护理技术操作常见并发症处理规定及流程.doc

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注射法操作并发症及处理
第一节 皮内注射法操作并发症

一、 疼痛
( 一)发生原因
1．注射前病人精神高度紧张、 恐惧。
2．传统进针法, 进针与皮纹垂直, 皮内张力高、 阻力大, 推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生撕裂样疼痛。
3．配制的药物浓度过高, 药物推注速度过快或推药速度不均匀, 使皮肤游离神经末梢 (感受器)受到药物刺激, 引起局部定位特征的痛觉。
4．注射针头过粗、 欠锐利或有倒钩, 或操作者操作手法欠熟练。
5．注射时消毒剂随针头进入皮内, 消毒剂刺激引起疼痛。
(二)临床表现
注射部位疼痛感尖锐, 推注药物时加重。有时伴全身疼痛反应, 如肌肉收缩、 呼吸加快、 出汗、 血压下降, 严重者出现晕针、 虚脱。疼痛程度在完成注射后逐渐减轻。
( 三) 预防及处理
1．注重心理护理, 向病人说明注射的目的, 取得病人配合。
2．原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药物进行溶解。准确配制药液, 避免药液浓度过高对机体的刺激。
3．改进皮内注射方法:①在皮内注射部位的上方, 嘱病人用一手环形握住另一前臂, 离针刺的上方约2cm处用拇指加力按压 (儿童病人让其家属按上述方法配合), 同时按皮内注射法持针刺入皮内, 待药液注入, 直至局部直径约0.5cm的皮丘形成, 拔出针头后, 方将按压之手松开, 能有效减轻皮内注射疼痛的发生。②采用横刺迸针法 (其注射方向与前臂垂直)亦能减轻疼痛。
4．可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中段做皮试, 不但疼痛轻微, 更具有敏感性。
5．熟练掌握注射技术, 准确注入药量(一般是0.1ml)。
6．选用口径较小、 锋利无倒钩的针头进行注射。
7．注射在皮肤消毒剂干燥后进行。
8．疼痛剧烈者, 予以止痛剂对症处理;发生晕针或虚脱者, 按晕针或虚脱处理。
二、 局部组织反应
( 一)发生原因
1．药物本身对机体的刺激, 导致局部组织发生的炎症反应(如疫苗注射)。
2．药液浓度过高、 推注药量过多。
3．违反无菌操作原则, 使用已污染的注射器、 针头。
4．皮内注射后, 病人搔抓或揉按局部皮丘。
5．机体对药物敏感性高, 局部发生变态反应。
(二)临床表现
注射部位红肿、 疼痛、 搔痒、 水疤、 溃烂、 破损及色素沉着。
( 三) 预防及处理
1．避免使用对组织刺激性较强的药物。
2．正确配制药液, 推注药液剂量准确, 避免因剂量过大而增加局部组织反应。
3．严格执行无菌操作。
4．让病人了解皮内注射的目的, 不可随意搔抓或揉按局部皮丘, 如有异常不适可随时告知医护人员。
5．详细询问药物过敏史, 避免使用可引发机体过敏反应的药物。
6．对已发生局部组织反应者, 进行对症处理, 预防感染。出现局部皮肤瘙痒者, 告诫病人勿抓、 挠, 用5%碘伏溶液外涂; 局部皮肤有水疱者, 先用5%碘伏溶液消毒, 再用无菌注射器将水疱内液体抽出; 注射部位出现溃烂、 破损, 则进行外科换药处理。
三、 注射失败
( 一)发生原因
1．患者躁动、 不合作, 多见于婴幼儿、 精神异常及无法正常沟通的病人。
2．注射部位无法充分暴露, 如穿衣过多; 衣服袖口过窄等。
3．操作欠熟练: 如进针角度过深或过浅, 导致针头注射部位不在表皮、 真皮之间或针头斜面未完全进入皮内; 针头与注射器乳头连接欠紧密导致推药时药液外漏; 进针用力过猛, 针头贯穿皮肤。
4．注射药物剂量欠准确, 如药液推注量过多或不足。
( 二)临床表现
无皮丘或皮丘过大、 过小, 药液外漏, 针口有出血现象。或皮肤上有二个针口。
(三)预防及处理
1．认真做好解释工作, 尽量取得病人配合。
2．对不合作者, 肢体要充分约束和固定。
3．充分暴露注射部位: 穿衣过多或袖口狭窄者, 可在注射前协助病人将选择注射的一侧上肢衣袖脱出; 婴幼儿可选用前额皮肤上进行皮内注射。
4．提高注射操作技能, 掌握注射的角度与力度。
5．对无皮丘或皮丘过小等注射失败者, 可重新选择部位进行注射。
四、 虚脱
(一)发生原因
