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在职职工住院医疗互助保障计划给付实施细则

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2020年4月19日
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附件1：

《在职职工住院医疗互助保障计划》给付实施细则
（ ）

自 5月1日起，北京市医改新政开始实施，住院费用最高报销限额从17万元提高到30万元；新增报销药品418种；新增血友病、肝移植后服抗排异药、再生障碍性贫血等三种特病门诊报销；扩大诊疗项目报销范围，将120种诊疗项目纳入到可报销范围之列；提高人工器官报销标准等多项保障。根据本市医保新政的变化，特制定《<在职职工住院医疗互助保障计划>给付实施细则（ ）》。
一、申报给付资料提供
（一）医保取消医疗蓝本后，申报资料需提供医院住院费用清单和住院收费专用收据（以上都需加盖收费专用章）、特殊病报销门诊费用需提供北京市门诊收费专用收据（带有财政监制章和门诊特殊病字样与上传信息条形码，加盖医院收费专用章）；
（二）本人医疗保障卡正面；
（三）住院诊断证明；
（四）特殊病需提供特殊病种审批单（盖三章有效）和相关资料；
以上申报资料需提供A4纸复印件。
代办处要对所属基层申报的赔付资料原件及复印件进行严格初审，所提供的给付资料要真实、准确、清楚，无涂改。审核无误后，带原件和复印件交办事处医保部进行复核，审核无误后，留下复印件退回原件。
二、给付标准
（一）在职住院以住院清单自付一为给付金核算基数
在职职工住院医疗互助保障计划给付核算基数是经医保核定后以医院出示的住院费用清单为计算依据，即以住院费用自付一扣除起付线后，按住院不同次数的报销比例进行核算。
（二）起付线扣除和给付金比例核算
1．普通住院：在保障责任期内，首次住院扣除1300元起付线后按60%比例核算给付金，第二次及以上住院扣除650元起付线后按50%比例核算给付金。90天为一个结算周期，超过90天视为第二次住院。
2．对跨越两个自然年度在一个结算期内发生的住院费用，按上年报销住院次序扣除一个起付线（即如果是首次住院应扣除1300元、第二次及以上住院按650元扣除），凡涉及 住院天数的费用按相应比例核算，涉及 住院天数的费用按60%比例核算，再次住院则按新的一年首次扣除起付线，比例按60%核算。
3．对住院期间因病情需要在24小时内转诊的，并能提供医保正规格式的《北京市医疗保险转诊单》按一次起付线扣除，对《转诊单》时间超过24小时转诊，分别按两次住院起付线扣除，按相应比例核算。对已支付过赔付金，事后又补报住院转诊单不予重新核定给付金。
4．对精神病类只对患精神分裂症（其它精神病类住院一律按普通住院起付线扣除）享有首次起付线按650元扣除、第二次及以上住院按325元扣除，分别为60%，50%比例核算给付金。每180天为一结算期（住院次数不累加计算）。
5．患有恶性肿瘤放化疗，肾透析、血友病、再生障碍性贫血、肾移植后和肝移植后服抗排异药等六种特殊病，符合特殊病规定范围的住院及特病门诊费用，并提供《北京市医疗保险特殊病申报审批单》，在审批期限内到指定医院，在保障责任期内，首次住院需扣除1300元起付线，再次住院不另扣起付线，比例依次按60%、50%核算；特病门诊首次报销需另扣1300元起付线，以后不再扣起付线，按50%比例核算给付金。
6．急诊抢救留观7日内的费用，并经医保核定出具的《北京市医疗保险手工报销费用审批表》结合本次（同一医院）住院费用清单，按一次起付线扣除，依次按60%、50％比例核算给付金。
7．基本医疗保险规定的各单病种住院费用仍要扣除起付线。
8．享受本市城镇居民最低生活保障的在职参保人员，能提供最低生活保障有效期证明的，首次住院起付线按650元扣除，第二次及以上住院按325元扣除，依次按60%、50%比例核算给付金。
9．随着本市公务员医疗改革的不断推进，各区对公务员住院起付线都采取不同程度的财政补助，按照“在职职工住院互助医疗保障计划”条款规定：凡参保人都要按照在职住院赔付规定统一扣除起付线即首次住院起付线扣除1300元，第二次及以上住院起付线按650元扣除，依次按60%、50%比例核算给付金。
（三）给付金核算公式
（自付一－起付线标准）÷住院总天数×有效责任天数×报销比例=实际报销金额
注：有效责任天数：指住院天数完全包含在互助保险责任时间内的天数。
三、最高封顶线限额
在一个保障责任期内，本计划对住院清单自付一费用最高封顶线限额的核算。在职住院医疗互助保障计划最高报销基数取决于30万元自付一部分，当医保统筹支付10万元、大额互助资金支付20万元时，住院清单自付一最高封顶线限额为39605元。
四、代办处应做好以下几项工作
(一)认真履行代办处管理职能，对给付原件初审工作严格把关，认真负责。
(二)建立职工住院报案登记簿，掌握和了解基层职工的住院情况，与报案登记簿核对是否有重复报销和不实情况。
(三)保证拨付赔付款的准确性，拨下去的赔付款要履行登记手续，建立监督检查制度。
(四)上报信息输入要准确，能够正确运用和掌握赔付标准。
(五)做好业务资料档案管理与基层报案登记工作。
(六)实施网络申报的代办处要求原件和复印件一同交办事处进行初审，住院费用清单及蓝本费用登记页有不清楚和涂改痕迹，应到医院重新确认，并加盖医院章后再申报。
五、办事处核算给付金的时间
办事处在接到代办处审核的职工给付申报汇总资料，根据赔付标准及时核算职工给付金，一般在5个工作日完成核定工作，代办处领取时，打印出两份给付金审批表和拨代办处给付金汇总明细表，一份办事处留做存档，另一份交代办处存档。
六、申报给付时间
自被保险人结算住院费用次日起90天内不申报视同放弃。
《<在职职工住院医疗互助保障计划>给付实施细则( )》自 1月1日起执行,同时废止中职保北办 [ ]01号《在职职工住院医疗互助保障计划给付实施细则》和中职保北办[ ]05号《关于对“在职职工住院医疗互助保障计划给付实施细则”的补充规定》。