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预防感染标准操作规程

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2020年4月19日
文档仅供参考，不当之处，请联系改正。
预防感染标准操作规程
文件名称：医院消毒灭菌效果监测标准操作规程（SOP）
页数：共12页
持有部门：医院感染管理科 检验科 手术室 供应室 产科 血透室 新生儿科等重点部门
制订者：xxx
修订者：xxxx
审核者：xxxx
制订日期： 11月24日
修订日期： 4月17 日
执行日期： 8月1日
文件性质：试用（仅限本局管辖各医院制定院内SOP参考）
医院消毒是预防医院内感染的重要措施之一，消毒效果的监测是评价其消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标的唯一手段。为规范消毒效果监测，特制定医院消毒灭菌效果监测的标准操作规程。
一、监测项目：
1. 空气消毒效果的监测；
2. 手和物体表面的消毒效果监测；
3. 灭菌物品的监测；
4. 内镜消毒及灭菌效果的监测；
5. 消毒剂及灭菌剂的监测；
6. 紫外线灯管辐照度值的测定；
7. 压力蒸汽灭菌效果监测；
8. 血液透析系统的监测；
9. 洁净手术室空气的监测。
二、监测单的填写：
1.空气监测：采样地点、样品名称（空气）、采样时间、采样人，检验项目：细菌总数、致病菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。
2.物表监测：采样地点、物表名称（注明所采物品的名称和部位）、采样人、采样时间、检验项目：细菌总数、致病菌（如金黄色葡萄球菌等）。
3.手监测：采样地点、被监测人姓名、采样人、采样时间、检验项目：细菌总数、致病菌（如金黄色葡萄球菌等）。
4.其它物品的监测：采样地点、样品名称、检验项目、采样人、采样时间等。

（一）空气消毒效果的监测
1. 1.监测科室：手术室、产房、烧伤病房、母婴同室、新生儿病房等。
2. 2.监测频次：每月进行。
3. 3.采样
⑴ 采样时间：空气消毒后4小时内、手术操作前。
⑵ 平板暴露法：暴露前先检查平板是否污染，是否有气泡及霉点。将普通营养琼脂平板（直径为 9cm）放在室内各采样点处，采样高度为距地面 1.5m，采样时将平板盖打开，斜扣放于平板旁，暴露5min，在放置、收取平皿时，手不能在暴露平皿的正上方移动。
⑶布点方法：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线上的3点，内、外点布点部位距墙1M处；室内面积＞30m2，设 4 角及中央共 5 点，4 角的布点部位距墙壁 1m 处。
图1 室内面积≤30m2布点图 图2 室内面积＞30m2的布点图
4.注意事项
⑴ 采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min 进行采样。
⑵ 平板摆放如取一条对角线，避免离门近的一条。
⑶ 工作人员不要靠近自动门，以免影响监测结果。
5.结果计算及报告
⑴ 结果计算：

式中：A——平板面积，cm2
T——平板暴露时间，min；
N——平均菌落数，cfu/平皿

×N=157
9cm直径的平皿计算常数为：

⑵ 监测结果的判定及结果报告格式（见表1）

表1 空气监测的结果报告
编号
样品
名称
采样地点
检验结果
标 准
细菌总数
(cfu/m3)
致病菌
细菌总数
(cfu/m3)
致病菌
001
空气
手术室
157
未检出
Ⅰ类环境：≤10
不得检出
002
空气
产房
<1
未检出
Ⅱ类环境：≤200
不得检出

Ⅲ类环境：≤500
不得检出
注：致病菌指：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌。
⑶ 注意事项
检测结果为“0”时：细菌菌落总数应报告为＜1cfu/m3。
（二）手、物体表面消毒效果监测
1. 监测重点科室：手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等。
2. 1.监测频次
⑴ 重点科室物表每月监测，工作人员手每季度监测。
⑵ 有医院感染流行，怀疑与手卫生或医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
3. 2.手消毒效果的监测
⑴ 采样时间：在接触患者、进行诊疗活动前采样。
⑵ 采样方法：被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦 2 次（一只手涂擦面积约 30cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。
⑶ 检测方法：将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的45℃-48℃的营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培养48h，计数菌落数。
⑷ 结果判定及报告
①细菌菌落总数计算方法：

采样液的稀释倍数为10
=0.1667

②判定标准及报告格式：
一般医护人员手不得检出大肠杆菌、金黄色葡萄球菌；Ⅰ类、Ⅱ类区域工作人员手不得检出铜绿假单胞菌；母婴同室、新生儿室及儿科病房工作人员手不得检出沙门氏菌，溶血性链球菌。结果报告及判定标准见表2。
表2 手卫生的结果报告及判定标准
编号
样品名称
采样地点
检验结果
标准
细菌总数（cfu/ cm2）
致病菌
细菌总数
(cfu/ cm2)
致病菌
004
手（张三）
口腔科
15
未检出
卫生手消毒≤10
不得检出