1．主要有心理、 生理、 药物、 物理等因素引起。心理方面病人多数无注射史, 对肌肉注射存在着害怕心理, 精神高度紧张, 注射时肌肉强烈收缩, 不能放松, 使注射时的疼痛加剧。另外, 病人对护士的不了解和不信任, 导致心情更加紧张。生理方面, 由于病人身体虚弱, 对于各种外来刺激敏感性增强, 当注射刺激性较强的药物时可出现头晕、 眼花、 恶心、 出冷汗、 摔倒等虚脱现象。
2．护理人员操作粗暴、 注射速度过快; 注射部位选择不当, 如注射在硬结上、 疤痕处等, 引起患者剧烈疼痛而发生虚脱。
(二)临床表现
头晕、 面色苍白、 心悸、 出汗、 乏力、 眼花、 耳鸣、 心率加快、 脉搏细弱、 血压下降, 严重者意识丧失。多见于体质衰弱、 饥饿和情绪高度紧张的病人。
(三)预防及处理
1．注射前应向患者做好解释工作, 而且态度热情, 有耐心, 使患者消除紧张心理, 从而配合治疗; 询问病人饮食情况, 避免在饥饿状态下进行治疗。
2．选择合适的注射部位, 避免在硬结疤痕等部位注射, 而且根据注射药物的浓度、 剂量, 选择合适的注射器, 做到二快一慢。
3．对以往有晕针史及体质衰弱、 饥饿、 情绪紧张的病人, 注射时宜采用卧位。
4．注射过程中随时观察病人情况。如有不适, 及时停止注射; 立即做出正确判断, 区别是药物过敏还是虚脱。如病人发生虚脱现象, 护理人员首先要镇静, 给病人及家属以安全感; 将病人取平卧位, 保暖, 针刺人中、 合谷等穴位, 病人清醒后给予口服糖水等, 数分钟后即可恢复正常。少数病人经过给氧或呼吸新鲜空气, 必要时静推5%葡萄糖等措施, 症状可逐渐缓解。
五、 过敏性休克
(一)发生原因
1．操作者在注射前末询问病人的药物过敏史。
2．病人对注射的药物发生速发型过敏反应。
(二)临床表现
由于喉头水肿、 支气管痉挛、 肺水肿而引起胸闷、 气促、 哮喘与呼吸困难; 因周围血管扩张而导致有效循环血量不足, 表现为面色苍白、 出冷汗、 口唇发缉、 脉搏细弱、 血压下降; 因脑组织缺氧, 可表现为意识丧失、 抽搐、 二便失禁等; 其它过敏反应表现有事麻疹、 恶心、 呕吐、 腹痛及腹泻等。
(三)预防及处理
1．皮内注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史, 特别是青霉素、 链霉素等易引起过敏的药物, 如有过敏史者则停止该项试验。有其它药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。
2．皮试观察期间, 嘱病人不可随意离开。注意观察病人有无异常不适反应, 正确判断皮试结果, 阴性者可使用该药, 若为阳性结果则不可使用 (破伤风抗毒素除外, 可采用脱敏注射)。
3．注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素、 尼可刹米、 洛贝林注射液等急救药品, 另备氧气、 吸痰机等。
4.一旦发生过敏性休克, 立即组织抢救: ①立即停药, 使病人平卧。②立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml, 小儿剂量酌减。症状如不缓解, 可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素0.5 ml, 直至脱离危险期。③给予氧气吸入, 改进缺氧症状。呼吸受抑制时, 立即进行口对口人工呼吸, 并肌内注射尼可刹米、 洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管, 借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿引起窒息时, 应尽快施行气管切开。④ 根据医嘱静脉注射地塞米松5一10mg或琥珀酸钠氢化可的松200mg-400mg加入5%-10%葡萄糖溶液500 ml内静脉滴注; 应用抗组织胺类药物, 如肌内注射盐酸异丙嗪25mg-50mg或苯海拉明40mg。⑤静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升, 可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。如为链霉素引起的过敏性休克, 可同时应用钙剂, 以10%葡萄糖酸钙或稀释一倍的5%氯化钙溶液静脉推注, 使链霉素与钙离子结合, 从而减轻或消除链霉素的毒性症状。⑥若心跳骤停, 则立即进行复苏抢救。如施行体外心脏按压, 气管内插管人工呼吸等。⑦密切观察病情, 记录病人呼吸、 脉搏、 血压、 神志和尿量等变化; 不断评价治疗与护理的效果, 为进一步处理提供依据。
