药学服务与治疗监护PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,药学服务与药师参与药物治疗监护,1,药学服务与执业药师参与药物治疗监护,汇报提纲,:,1,药学服务的概述,2,常见疾病治疗监护,3,几类重点疾病的选药与服用适宜时间,2,药师与药学服务的概述,药师,(,Pharmacist,),是现代医疗保健团队中重要成员，提供符合伦理和执业标准的药学服务，是适应时代、社会和经济发展，人类疾病谱变化的需求。药师在参与药物治疗上要善于与医护、患者沟通，贴近实践，增强历练,提高药物治疗的知识与技能。,同时,药师在药物治疗上要善于思维，运用学识，把握好在治疗中干预的切入点，提高药物治疗的安全性、有效性、经济性、适宜性和依从性。,3,药师与药学服务的概述,伴随医药科学发展，新药层出不穷，用药复杂性越来越高，由药品不良反应,(ADR),和不良事件,(ADE),所引起的安全性问题也越来越多，使得医护人员在客观上需要得到药师在药物治疗上的帮助。,自,20,世纪以来，药品不良事件接连发生，如,“,反应停,”,、,“,二甘醇,”,、,“,欣佛,”,、,“,甲氨蝶呤,”,等事件给人类教训极为惨痛。,出于药品安全性需要，公众对药师已不再满足于仅仅提供充足、保质的药品，且要求提供安全、有效的药物治疗监护，需求药师发挥在药学、信息等方面的优势。医、药、护三者并称现代医疗模式中的三架,“,马车,”,，缺一不可！,4,药师与药学服务的概述,近年来,药源性事件濒发不断,引起广大公众、社会与新闻媒体的极大关注,:,2000,年苯丙醇胺,(PPA),召回事件,-,脑卒中,2001,年西立伐他汀,(,拜斯亭,),召回事件,-,横纹肌溶解、肌痛,2001,年马兜铃酸,(,关木通等,),召回事件,-,肾损伤和肾功衰竭,2004,年罗非昔布,(,万络,),召回事件,-,心血管事件,2005,年米非司酮,(,含珠停,),事件,-,子宫和生殖器官破裂,2005,年雌激素,(,口服避孕药,),事件,-,子宫、宫颈肿瘤,2005,年奥司他韦,(,达菲,),事件,-,日本儿童发生神经精神不良反应及,12,例死亡,2006,年加替沙星,(,天坤,),召回事件,-,血糖异常、糖尿病,2006,年鱼醒草钠注射液事件,-,过敏,5,药师与药学服务的概述,2006,年克林霉素磷酸酯,(,欣弗,),事件,-,染菌,(11,例死亡,),2006,年亮菌甲素,(,齐二药,),事件,-,肾功衰竭,(13,例死亡,),2007,年广东佰易人免疫球蛋白事件,-,感染乙肝病毒,2007,年培高利特,(,协良行,),召回事件,-,心脏瓣膜病,2007,年替加色罗,(,泽马可,),召回事件,-,心绞痛、中风,2007,年含钆造影剂致,NSF,问题,_,肾源性纤维化,2007,年甲氨蝶呤污染阿糖胞苷事件,-,下肢马尾神经以下瘫痪,(298,例,),2007,年美国,14,种小儿抗感冒止咳药撤市,-,儿童,123,例死亡,2007,年硫酸普罗宁,(,凯西莱,),事件,-,过敏,2007,年胸腺肽注射液事件,-,过敏,6,药师与药学服务的概述,2008,年美国肝素注射剂召回事件,-,过敏性休克（,81,例死亡）,2008,年头孢曲松钠注射剂事件,(,截止,2007-6,月,国家,ADR,监测中心共收到,80,余万,ADR/ADE,抗感染药约占,50%;,其中头孢曲松钠,2.6,万份,占,3%,严重者,1173,份,(,含死亡,80,例,);,2008,年吗替麦考酚酯,(,骁悉,),事件,-,增加孕妇流产和先天畸形风险,由妊娠给药,C,级降为,D,级,;,2008,年抗癫痫药,/,抗抑郁药事件,-,增加自杀风险,前者是安慰剂的,2,倍,!,后者主要是青少年,;,2008,年刺五加注射液事件,(3,人死亡,);,2008,年茵栀黄注射液事件,(1,人死亡,);,2009,年双黄连注射液事件,(2,人死亡,);,2009,年肾康注射液事件,(2,人死亡,);,7,药师与药学服务的概述,表中国药品不良反应报告逐年增长趋势,年份 报告数量,(,万人次,),增长倍数,2000,年,0.47 0,2002,年,1.70 3.60,2003,年,3.69,7.81,2004,年,10.07 21.22,2005,年,17.30 36.69,2006,年,36.10 76.56,2007,年,54.69 116.00,2008,年,60.21 131.94,8,药师与药学服务的概述,9,药师与药学服务的概述,10,药师与药学服务的概述,当前,药物性损害现已成为主要致死疾病之一，排序于心血管病、肿瘤、慢阻肺、脑卒中之后，位居第,5,。