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辽宁省建筑施工企业安全生产标准化考评

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2020年4月19日
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附件1：
受理编号： 受理时间：

辽宁省建筑施工项目安全生产标准化考评

申 请 表

项目名称：

申请日期：　 年　　月　　日

填 表 说 明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由项目考评主体填写。
三、企业应如实逐项填写工程项目基本情况，不应有空项，如没有填写的内容请填写“无”。建设、监理单位要对项目自评材料进行审核并签署意见。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件一律使用A4纸打印，不够的可另附页。
六、本表可在辽宁省建设工程质量安全管理信息网（）下载。

二、建筑施工项目安全生产标准化考评情况表

项目自评情况：

自评人签字
年 月 日

项目负责人签字
年 月 日

施工单位意见：

单位盖章
年 月 日

建设单位意见

单位盖章
年 月 日

工程监理单位意见

单位盖章
年 月 日

项目考评主体意见

单位盖章
年 月 日

附件2：
项目考评结果告知书

（施工企业名称）：
你企业承建的 （工程名称），按照有关规定，结合日常安全监督情况，安全生产标准化考评结果为 （优良、合格、不合格）。
对考评结果有异议的，请你企业在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请，并提交相关材料。
附件：
1、工程项目基本情况
2、项目考评不合格理由及责任单位

（项目考评主体盖章）
年 月 日

二、项目考评不合格理由及责任单位

1、不合格理由：

2、不合格责任单位：

附件3：
受理编号： 受理时间：

辽宁省建筑施工企业安全生产标准化考评

申 请 表

企业名称（章）：

填报日期：　 年　　月　　日

填 表 说 明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由考评单位填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件一律使用A4纸打印，不够的可另附页。
六、本表可在辽宁省建设工程质量安全管理信息网（）下载。

承 诺 书

本单位承诺，在申请辽宁省建筑施工企业安全生产标准化考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：
□优良 □合格 □不合格

法定代表人签字：
单位盖章：
年 月 日

一、建筑施工企业基本情况
企业名称

企业地址

邮政编码

工商注册地

营业执照
注 册 号

经济类型

设立时间

联系人

职务

手机号码

电 话

传真

电子邮箱

安全生产许可证编号

企业资质
等级及批
准 时 间
证书编号
主项：

增项：
企业法定代表人

职务

职称

安全生产考核合格证编号

企业分管安全生产
副经理

职务

职称

安全生产考核合格证编号

安全生产管理机构
负责人

职务

职称

安全生产考核合格证编号

安全生产管理机构名称

专职安全生产管理人数

近三年来的安全生产
业绩和事故情况
安全生产奖励情况：
安全生产事故情况：

二、企业在建工程项目汇总表
序
号
项目名称
项 目
所在地
工程规模(层数、面积)或工程造价(万元)
开工时间及形象进度
项目负责人姓名、安全生产考核合格证书编号
发生生产安全责任事故情况

建筑施工企业名称：（盖章） 在建项目数量： 填报时间：
备注：在建工程项目指企业在安全生产许可证有效期内承建的所有工程项目，本表可附页。

附件4：
企业考评结果告知书

（企业名称）并 （法定代表人姓名）：
按照有关规定，结合对你企业所承建项目安全生产标准化考评结果和安全生产许可证动态监管情况，你企业安全生产标准化考评结果为 （优良、合格、不合格）。
对考评结果有异议的，请你在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请，并提交相关材料。

（企业考评主体盖章）
年 月 日