六、 疾病传播
(一)发生原因
1．操作过程中未严格执行无菌技术操作原则, 如未执行一人一针一管; 抽吸药液过程中被污染; 皮肤消毒不严格等。
2．使用疫苗, 特别是活疫苗, 末严格执行有关操作规程, 用剩的活疫苗未及时灭活, 用过的注射器、 针头未焚烧, 污染环境, 造成人群中疾病传播。
(二)临床表现
传播不同的疾病出现相应的症状。如细菌污染反应, 病人出现畏寒、 发热等症状; 如乙型肝炎, 病人出现厌油、 上腹饱胀不适、 精神不振、 乏力等症状。
(三)预防及处理
1．严格执行一人一针一管, 不可共用注射器、 注射液和针头。操作过程中, 严格遵循先菌技术操作原则及消毒隔离要求。
2．使用活疫苗时, 防止污染环境。用过的注射器、 针头及用剩的疫苗要及时焚烧。
3．操作者为一个病人完成注射后, 需作手消毒后方可为下一个病人进行注射治疗。
4．对已出现疾病传播者, 报告医生, 对症治疗。如有感染者, 及时抽血化验检查并及时隔离治疗。

第二节 皮下注射法操作并发症

皮下注射法 (hypodermic injection)是将少量药液注入皮下组织的方法。常见于不宜经口服给药, 或要求较口服给药产生作用迅速而又较肌内或静脉注射吸收为慢的情况。如胰岛素口服在胃肠道内易被消化酶破坏, 失去作用, 而皮下注射迅速被吸收; 局部麻醉用药或术前供药; 预防接种。皮下注射可发生疼痛、 出血、 局部组织反应、 硬结形成、 低血糖反应、 虚脱等并发症, 由于疼痛、 局部组织反应、 虚脱其发生原因、 临床表现及预防处理与皮内注射基本相同, 此处不予重复叙述。本节详细叙述皮下注射发生的其它并发症。
一、 出血
(一)发生原因
1．注射时针头刺破血管。
2．病人本身有凝血机制障碍, 拔针后局部按压时间过短, 按压部位欠准确。
(二)临床表现
拔针后少量血液自针口流出。对于迟发性出血者可形成皮下血肿, 注射部位肿胀、 疼痛, 局部皮肤淤血。
(三)预防及处理
1．正确选择注射部位, 避免刺伤血管。
2．注射完毕后, 重视做好局部按压工作。按压部位要准确、 时间要充分, 特别对凝血机制障碍者, 适当延长按压时间。
3．如针头刺破血管, 立即拔针, 按压注射部位。更换注射部位重新注射。
4．拔针后针口少量出血者, 予以重新按压注射部位, 形成皮下血肿者, 可根据血肿的大小采取相应的处理措施。皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝固, 48小时后应用热敷促进淤血的吸收和消散。皮下较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液, 再加压包扎。血液凝固后, 可行手术切开取出血凝块。
二、 硬结形成
( 一) 发生原因
1．同一部位重复长期注射, 注射药量过多, 药物浓度过高, 注射部位过浅。密集的针眼和药物对局部组织产生物理、 化学刺激, 局部血循环不良导致药物吸收速度慢, 药物不能充分吸收, 在皮下组织停留时间延长, 蓄积而形成硬结。
2．不正确抽吸药液可吸入玻璃屑、 橡皮粒等微粒, 在进行注射时, 微粒随药液进入组织中无法吸收, 作为异物刺激机体防御系统, 引起巨噬细胞增殖, 结果导致硬结形成。
3．注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。
( 二) 临床表现
局部肿胀、 瘙痒, 可扪及硬结。严重者可导致皮下纤维组织变性、 增生形成肿块或出现脂肪萎缩、 甚至坏死。
( 三) 预防及处理
1．熟练掌握注射深度, 注射时, 针头斜面向上与皮肤呈30。~40。角快速刺入皮下, 深度为针梗的1/2一2/3。
2．操作前, 选用锐利针头, 选择注射点要尽量分散, 轮流使用, 避免在同一处多次重复注射, 避免在瘢痕、 炎症、 皮肤破损处部位注射。
3．注射药量不宜过多, 少于2 ml为宜。推药时, 速度要缓慢, 用力要均匀, 以减少对局部的刺激。
4．注射后及时给予局部热敷或按摩, 以促进局部血液循环, 加速药物吸收, 防止硬结形成 (但胰岛素注射后勿热敷、 按摩, 以免加速药物吸收, 胰岛素药效提早产生)。
5．护理人员应严格执行无菌技术操作, 防止微粒污染。先用砂轮割锯, 再用酒精消毒后掰开安瓶, 禁用长镊敲打安瓶。鉴于玻璃粒、 棉花纤维主要在安瓶颈口和瓶口沉积, 注意抽吸药液时不宜将针头直接插瓶底吸药, 禁用注射器针头直接在颈口处吸药。为避免化学药物微粒出现, 注射一种药物用一副注射器。