据,2005,年报道，美国医院患者发生药物性损害而死亡年约,10,万例；,2006,年美国,ADR,报告已达,49,万份,10,万例住院患者因,ADR,死亡,排序住院患者死因第,4,5,位,;,挪威年均因,ADR,死亡约占住院患者的,11.5%;,法国年均因,ADR,死亡约占住院患者的,13.0%;,英国年均因,ADR,死亡约占住院患者的,16.0%,。,2002,年，,WHO,世界卫生大会上发表,“,关于患者安全的决议,”,。,统计表明，在发达国家，每,10,名患者即有,1,名在接受医院治疗时受到伤害。,11,药师与药学服务的概述,据我国,ADR,监测中心,2005,年报告：我国每年发生,ADR,者约,250,万人次，由此而住院者,100,万多人次，其中死亡,50,万人，从而增加医药费,40,亿元。药物性损害现已对人类健康构成威胁，成为一个全球性的问题，引起人们的广泛关注。,依据联合国的公报，除正常和疾病致死外，,2005,年全球人类主要的非正常死因排序为,:,12,药师与药学服务的概述,表,2,全球人口非正常死因排序和人数,排序 非正常死因 死亡总数,(,万人次,),1,药品不良反应和不良事件,201.0,2,工伤,110.0,3,自杀,101.0,4,道路交通事故,99.9,5,暴力冲突与事件,56.3,6,战争,50.2,7,艾滋病,31.2,8,职业事故,21.0,13,药师与药学服务的概述,另据中国新华社,2008,年数据显示：,全国共发生道路交通事故,26,万起，,73484,人死亡、,304919,人受伤,;,自然灾害死亡,88321,人,;,工伤事故死亡,12.97,万人；包括矿井事故,(,瓦斯、透井、冒水,)3207,人。由药品不良反应和事件致死近,24,万人,是上述诸多因素等和。,谁是最大的杀手？安全性问题成为首虑！,14,药师与药学服务的概述,依据权威数据统计：,2005,年我国各级法院,受理的医疗诉讼案件,为,170,万例，其中涉,及药物纠纷的,63,万例,，占纠纷总数的,37%,。,影响社会和谐,!,15,药师与药学服务的概述,国内外无数次惨痛的,ADE,促使我们清醒的认识到,只管好事后监测和善后是远远不够的！,所有的,ADE,教训都是以血和生命代价为起始,同时以巨大经济损失而告终,!,因此,对待,ADE,应像对待疾病一样,要彻底转变观念做到预防为主,通过各种警戒措施,尽可能把,ADE,消灭在萌芽状态,将不良事件的防控作前略性的前移,!,药物警戒包括整个药品生命周期,包括设计、研发、生产及上市后和临床应用全程,对所有潜在的,ADR,苗头进行监控和消除，不能消除的应采取相应的警告措施,对医务人员而言,药物警戒即为医疗实践中的风险管理,对潜在的,ADE,“,既要管住源头,又要干预全程,”,!,16,药师与药学服务的概述,依据,WHO,和美国资料分析显示：干预可防止,ADR,和,ADE,表,3,药师干预可预防药品不良事件的效果,事件性质 可防止,(%),药师干预可防止,(%),致,死性,67 57,致残性,84 41,危及生命,28.4,23.8,药师的工作包括书写药历,;,开展药物浓度监测,;,医嘱回顾性评述,;,干预药物治疗,;,对患者的危险因素评估、对患者安全用药教育等。,在当前滥用药、不合理用药司空见惯的时段，尤为重要！可以说：没有高素质药师有效的药学服务和监护,合理用药仅是一句虚无飘渺的空话,!,17,药师与药学服务的概述,药学服务,(,Pharmaceutical servece,),亦称药学关爱,(,Pharmaceutical care,),，其反映了现代医药学服务模式和健康理念，是药学技术进步和药师职责拓展。服务对象包括：患者及家属、医护、健康人群。,药学服务是一种实践，非在实验室、办公室、教室以完成！,须在患者治疗中实施并获得效果。函盖患者用药相关的全部需求，包括选药、用药,(,剂量和用法,),、疗效跟踪、用药方案调整、不良反应防治等全程。,药学监护,(,Pharmaceutical care,),是以病人为中心的药学实践，药师在参与药物治疗中，负责病人与用药有关的各种需求并为之承担责任。,药学监护点,(,Pharmaceutical care issue,),是指药师从专业观点阐述的病人药学需求。药学监护计划是药师为个体病人制定的一个或多个监护计划，包括药学监护点、期望结果、为达结果而采取的药学干预措施。