6．做好皮肤消毒, 防止注射部位感染。如皮肤较脏者, 先用清水清洗干净, 再消毒。若皮脂污垢堆积, 可先用75%乙醇擦净后再消毒。
7．已形成硬结者, 可选用以下方法外敷: ①用伤湿止痛膏外贴硬结处 (孕妇忌用)。②用50%硫酸镁湿热敷。③将云南白药用食醋调成糊状涂于局部。④取新鲜马铃薯切片浸入654-2注射液后外敷硬结处。
三、 低血糖反应
(一)发生原因
皮下注射所致低血糖反应多发生在胰岛素注射期间。皮下注射胰岛素剂量过大, 注射部位过深, 在运动状态下注射, 注射后局部热敷、 按摩引起温度改变, 导致血流加快而胰岛素的吸收加快。
(二)临床表现
突然出现饥饿感、 头晕、 心悸、 出冷汗、 软弱无力、 心率加快, 重者虚脱、 昏迷、 甚至死亡。
(三)预防及处理
1．严格遵守给药剂量、 时间、 方法, 严格执行技术操作规程, 经常更换注射部位。对使用胰岛素的病人多次重复进行有关糖尿病知识、 胰岛素注射有关知识的宣教, 直到病人掌握为止。
2．准确抽吸药液剂量。
3．根据病人的营养状况, 把握进针深度, 避免误入肌肉组织。如对体质消瘦、 皮下脂肪少的病人, 应捏起注射部位皮肤并减少进针角度注射。
4．避免注入皮下小血管中。推药前要回抽, 无回血方可注射。
5．注射后勿剧烈运动、 按摩、 热敷、 日光浴、 洗热水澡等。
6．注射后胰岛素后, 密切病人情况。如发生低血糖症状, 立即监测血糖, 同时口服糖水、 馒头等易吸收的碳水化合物。严重者可静脉推注50%葡萄糖40 ml-60ml。
四、 针头弯曲或针体折断
(一)发生原因
1．针头质量差, 如针头过细、 过软; 针头钝, 欠锐利; 针头有钩;针头弯曲等。或
针头消毒后重复使用。
2．进针部位有硬结或瘢痕。
3．操作人员注射时用力不当。
( 二) 临床表现
病人感觉注射部位疼痛。若针体折断, 则折断的针体停留在注射部位上, 病人情绪惊慌、 恐惧。
( 三)预防及处理
1．选择粗细适合、 质量过关的针头。针头不宜重复消毒, 重复使用。
2．选择合适的注射部位, 不可在局部皮肤有硬结或瘢痕处进针。
3．协助病人取舒适体位, 操作人员注意进针手法、 力度及方向。
4．注射时勿将针梗全部插入皮肤内; 以防发生断针时增加处理难度。
5．若出现针头弯曲, 要寻找引起针头弯曲的原因, 采取相应的措施, 更换针头后重新注射。
6．一旦发生针体断裂, 医护人员要保持镇静, 立即用一手捏紧局部肌肉, 嘱病人放松, 保持原体位, 勿移动肢体或做肌肉收缩动作(避免残留的针体随肌肉收缩而游动), 迅速用止血钳将折断的针体拔出。若针体已完全没入体内, 需在X线定位后经过手术将残留针体取出。

第三节 肌内注射法操作并发症

肌内注射法 (intramuscular injection)是将少量药液注入肌肉组织内的方法。主要用于由于药物或病情因素不宜口服给药; 要求药物在短时间内发生疗效而又不适于或不必要采用静脉注射; 药物刺激性较强或药量较大, 不适于皮下注射者。肌内注射亦可引起一些并发症, 如疼痛、 神经性损伤、 局部或全身感染、 疾病传播、 硬结形成、 针头堵塞及过敏性休克等。临床表现及预防处理与皮内注射、 皮下注射基本相同, 此处不予重复叙述。本节详细叙述肌内注射发生的其它并发症。
一、 疼痛
(一) 发生原因
肌内注射引起疼痛有多方面原因, 如针刺入皮肤的疼痛, 推药时药物刺激皮肤的疼痛。一次性肌内注射药物过多、 药物刺激性过大、 速度过快。注射部位不当, 进针过深或过浅等都可引起疼痛。
(二)临床表现
注射局部疼痛、 酸胀、 肢体无力、 麻木。可引起下肢及坐骨神经疼痛, 严重者可引起足下垂或跛行, 甚至可出现下肢瘫痪。
(三)预防与处理
1．正确选择注射部位。
2．掌握无痛注射技术。本组结果表明穴位按压肌内注射法, 可减轻疼痛, 按压的穴位为关元俞; 太冲等穴位。进行肌内注射前, 先用拇指按压注射点10s, 尔后常规皮肤消毒, 肌内注射。国外有资料指出注射时如按常规操作, 注射器内存在少量的空气可减少疼痛。用持针的手掌尺侧缘快速叩击注射区的皮肤 (一般为注射区的右侧或下侧)后进针, 在一定程度上可减轻疼痛。
3．配制药液浓度不宜过大, 每次推注的药量不宜过快过多。股四头肌及上臂三角肌施行注射时, 若药量超过2ml时, 须分次注射。经过临床试验, 用生理盐水注射液稀释药物后肌内注射, 比用注射用水稀释药物后肌内注射, 能减轻病人的疼痛。
4．轮换注射部位。
二、 神经性损伤
(一)发生原因
主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。
(二)临床表现
注射当时即出现神经支配区麻木、 放射痛、 肢体无力和活动范围减少。约一周后疼痛减轻。但留有固定麻木区伴肢体功能部分或完全丧失, 发生于下肢者行走无力, 易跌跤。局部红肿、 疼痛, 肘关节活动受限, 手部有运动和感觉障碍。受累神经及神经损伤程度; 根据受累神经支配区运动、 感觉障碍程度, 分为完全损伤、 重度损伤、 中度损伤和轻度损伤。分度标准如下:
完全损伤: 神经功能完全丧失;
重度损伤: 部分肌力、 感觉降至1级;
中度损伤: 神经支配区部分肌力和感觉降至2级;
轻度损伤: 神经支配区部分肌力和感觉降为3级。
( 三)预防及处理
1．周围神经药物注射伤是一种医源性损伤, 是完全能够预防的, 应在慎重选择药物、 正确掌握注射技术等方面严格把关。
2．注射药物应尽量选用刺激性小、 等渗、 pH值接近中性的药物, 不能毫无科学根据地选用刺激性很强的药物作肌内注射。
3．注射时应全神贯注, 注意注射处的解剖关系, 准确选择臀部; 上臂部的肌内注射位置, 避开神经及血管。为儿童注射时, 除要求进针点准确外, 还应注意进针的深度和方向。
4．在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或放散痛, 应考虑注入神经内的可能性, 须立即改变进针方向或停止注射。
5．对中度以下不完全神经损伤要用非手术治疗法, 行理疗、 热敷, 促进炎症消退和药物吸收, 同时使用神经营养药物治疗, 将有助于神经功能的恢复。对中度以上完全性神经损伤, 则尽早手术探查, 做神经松解术。
三、 局部或全身感染
(一)发生原因
注射部位消毒不严格, 注射用具、 药物被污染等, 可导致注射部位或全身发生感染。
(二)临床表现
在注射后数小时局部出现红、 肿、 热和疼痛。局部压痛明显。若感染扩散, 可导致全身菌血症、 脓毒败血症, 病人出现高热、 畏寒、 谵妄等。
(三)预防及处理
与皮下注射法相同。出现全身感染者, 根据血培养及药物敏感试验选用抗生素。
四、 针口渗液
(一)发生原因
重复在同一部位注射药液, 每次注射药量过多, 局部血液循环差, 组织对药液吸收缓慢。
(二)临床表现
推注药液阻力较大, 注射时有少量液体自针眼流出, 拔针后液体流出更明显。
(三)预防及处理
1．选择合适注射部位。选择神经少、 肌肉较丰富之处。
2．掌握注射剂量。每次注射量以2-3ml为限, 不宜超过5mI。
3．每次轮换部位。避免同一部位重复注射。
4．注射后及时热敷、 按摩, 加速局部血液循环, 促进药液吸收。
5．在注射刺激性药物时, 采用Z字形途径注射法预防药物渗漏至皮下组织或表皮, 以减轻疼痛及组织受损。具体步骤如下: ①左手将注射部位皮肤拉向一侧。②右手持空针, 呈90。插入, 并固定。③小心地以左手的拇指和食指固定注射器基部 (但不可松开对组织的牵引), 再以右手反抽注射器活塞, 确定无回血后, 缓慢将药液注入, 并等10s, 让药物散入肌肉, 其间仍保持皮肤呈拉紧状态。④拔出针头并松开左手对组织的牵引。不要按摩注射部位, 因按摩易使组织受损, 告诉病人暂时不要运动或穿紧身衣服。
五、 针头堵塞
( 一)发生原因
一次性注射器的针尖锐利、 斜面大, 抽吸瓶装药品时, 极易被橡皮塞堵塞, 瓶塞颗粒可随着加入的药物进入液体造成微粒污染或栓塞。针头过细、 药液黏稠、 粉剂未充分溶解或药液为悬浊液, 如长效青霉素等, 均可造成针头堵塞。
( 二)临庆表现
推药阻力大, 无法将注射器内的药液推入体内。
( 三) 预防及处理
1．根据药液的性质选用粗细适合的针头。
2．充分将药液药混合, 检查针头通畅后方可进针。
3．注射时保持一定的速度, 避免停顿导致药液沉积在针头内。
4．如发现推药阻力大, 或无法将药液继续注入体内, 应拨针, 更换针头另选部位进行进针。
5．使用一次性注射器加药时, 可改变进针角度, 即由传统的90。改为45。, 因为改变进针角度, 避开斜面, 减少针头斜面与瓶塞的接触面积, 减轻阻力。

第四节 静脉注射法操作并发症