,18,药师与药学服务的概述,药学干预,(Pharmacists intervention),是药师的责任,即对医师处方正确性进行监督,包括两部分：（）,2007,年,5,月卫生部颁布的,处方管理办法,中，明确要求药学技术人员不仅对处方的前记、正文、后记逐项检查，同时要对处方用药的适宜性进行审查。（）对长期药物治疗方案的干预也是药师的一种责任,对处方合理性、安全性、经济性进行干预，对药品用量、用法、疗程、不良反应、禁忌证、有害的药物相互作用和配伍禁忌等进行监控。,19,药师与药学服务的概述,药学咨询,(,Pharmaceutical consulting,),是提高药师社会形象和公众信任度的主要措施。药师要承接和解答患者有关用药的咨询，普及用药常识，指导合理用药。目前，我国的执业药师有,16.3,万人，医院药师,46.4,万人，但整体素质和专业技能远远不能满足社会的需求,!,目前，执业药师的社会认知率较低，一项,1000,例问卷调研显示：,“,一喜一忧,”,!,公众对药师的认知率仅为,13.4%,；同时药师缺乏历练，实践经验和技能不高。但有,86%,的人认为在用药时须咨询药师。,药学干预在于：药物的性质；药物的治疗的监护,张宏昱,张石革,.,中国药房杂志,2004,年,15(6):132,20,药师与药学服务的概述,美国,FDA,近期提出,“,质量源于设计,”,新理念,着重从已发生严重不良反应的,5,个方面,总结教训用于研发新药,:,构效关系,;,代谢途径,;,相互作用,;,有对映体,?,剂型,如替马沙星与加替沙星,;,芬氟拉明与培高利特,;,特非拉定非索非那定,;,阿司咪唑去甲阿司咪唑,;,中药注射剂口服大杂合汤注射血管内,(,单体、杂质、颗粒,),21,药师与药学服务的概述,结构关系,氟,喹诺酮类药替马沙星,(Temafloxacin),于,1992,年在英国上市仅,15,周后，因发现有过敏、溶血性贫血,(,例,),、肾衰、尖端扭转室性心动过速,(25,例,),、心电图,ST,段延长、血糖异常等不良反应,(,替马沙星综合征,),而被停用。,其中左环丙沙星,13,例，加替沙星,8,例、左氧氟沙星,2,例,22,药师与药学服务的概述,代谢途径,澳大利亚药品不良反应公报,2004,年第,4,期报告，应用培高利特,(Pergolide,协良行,),治疗可引起心脏瓣膜病,(VHD),。止于,2006,年,12,月,31,日，全球总计发生,VHD272,例,!,培高利特是一种多巴胺,D2,受体激动剂和麦角衍生物，其代谢物作用于,5-,羟色胺与,芬氟拉明作用,(,5-,羟色胺再摄取抑制剂,),一致，均可引起心脏瓣膜病,(VHD),。,23,药师与药学服务的概述,药学监护,-,规避不良反应,一女性患者,55,岁，临床诊断为脑梗死和高血压，药物治疗主要改善微循环和营养脑神经为主，抗高血压药为利血平氨苯蝶啶,(,北京降压,0,号,),，血压控制较好，但出现锥体外系症状。北京降压,0,号主要成分为利血平，而利血平可使锥体外系统内贮存的多巴胺耗竭，而使乙酰胆碱的作用相对增强，从而解除黑质对纹状体的抑制作用，出现锥体外系症状。,建议医生停用而改用氨氯地平，,3,天后椎体外系反应明显好转。,24,药师与药学服务的概述,药学监护,-,提高治疗效果,一例原发性肾病综合征伴肺感染者，血肌酐,102,mol/L,，医生给予头孢替安一次,1g,，,qd,，静脉滴注，疗效不佳。,头孢替安属于时间依赖性抗生素，消除半衰期为,0.7,1.1 h,，无明显抗菌后效应（,PAE,），其杀菌活性和疗效主要取决于药物浓度超过细菌,MIC,时间的长短，随意延长给药间隔时间，将不能保证,T,MIC,持续时间达到给药间隔,40,。因此给药方案原则是：应尽可能缩短给药间隔，增加给药次数。,临床药师建议给药方案为一次,1g,，,tid,，静脉滴注，结果感染得到控制。,25,药师与药学服务的概述,药学监护,-,预警避不良事件,“,反应停,”,事件,1957,年德国梅瑞公司购买的格郁能药厂研制专利药沙利度胺，作为镇静药治疗妊娠初期的恶心、呕吐等反应，以商品名,“,反应停,”,(,Kevodon,),作为非处方药销售,在欧美、非洲、澳洲和日本上市,;,仅德国在,1959,年每日约有,100,万个妇女服用,;,每月销售量达,1,吨之多,;,先后有,46,个国家应用。但以后陆续出现畸胎儿，在使用,“,反应停,”,前，德国,“,海豹胎,”,出生几率为,1/10,万，到了,1961,年，出生几率已升至,1/500,，增加,200,倍。全球,“,海豹胎,”,总计,10016,例，而致出生前死亡的约有,7000,例。史称,“,反应停,”,事件。,26,药师与药学服务的概述,27,药师与药学服务的概述,梅瑞公司在上市,7,个月后在美国,FDA,申请注册，负责审评专家是凯尔西医生,(,药师,),，她认为人为的证据多于试验研究，要求提供对妊娠妇女无害证据,(3,代生殖毒性,),。但公司未做动物试验而未获批准。如在美国上市，据专家保守估计还会有,10000,多例,“,海豹胎,”,出现！,高度警戒性源自对患者用药安全的责任心和高超的专业素质,她曾于,20,世纪,40,年代研究过抗疟药奎宁及其代谢物的毒理学,发现有些作用在实验动物与人体的表现有着明显的区别。,28,药师与药学服务的概述,29,药师与药学服务的概述,美国于,1998,年由各学科包括各临床医学、药学、药物经济学、卫生保健及政策研究等,25,位专家,组成名为,“,The Research on Adverse Drug Events and Reports(RADAR)Project,”,;,其任务是监测上市后,ADR,从事系统研究、评估和传播有关严重的或未知的药物或器械的不良事件,提供,FDA,、企业和临床参考。,在,6,年来做了大量工作,收集各种临床研究、临床事件或病例报告,;FDA,的数据库及企业提供的资料,并以进一步研究,从而导出病例系列和典型报告,评估发病率,有的还提出假说等,并借此提出各种警戒措施。,JAMA 2005;293:21312140,30,药师与药学服务的概述,表,4.,美国发现的,16,种药品严重,ADR,药 品 不良反应 首次发现 例数,/,死亡数,ADR,发生率,唑来膦酸钠 颔骨质疏松,2003 661/0 1/100,胺碘酮 视神经炎,2002 262/0,依泊汀 纯红再障,2002 191/0 1/1000,沙利度胺 血栓病,2000 192/12 1/3,5,吉西他滨 肺炎,1998 176/52 1/11,噻氯吡啶 血小板血栓,1989 101/20 1/6200,吉珠单抗,SOS 2003 93/67 1/3,7,31,药师与药学服务的概述,表,4.,美国发现的,16,种药品严重,ADR,药 品 不良反应 首次发现 例数,/,死亡数,ADR,发生率,氯吡格雷,TTP 199839/51/20000,奈韦拉平肝毒性,200022/01/5,氟他胺 肺炎,199916/71/2500,西罗莫司支架过敏反应,200313/2,重组人,-MGDF,血小板减少,199813/01/33,比卡鲁胺肺炎,199912/31/1000,依诺肝素假动脉瘤,20026/01/20,重组人,-MGDF,淋巴瘤,20033/0,紫杉醇支架过敏反应,20043/1,32,用药安全性与抗菌药物临床合理应用中的若干问题,SAFETY OF DRUG-USE AND,SEVERAL PROBLEM FOR CLINICAL RATIONAL ANTIBACTERIAL DRUGS USE,北京大学第四临床医学院,-,北京积水潭医院,卫生部,国家处方集,全国合理用药监测,办公室,张石革,jst_zsg,2009,年,6,月,10,日,-,厦门,33,执业药师在药物治疗监护,对高血压治疗的监护,高血压,(,危险分层、血压类型,),；,致高血压药品；,选药,(,并发症,、联合用药,);,服用时间、,禁忌证与性功能,对痛风治疗的监护,痛风,(,与高尿酸血症的关系,),；痛风分期、不同期间的选药,；抗痛风药的禁忌证,对糖尿病治疗的监护,糖尿病,(,分型,),；,致高血糖药品；,选药,(,并发症,、时间、联合用药,),对血栓治疗的监护,血栓的形成、服药时间、出血监测,对高脂血症治疗的监护,高脂血症分型、服药时间、联合用药、,禁忌证,34,药师在高血压治疗上的监护,高血压,(,Hypertesion,),是一个渐进性、由复杂和相互关联的病因学所引起的心血管症状，是心血管病中最常见的疾患。高血压在直观上表现血压升高，但实际而深层损害却落在靶器官上，涉及心、脑、肝、肾、眼等，导致重病、致残、致死。,由于许多人无症状或症状不明显，因此，被,称为,“,无形杀手,”,。,据,2005,年普查，全国已知患病人数达,1,亿,8,千万例，也就是说,“,在成人中每,7,个人就有,1,个高血压患者,”,。,35,药师在高血压治疗上的监护,.,高血压的特点：,老年高血压患病率,50%,左右,年龄越大发病率越高,女性男性,半数以上为收缩压升高,外周阻力增加血压波动大。,多伴有心、肾、脑,等器官不同程度损害,治疗后果较差、三无率,(,知晓、治疗、达标,),高！