用无菌注射器将一定量的无菌药液注入静脉的方法, 称静脉注射法。因药物可直接进入血液而达到全身, 因此是作用最快的给药方法。其目的为: 药物不宜采取口服、 皮下或肌内注射, 需迅速发生药效时; 药物因浓度高、 刺激性大、 量多而不宜采取其它注射方法; 作诊断、 试验检查时, 由静脉注入药物, 如为肝、 肾、 胆囊等X线摄片; 输液和输血; 用于静脉营养治疗。较常出现的并发症有: 药液外渗性损伤、 血肿、 静脉炎等。
一、 药液外渗性损伤
(一)发生原因
引起静脉输液渗漏的原因主要有:
药物因素: 主要与药物酸碱度、 渗透压、 药物浓度、 药物本身的毒性作用及I型变态反应有关。最新动物实验病理检查显示静脉推注20%甘露醇4-8次后, 血管壁增厚, 内皮细胞破坏, 血管内淤血, 周围组织炎症及水肿等, 而生理盐水组却无此改变。
物理因素: 包括环境温度, 溶液中不溶性微粒的危害, 液体输液量、 温度、 速度、 时间、 压力与静脉管径及舒缩状态是否相符, 针头对血管的刺激, 旧法拔针对血管壁的损害。
血管因素: 主要指输液局部血管的舒缩状态、 营养状态。如休克时组织有效循环灌注不足, 血管通透性增加, 而滴入多巴胺后, 静脉壁的营养血管发生痉挛, 静脉壁可因缺血缺氧而通透性进一步增加致药液渗漏。
感染因素和静脉炎: 微生物侵袭引起的静脉炎以及物理、 化学因素引起的静脉炎都可使血管通透性增高。最近有报道认为静滴药物的化学刺激仅仅是静脉炎的诱因, 而主要原因与神经传导因素有关, 其机理尚有待探讨。
由于穿刺不当, 致穿破血管, 而使药液漏出血管外; 病人躁动, 针头固定不牢, 致药液外渗; 在实际工作中, 有时针头穿刺很成功, 但由于病人长时间休克, 组织缺血缺氧致毛细血管通透性增高, 特别是在肢端末梢循环不良部位如手背、 足背、 内踝处药液外渗。血管弹性差、 穿刺不顺利、 血管过小, 或在注射过程中, 药物推注过快。
( 二)临床表现
主要表现为注射部位出现局部肿胀疼痛, 皮肤温度低。
根据外渗药物的性质不同出现不同的症状, 临床常见的有血管收缩药, 如去甲肾上腺素、 多巴胺、 阿拉明等。此类药物外渗引起毛细血管平滑肌收缩, 致药液不能向近心端流入, 而逆流至毛细血管, 从而引起毛细血管床强烈收缩, 局部表现肿胀、 苍白、 缺血缺氧。
高渗药液外渗, 如20%甘露醇、 50%葡萄糖高渗溶液进入皮下间隙后, 使细胞膜内外渗透压失去平衡, 细胞外渗透压高将细胞内水分吸出, 使细胞严重脱水而死亡。
抗肿瘤药物外渗, 局部疼痛、 肿胀, 如氨甲蝶岭可使细胞中毒而死亡, 致组织坏死。
阳离子溶液外渗: 如氯化钙、 葡萄糖酸钙, 外渗后对局部有强烈的刺激性, 产生
剧痛。
(三)预防及处理
1．在光线充分的环境下, 认真选择有弹性的血管进行穿刺。
2．选择合适的头皮针, 针头无倒钩。
3．在针头穿入血管后继续往前推进0.5cm, 确保针头在血管内。妥善固定针头。避免在关节活动处进针。
4．注射时加强观察, 加强巡视, 尽早发现以采取措施, 及时处理; 杜绝外渗性损伤, 特别是坏死性损伤的发生。
5．推注药液不宜过快。一旦发现推药阻力增加, 应检查穿刺局部有无肿胀, 如发生药液外渗, 应中止注射。拔针后局部按压。另选血管穿刺。
6．根据渗出药液的性质, 分别进行处理: ①化疗药或对局部有刺激的药物, 宜进行局部封闭治疗, 加强热敷、 理疗, 防止皮下组织坏死及静脉炎发生。②血管收缩药外渗, 可采用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明5-10mg溶于20ml生理盐水中作局部浸润, 以扩张血管; 更换输液部位, 同时给3%醋酸铅局部温热敷。因醋酸铅系金属性收敛药, 低浓度时能使上皮细胞吸收水分, 皮下组织致密, 毛细血管和小血管的通透性减弱, 从而减少渗出, 并改进局部血液循环, 减轻局部缺氧, 增加组织营养, 而促进其恢复。③高渗药液外渗, 应立即停止在该部位输液, 并用0.25%普鲁卡因5-20ml溶解透明质酸酶50-250u, 注射于渗液局部周围, 因透明质酸酶有促进药物扩散、 稀释和吸收作用。药物外渗超过24h多不能恢复, 局部皮肤由苍白转为暗红。对已产生的局部缺血, 不能使用热敷, 因局部热敷温度增高, 代谢加速, 耗氧增加, 加速坏死。④抗肿瘤药物外渗者, 应尽早抬高患肢, 局部冰敷, 使血管收缩并减少药物吸收。阳离子溶液外渗可用0.25%普鲁卡因5-10mI作局部浸润注射, 可减少药物刺激, 减轻疼痛。同时用3%醋酸铅和50%硫酸镁交替局部温热敷。
7．如上述处理无效, 组织已发生坏死, 则应将坏死组织广泛切除, 以免增加感染机会。