,年死亡人数,1200,万人,36,药师在高血压治疗上的监护,高血压的治疗与合理用药应遵循,中国高血压防治指南,(2005,年版,),，已非单纯追求降压效果，除了平稳降压、降低血药浓度的峰,/,谷比值、提高平滑指数、降低血压晨峰、安全度过心血管事件的高发时段、恢复血压的正常和勺型血压外，选择适宜的服药时间，达到个体和优化治疗，规避禁忌证，预防对靶器官,(,心、脑、肝、肾、眼,),的损伤则更为重要！,37,药师在高血压治疗上的监护,死亡,38,药师在高血压治疗上的监护,高血压患者的血压控制和药物治疗决策不仅依据其血压水平，还要考虑以下方面，药师要善于思维：,危险因素与高血压分层；,靶器官损害；,并存的心、脑血管病、肾病、糖尿病等；,重视非药物治疗；,并发症的选药与高血压不同类型的服药时间；,注意抗高血压药的禁忌证与对性功能影响。,39,药师在高血压治疗上的监护,.,高血压的治疗原则,(1),平稳降压,为有效地防止高血压对靶器官损害，要求每日,24,小时内把血压稳定于目标范围内，提高平滑指数，防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、出血性脑卒中或心脏病发作。使用一日,1,次给药而有持续,24,小时长效药物。使降压谷,/,峰比值,50%,，同时增加患者对治疗的依从性。,40,药师在高血压治疗上的监护,平稳有效降压能使发病率：,脑卒中下降,35%,45%,心肌梗死下降,20%,25%,心力衰竭下降,50%,以上,41,药师在高血压治疗上的思维,(2),联合用药,为增加降压效果或减少不良反应，应用低剂量单药疗效不满意的可采用两种或多种降压药联合治疗。事实上，,2,级以上高血压为达标血压常需联合治疗。,降压的益处是通过长期控制血压达到的，所以高血压者需长期降压治疗,(,终身治疗,),，尤其是高危和极高危者，在确立有效治疗方案并在血压控制后仍继续治疗，不要随意停药或频繁改变方案，这是治疗,是否有成效的关键！,42,药师在高血压治疗上的思维,43,药师在高血压治疗上的思维,抗高血压药有益的组合：,(1),利尿剂,+,受体阻断剂,(,-B),(2),利尿剂,+ACEI+ARB,（作用协同；利尿剂可激活神经激素，,ACEI,可拮抗神经激素活性；并减轻利尿剂所致的高尿酸血、低血钾症）金三角组合,(3),钙通道阻滞剂,(CCB)+,-B,(4)CCB+ACEI,或,ARB,(CCB,扩张小动脉，,ACEI,扩张小静脉；,CCB,致水肿,+ACEI,消除水肿,),金三角组合,(5)ACEI+ARB,(6)CCB+,利尿剂,(7),受体阻滞剂,(,-B)+,-B,44,药师在高血压治疗上的思维,受体阻断剂,利尿剂,受体阻断剂,血管紧张素转换酶抑制剂,钨通道阻滞剂,血管紧张素,受体阻断剂,45,药师在高血压治疗上的思维,3.,对高血压各种合并症的选药,(1),预防脑卒中：,血压控制不佳常出现脑出血,(,脑实质、蛛网膜下腔,),，多见于,50,80,岁中老年人，常在清醒和活动时发病。预防脑卒中，,ARB,优于,-RB,，,CCB,优于利尿剂，如缬沙坦、坎地沙坦、氨氯地平,+,培哚普利、氨氯地平,+,赖诺普利、吲哒帕胺,+,培哚普利、缬沙坦,+,氢氯噻嗪。,ARB,可降低脑卒中的发生率；,CCB,作用强而平稳,可,保护脑、肝、肾功能，尼莫地平还可促进脑血流，预防暂时阻断脑循环后脑缺血性损害和促进神经症状恢复，减少或防止细胞的死亡，长期服用具有抗动脉粥样硬化作用。,46,药师在高血压治疗上的思维,2007,年,6,月,中美科学家在著名医学杂志,柳叶刀,上联合发表论文,补充叶酸预防脑卒中疗效的荟萃分析,指出,:,同型半胱氨酸水平升高与高血压和妊高症的发生密切相关，补充叶酸和维生素,B,12,能使同型半胱氨酸,(Homocysteine,，,Hcy),血症下降超过,20%,进而使脑卒中风险显著下降,25%,。,因此对于伴同型半胱氨酸血升高的高血压者,需同时考虑控制血压和同型单胱氨酸血水平,(,但缺乏由此获益的循证医学证据,),单独降压对于患者所带来的获益是不充分的。,张晓燕，牛秀敏,.,中华妇产科杂志,2003,38(5):316,47,药师在高血压治疗上的思维,同型半胱氨酸血升高是蛋氨酸代谢所产生的一种含硫氨基酸，其代谢途径有：,(1),再甲基化形成蛋氨酸，其副产物,S-,腺苷同型半胱氨酸随后经水解重新生产同型半胱氨酸，启动一个新的甲基转移循环,(,蛋氨酸合成酶催化,),。,(2),经硫化降解为胱氨酸,继而分解成谷胱甘肽和硫化物由于尿液中排出。先天性代谢异常,(,蛋氨酸合成酶缺陷,),、体内缺乏叶酸、维生素,B,12,均可以引起血浆同型半胱氨酸水平升高。,Vemeulen EG,stehouwer CD.Eur J Clin Invest 2004,34(4):256.,48,药师在高血压治疗上的思维,(2),高血压合并心衰：,症状较轻者选用,ACEI(,有干咳者以,ARB,替代,),和,-RB,。,ACEI,既缓解心衰症状，改善血流动力学变化及左室功能，有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，缩小心肌厚度，降低死亡和再住院率，同时又提高患者的运动耐力和生活质量。,一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上应考虑加用,-RB,。除非有其他适应证,(,心房颤动伴快速心室率,),，否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。,对心血管事件,ABC,三级预防,:,阿司匹林,+-RB+ACEI,收缩压控制在,160mmHg,以下可用阿司匹林。,49,药师在高血压治疗上的思维,选用,ACEI,降低肾小球内压力，延缓肾功能减退，保护肾脏。但应用,ACEI,者可出现快速、大幅度的血压下降或急性肾衰。因此，,ACEI,在重度肾功损害者中的使用引起高度关注。大量国内外文献和我国,ACEI,在肾病正确应用共识建议：用药初始,2,个月血肌酐可轻度上升,(,升幅,30,50,，提示肾缺血，应停用,ACEI,，若肾缺血被纠正且,SCr,恢复至用药前水平，才可再用,ACEI,。文献指出：应用,ACEI,肌酐升高,35,（基线肌酐值,3mg/dl,）或绝对增高值,1mg/dl,者可不改变治疗，如肌酐明显升高，就应停药或减量。,但双侧肾狭窄者禁用,ACEI!,8Joseph T.Di Pro,Robert L et al,Pharmacotherapy【M】Sixth Edition,McGRAW-HILL Medical Publishing Division,2006,185-217,50,药师在高血压治疗上的思维,症状较重者将,ACEI(,卡托、赖诺普利,),、,-B(,美托、普萘、拉贝洛尔,),、,ARB(,氯沙坦钾、缬沙坦、坎地沙坦酯,),和醛固酮受体阻断剂,(,螺内酯,),与袢利尿剂,(,呋塞米,),合用。当发生收缩功能不全时，患者可渐出现左心衰竭，后甚至出现全心衰竭。,除降压外，利尿剂可有效地改善临床症状。,洋地黄类药虽也可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。如无禁忌证，应积极使用,ACEI,和,-B,。在不能耐受,ACEI,的咳嗽者中可换用,ARB,。,51,药师在高血压治疗上的思维,(3),高血压合并左心室肥厚：,ARB,优于,-RB,，,可延缓颈动脉粥样硬化，逆转左心肥厚，并保护肾脏,；,CCB,优于利尿剂和,-RB,。,CCB,可降低血管内膜脂质沉积，逆转由,AT1,介导的心肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚，延缓左室心肌肥大，降低心衰的发病和病死率,。,对血栓高危者在控制收缩压在,150mmHg,下，并用阿司匹林，对抗血小板聚集，防止血栓形成，小剂量,(75,300mg/d),可预防暂时性脑缺血、心梗、血栓。国外大量研究表明，在控制血压时并用阿司匹林，可使急性心梗的发生率降低,36,。,52,药师在高血压治疗上的思维,(4),高血压合并心绞痛：,尤其是劳力型心绞痛者首选,-B(,普萘、美托、比索洛尔、卡维地洛等,),，,其降低心率和血压而降低心肌耗氧，减轻心肌缺血，改善预后；稳定型心绞痛者,可选服长效,CCB,或,ACEI,，硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平，,均有降压及缓解心绞痛的作用，预防心梗，延缓和阻止心血管事件。,所有无禁忌证的心绞痛者应口服阿司匹林,75,150mg/d,，对阿司匹林有禁忌证者可服氯吡格雷,75mg/d,。,53,药师在高血压治疗上的思维,(5),高血压合并冠心病：,首选,-B,，次选,ACEI,，,-B,既可降低心率、血压，减少心肌收缩力，同时降低心肌耗氧量，对抗心律失常。,可用药品有阿替洛尔、美托洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛，但对有哮喘、慢阻肺疾病者禁用。