二、 静脉穿刺失败
(一)发生原因
静脉穿刺操作技术不熟练: 主要表现为千些初到临床工作的护理人员, 业务技术素质不高, 对静脉穿刺的技术操作方法、 要领掌握不熟练, 缺乏临床实践经验, 而致穿刺失败。
进针角度不当: 进针角度的大小与进针穿刺深度要适宜。一般情况下, 进针角度应为15-20。如果穿刺深, 角度就大; 反之, 穿刺浅, 角度则小、 但角度过大或过小都易将血管壁穿破。
针头刺入的深度不合适: 斜面一半在血管内, 一半在血管外, 回血断断续续, 注药时溢出至皮下, 皮肤隆起, 病人局部疼痛; 针头刺入较深, 斜面一半穿破对侧血管壁, 见有回血, 但推药不畅, 部分药液溢出至深层组织; 针头刺入过深, 穿透对侧血管壁, 药物注入深部组织, 有痛感, 没有回血, 如只推注少量药液, 局部不一定隆起。
进针时用力速度不当: 在穿刺的整个过程中, 用力速度大小不同, 各个组织的进针力量和进针速度掌握得不当, 直接影响穿刺的成败。
固定不当, 针头向两侧摆动。
静脉条件差, 因静脉硬化, 失去弹性, 进针后无回血, 落空感不明显, 误认为失败, 试图退出再迸针, 而局部已青紫; 脆性静脉注射时选择不直不显的血管盲目穿刺或针头过大, 加之血管壁脆性增加以致血管破裂, 造成失败。特别在注射一些刺激性大、 遗漏出血管外引起组织缺血坏死, 诸如高渗葡萄糖、 钙剂、 肿瘤化疗药物等。塌陷静脉患者病情危重、 血管弹性差, 给穿刺者造成一定的难度, 加上操作者心情紧张, 成功心切, 以致失败; 腔小静脉引起失败的原因多因针头与血管腔直径不符, 见回血后, 未等血管充分扩张就急于继续进针或偏出血管方向进针而穿破血管; 水肿患者的静脉, 由于患者皮下水肿, 组织积液, 遮盖了血管, 导致静脉穿刺的失败。
行小儿头皮静脉穿刺时, 因患儿不合作致针头脱出而失败。
操作者对深静脉的解剖位置不熟悉, 来回穿刺引起血管破裂而失败。有时误穿入动脉造成失败; 有的患者血压偏低, 即使穿刺针进入血管, 因回血较慢也可被误认为没有穿入静脉; 也有的患者血液呈高凝状态, 如一次不成功, 重复穿刺针头易于被凝血堵塞, 以后就是刺入血管也不会有血液流出。
使用的止血带是否完好: 在选择止血带时要认真检查, 对重复使用的止血带的弹性、 粗细、 长短是否适当, 如止血带弹性过低、 过细, 造成回血不畅; 止血带过粗, 易压迫止血带下端血管, 使管腔变小, 针尖达不到血管腔内, 易损伤血管壁, 导致穿刺失败。
天气寒冷或发热寒颤期的患者, 四肢冰冷, 末梢血管收缩致血管”难找”, 有些即使看上去较粗的血管, 由于末梢循环不良, 针头进入血管后回血很慢或无回血, 操作者误认为未进入血管继续进针, 使针头穿透血管壁而致穿刺失败。多见于春末秋初, 室内无暖气时。再者拔针后护理不当, 针眼局部按压方法欠正确或力度不当, 造成皮下出血、 淤血致皮肤青紫, 增加再次穿刺的难度。
( 二)临床表现
针头未穿人静脉, 无回血, 推注药物有阻力, 或针头斜面一半在血管内, 一半在管腔外, 药液溢出至皮下。局部疼痛及肿胀。
(三)预防及处理
1．护士要有健康、 稳定的情绪。熟悉静脉的解剖位置, 提高穿刺技术。
2．选择易暴露、 较直、 弹性好、 清晰的浅表静脉。
3．适用型号合适、 无钩、 无弯曲的锐利针头。
4．避免盲目进针。进针前用止血带在注射部位上方绷扎。使血管充盈后再采用直刺法, 减少血管滑动, 提高穿刺成功率。
5．轮换穿刺静脉, 有计划保护血管, 延长血管使用寿命。
6．出现血管破损后, 立即拨针, 局部按压止血。24h后给予热敷, 加速瘀血吸收。
7．静脉条件差的病人要对症处理: 静脉硬化、 失去弹性型静脉穿刺时应压迫静脉上下端, 固定后于静脉上方成30。。斜角直接进针, 回抽见回血后, 轻轻松开止血带, 不能用力过猛, 以免弹力过大针头脱出造成失败。血管脆性大的病人, 可选择直而显、 最好是无肌肉附着的血管, 必要时选择斜面小的针头进行注射。护理人员对塌陷的血管, 应保持镇定, 扎止血带后在该血管处拍击数次, 或予以热敷使之充盈, 采用挑起进针法, 针进入皮肤后沿血管由浅入深进行穿刺。给水肿患者行静脉穿刺时, 应先行按摩推压局部, 使组织内的渗液暂时消退, 待静脉显示清楚后再行穿刺。行小儿头皮静脉穿刺时选择较小的针头, 采取二次进针法, 见回血后不松止血带, 推药少许, 使静脉充盈, 再稍进0.5cm后松止血带, 要固定得当, 并努力使患儿合作, 必要时可由两位护士互助完成。