,54,药师在高血压治疗上的思维,(6),高血压合并高脂血症：,首选,-B,，次选,-B,，,-B,中的美托洛尔,可降低高血压合并高脂血症的猝死率，,-B,的多沙唑嗪、特拉唑嗪,可降低血压、血浆总胆固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。,此外，对老年人收缩和舒张压均较高者或脉压差大者应选用,CCB,。,55,药师在高血压治疗上的思维,(7),高血压合并糖尿病,:,为避免糖尿病对肾、心血管的损害，首选,ACEI,或,ARB,，,ACEI,对,1,型糖尿病者防止肾损害有益,其中卡托、福辛普利兼具防治糖尿病、高血压肾病，减少尿蛋白，延缓糖尿病肾和微血管病变，延缓肾功衰竭。,利尿剂、,-B,、,CCB,可作为二级药或联合用药。利尿剂和,-B,宜小剂量使用，氢氯噻嗪日剂量不超过,12.5,25mg,，以避免对血脂和血糖的不利影响；对反复低血糖发作的,1,型糖尿者慎用,-B,，以免其掩盖低血糖症状。,56,药师在高血压治疗上的思维,(8),高血压合并慢性肾病,肾病,(,包括糖尿病肾病）应严格控制血压,(1g/d,时，血压目标应,2mg/dl,时，推荐用袢利尿剂,(,呋塞米、依地尼酸,),。应渐增用药品种和剂量，避免使血压过急地下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。,57,药师在高血压治疗上的思维,高血压者可能有肾实质或肾动脉损伤，临床选用,ACEI,可降低肾小球内压力，延缓肾功能减退，保护肾脏。但应用,ACEI,者可能出现快速、大幅度的血压下降或急性肾衰。因此，,ACEI,在重度肾功能损害者中的使用引起高度关注。,我国,ACEI,在肾脏病中正确应用共识建议：用药初始,2,月血肌酐,(SCr),轻度上升,(,升幅,30,50,，提示肾缺血，则应停用,ACEI,，,假若肾缺血被纠正且,SCr,恢复至用药前水平，才可再用。,对急性肾功衰竭,(,双侧肾动脉狭窄者禁用,)!,9Joseph T,Di Pro,Robert L,et al,Pharmacotherapy【M】2006,185-217.,58,药师在高血压治疗上的思维,4.,抗高血压药服用时间,-,血压节律,正常人由于血管的舒缩规律，血压在昼夜之间有着显著的周期变化！,晨起,6,：,00,后开始升高，,7,：,00,正常工作，,9,10,：,00,达峰。在傍晚开始降低，,03,：,00,睡眠期降至最低。血压昼夜节律变化主要与脑脊液中肾上腺素昼夜变化有关，血液、尿液、脑脊髓液中的肾上腺素在,9,：,00,15,：,00,维持在较高水平，而在睡眠中处于低水平。,血压首峰,:9,10,：,00,血压次峰,:14,16,：,00,血压谷值,:0,6,：,00,1chen CH,Ting CT,Lin SJ,et al.Am J Cardiol,1995,75:1239,59,药师在高血压治疗上的思维,4.,抗高血压药的服用时间,-,血压类型,勺型高血压,人体血压由于基因、血管紧张素、一氧化氮、体液因素、交感和副交感神经活性的不同，血压类型分为勺型、非勺型、反勺型、深勺型等。约,80%,的患者具有晨峰现象，一般人从晨起收缩压迅速升高,20,50mmHg,，舒张压升高,10,15mmHg,，在,9,10,时达峰，而晚上则开始降低，于睡眠时降至低谷，至次日凌晨,2,3,时最低，,即,“,一峰一谷,”,，,血压由日间峰值降低,10%,20%,，,称为勺型高血压。,或有些患者血压在上、下午,14,16,时各出现次高峰，,即,“,双峰一谷,”,。,孙宁玲，暮 扬，荆珊，等,.,中国高血压杂志,2007,15(1):26,60,药师在高血压治疗上的思维,非勺型高血压,而少部分患者,(,约,10%),由于血压昼夜节律异常、动脉硬化、左心功能不全，血压于夜间降低小于,10%,或大于日间血压,20%,，血压曲线呈非勺型曲线，称为,非勺型高血压。患者可能,增加左心肥厚和心血管事件的发生危险，实际上非勺型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者。,血压的类型需监测！