8．深静脉穿刺方法: 肥胖患者应用手摸清血管方向或按解剖方位, 沿血管方向穿刺; 水肿患者注射前以拇指顺血管方向压迫局部组织, 使血管暴露, 即按常规穿刺, 一般都能成功。对血液呈高凝状态或血液黏稠的患者能够连接有肝素盐水的注射器, 试穿刺时注射器应保持负压, 一旦刺入血管即可有回血, 因针头内充满肝素, 不易凝血。
9．对四肢末梢循环不良造成的静脉穿刺困难, 可经过局部热敷、 饮热饮料等保暖措施促进血管扩张。在操作时小心进针, 如感觉针头进入血管不见回血时, 可折压头皮针近端的输液管, 可很快有回血, 以防进针过度刺穿血管壁。
三、 血肿
(一)发生原因
部分患者 (如老年、 肥胖、 烧伤、 水肿、 消瘦、 血管硬化、 末梢循环不良患者)血管弹性差, 肌肉组织松弛, 血管不易固定。进针后无落空感, 有时针头已进入血管而不见回血, 误认为穿刺失败, 待针头退出血管时局部已青紫。凝血功能差或者不及时按压即可引起血肿。
固定不当、 针头移位、 患者心情过于紧张不合作, 特别是儿童好动或者贴胶布、 松压脉带时不注意、 固定不好, 致使针头脱出血管外而不及时拔针按压。
老年、 消瘦患者皮下组织疏松, 针头滑出血管后仍可滴入而造成假象。
静脉腔小、 针头过大与血管腔直径不符, 进针后速度过快, 一见回血未等血管充盈就急于继续向前推进或偏离血管方向过深、 过浅而穿破血管。
对于长期输液患者, 没有注意保护好血管, 经常在同一血管、 同一部位进针。有的护士临床实践少, 血管解剖位置不熟悉, 操作不当误伤动脉。
拔针后按压部位不当或者压力、 按压时间不够。
凝血机制不良的患者。
( 二) 临床表现
血管破损, 出现皮下肿胀、 疼痛。2-3天后皮肤变青紫。1-2周后血肿开始吸收。
(三)预防及处理
1．适用型号合适、 无钩、 无弯曲的锐利针头。
2．提高穿刺技术, 避免盲目进针。
3．进行操作时动作要轻、 稳。
4．要重视拔针后对血管的按压。拔针后用消毒纱布覆盖穿刺口, 用拇指按压, 因按压面积大, 不会因部位不对或移位引起血肿。一般按压时间为3-5min, 对新生儿、 血液病、 有出血倾向者按压时间延长, 以不出现青紫为宜。
5．早期予以冷敷, 以减少出血。24h后局部给予50%硫酸镁湿热敷, 每日2次, 每次3Omin, 以加速血肿的吸收。
6．若血肿过大难以吸收, 可常规消毒后, 用注射器抽吸不凝血液或切开取血块。
四、 静脉炎
(一)发生原因
长期注入浓度较高、 刺激性较强的药物; 在操作过程中无菌操作不严格而引起局部静脉感染。
(二)临床表现
沿静脉走向出现条索状红线, 局部组织发红、 肿胀、 灼热、 疼痛, 全身有畏寒、
发热。
(三)预防及治疗
以避免感染、 减少对血管壁的刺激为原则, 严格执行无菌技术操作, 对血管有刺激性的药物, 应充分稀释后应用, 并防止药液溢出血管外; 同时, 要有计划地更换注射部位, 保护静脉, 延长其使用时间。一旦发生静脉炎, 应立即停止在此处静脉注射、 输液, 将患肢抬高、 制动; 局部用50%硫酸镁湿热敷, 每日2次, 每次3Omin; 或用超短波理疗, 每日一次, 每次15-2Omin; 中药如意金黄散局部外敷, 可清热、 除湿、 疏通气血、 止痛、 消肿, 使用后病人感到清凉、 舒适的作用。如合并全身感染症状, 按医嘱给予抗生素治疗。
五、 过敏反应
(一)发生原因
患者有过敏史而操作者在注射前未询问病人的药物过敏史; 注射的药物对病人发生速发型过敏反应。
(二)临床表现
面色苍白, 胸闷, 心慌, 血压下降、 脉搏微弱, 口唇发绀, 意识丧失, 大小便失禁。严重者心跳骤停。
(三)预防及处理
1．注射前询问病人的药物过敏史。应向患者及家属详细讲解此次用药的目的、 药物作用、 可能发生的不良反应, 嘱咐患者及时把不适感受说出来, 但要讲究方式, 以免造成其心理紧张而出现假想不适。对本药有不良反应、 过敏体质者、 首次使用本药者, 都要备好急救药物 (0.1%去甲肾上腺素注射剂、 地塞米松注射剂)、 吸氧装置等。
2．药物配制和注射过程中, 要严格按规定操作, 首次静脉注射时应放慢速度, 对过敏体质者加倍小心, 同时密切观察患者意识表情、 皮肤色泽、 温度、 血压、 呼吸, 触摸周围动脉搏动, 询问患者有无寒颤、 皮肤瘙痒、 心悸、 胸闷、 关节疼痛等不适反应。轻微不适者, 可放慢推注速度。不能耐受者, 立即暂停注射, 但治疗巾、 止血带不撤, 先接别的液体, 保留静脉通道。用注射器抽吸好急救药品, 装上吸氧装置。休