,5 Clin Exp Hypertense,2004,，,26(2):177,189,6 Tex Hert Inst J,2005,，,32(1):28,34,2,孙宁玲，暮 扬，荆珊，等,.,中国高血压杂志,2007,15(1):26,61,药师在高血压治疗上的思维,6,10,14,18,62,药师在高血压治疗上的思维,4.,抗高血压药,-,血压晨峰出现,交感神经活性,脑脊髓液肾上腺素,9,15,时,儿茶酚胺,肾素,血管紧张素,醛固酮,肾上腺素,受体活性,一氧化氮,血压升高,63,药师在高血压治疗上的监护,5.,血压的过高、过低可出现两种倾向：,清晨血压过高,(,晨峰,),、纤溶酶活性降低、血小板激活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心脏猝死、出血性脑卒中、左室肥大等心血管事件的发生,夜间血压不高,(,在日间的峰值基线上降低大于,20%),和血液对组织灌注不足,(,尤其是舒张压低,),，则会出现由脑供血不全而诱发缺血性脑卒中；,老年高血压者，,“,两峰一谷,”,的波动节律更为显著，有明显的低谷与高峰。所以，出血性脑卒中多发生于白日，而缺血性卒中多发生于夜间。,3 Journal of Hypertension,2005,，,23(Suppl1):35,39,64,药师在高血压治疗上的监护,血压的过高、过低可出现两种倾向：,清晨血压过高,(,晨峰,),、纤溶酶活性降低、血小板激活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心脏猝死、出血性脑卒中、左室肥大等心血管事件的发生,;,65,药师在高血压治疗上的监护,而夜间血压不高,(,在日间的峰值基线上降低大于,20%),和血液对组织灌注不足,(,尤其是舒张压决定冠脉的灌注,),，,则会出现由脑供血不全而诱发缺血性脑卒中；,而夜间血压下降不足,(,在日间的峰值基线上降低小于,10%),或血压升高者，将增加左心肥厚和心血管事件的发生，实际上非勺型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者。,老年高血压者，,“,两峰一谷,”,的波动节律更为显著，有明显的低谷与高峰。所以，出血性脑卒中多发生于白日，而缺血性卒中多发生于夜间。,4 Journal of Hypertension,2005,，,23(Suppl1):35,39,66,药师在高血压治疗上的监护,而夜间血压不高,(,在日间的峰值基线上降低大于,20%),和血液对组织灌注不足,(,尤其是舒张压决定冠脉的灌注,),，,则会出现由脑供血不全而诱发缺血性脑卒中；,而夜间血压下降不足,(,在日间的峰值基线上降低小于,10%),或血压升高者，将增加左心肥厚和心血管事件的发生，实际上非勺型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者。,老年高血压者，,“,两峰一谷,”,的波动节律更为显著，有明显的低谷与高峰。所以，出血性脑卒中多发生于白日，而缺血性卒中多发生于夜间。,4 Journal of Hypertension,2005,，,23(Suppl1):35,39,67,药师在高血压治疗上的思维,对非勺型血压者，却应于晚间睡前服药，,研究结果显示：可选用的药品大多为具有长效的抗高血压药，如培哚普利、美托洛尔缓释剂、卡维地洛、氨氯地平、左氨氯地平、地尔硫卓缓释剂、洛沙坦、缬沙坦等，这样可使药物的血浆峰浓度与血压的高峰基本同步或相遇，达到理想的降压效果。研究显示：晚间服用培哚普利与清晨服用比较，晚间服用则能更好的降低血压,切可扭转非勺型高血压。,68,药师在高血压治疗上的思维,一项研究，对,90,例高血压者服用缬沙坦,80mg/d,，观察不同时间服用对的降压作用及对血压昼夜节律的影响。结果显示：晚间和晨起服用的对昼夜平均血压的作用相似，但睡前服用组的昼夜血压比值显著增高，较晨起服用组增高,6%,，并使,73%,的非勺型高血压者转变为勺型血压，因此对非勺型高血压者来说，晚间服用血管紧张素,受体拮抗剂，将获得更好的结果,7,7.Hypertension,2003,，,42(3):283,290,69,药师在高血压治疗上的监护,70,药师在高血压治疗上的监护,6.,重视非药物治疗,非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于身心健康的行为习惯，达到减少高血压及其他心血管病发病危险，包括：,控制体重；合理膳食，减少钠盐、脂肪摄入、注意补钾和补钙等；增强体育活动；减轻精神压力，保持平衡心理；戒烟、限酒等。,根据,中国高血压防治指南（,2005,年修订版）,建议：,71,药师在高血压治疗上的监护,首先改变生活方式,适当运动,72,药师在高血压治疗上的监护,表,1,防治高血压的非药物措施,措施 目标,收缩压下降范围,减重,减少热量，增加运动，,BMI,保持,20-24kg/m,2,5-20mmHg/,减重,10