外科手消毒≤5
不得检出
检测结果为“0”或细菌菌落总数不足“1”时：应报告为＜1cfu/ cm2；当细菌菌落总数有小数时，按四舍五入计数。如1.2cfu/cm2报1cfu/cm2，1.5cfu/cm2报2cfu/cm2。
⑸注意事项：
①若消毒因子为化学消毒剂，采样液中应加入相应中和剂。
◆醇类与酚类消毒剂，不需要加中和剂；
◆含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需加入0.1％硫代硫酸钠；
◆洗必泰、季铵盐类消毒剂，需加入3％（W/V）吐温80和0.3％卵磷脂；
◆醛类消毒剂，需加入0.3％甘氨酸；
◆含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需加入3％（W/V）吐温。
②洗手后不要接触未消毒的物品。
③用消毒巾擦干，或控干手上的水分。
4.物体表面消毒效果的监测
⑴ 物体表面的采样：用 5cm×5cm 的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积≥100 cm2，连续采样 4 个，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子 1 支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各 5 次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内。
门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。
⑵ 注意事项
①被采样本表面积＜100cm2取全部表面；被采样本表面积≥100cm2，取100cm2。
②不规则物体表面的采样，尽量准确估算实际面积。
③小型物体表面的结果计算，用cfu/件表示，（国家现无评价标准，可估计面积计算菌落总数，参照一般物表的标准进行评价）。
④若消毒因子为化学消毒剂，采样液中应加入相应中和剂。
⑶结果判定及报告
①结果计算：

采样液的稀释倍数为10;物体表面面积≥100cm2的物表，按照100cm2计算。
②判定标准及报告格式：
一般的物体表面不得检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌；母婴同室、早产儿室 、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门氏菌。结果报告及判定标准见表3。
表3 物体表面的结果报告及判定标准
编号
样品名称
采样地点
检验结果
标准
细菌总数（cfu/cm2）
致病菌
细菌总数
(cfu/cm2)
致病菌
003
治疗台面
口腔科
<1
未检出
Ⅰ类环境≤5
不得检出

Ⅱ类环境≤5
不得检出

Ⅲ类环境≤10

Ⅳ类环境≤15
检测结果为“0”或细菌菌落总数不足“1”时：应报告为＜1cfu/ cm2；当细菌菌落总数有小数时，按四舍五入计数。如1.2cfu/cm2报1cfu/cm2，1.5cfu/cm2报2cfu/cm2。
（三）灭菌物品的监测
1. 1.灭菌物品不做常规监测，如怀疑医院感染与灭菌物品有关时，可按下列方法进行监测。
2. 2.采样：
⑴ 采样时间： 在灭菌处理后，存放有效期内采样。
⑵ 采样方法：用无菌操作打开器械包（敷料包），用沾有无菌洗脱液的棉拭子重复涂抹手术钳、镊子等医疗器械（手术敷料），将棉拭子投入 10ml 无菌洗脱液中，将采样液混匀。
⑶ 检验方法：吸取被检样液1.0mL接种15mL需—厌氧培养管（共6管，其中1管作阳性对照），接种量为1ml/管，30℃-35℃培养5天。再取1.0mL接种15mL霉菌培养管（共4管，其中1管作阳性对照）25℃培养7天。
⑷ 结果判定:阳性对照在 24h 内应有菌生长，阴性对照在培养期间应无菌生长，如需-厌氧菌及霉菌培养管内均为澄清或虽显混浊但经证明并非有菌生长，判为灭菌合格；如需-厌氧菌及霉菌培养管中任何1管显混浊并证实有菌生长，应重新取样，分别同法复试 2 次，除阳性对照外，其它各管均不得有菌生长，否则判为灭菌不合格。
⑸ 注意事项：
①送检时间不得超过 6h，若样品保存于 0℃～4℃，则不得超过24h。
②灭菌物品采样，应严格遵守无菌操作，避免微生物污染。
③无菌检验应该在洁净度为100级单向流空气区域内进行采样，对单向流向空气区域及工作台面，必须进行洁净度验证。
4.检测结果判定及报告可参考以下格式
编号
样品名称
采样地点
检验结果
标准
需—厌氧菌
霉菌
需—厌氧菌
霉菌
005
敷料包
百级手术间
未检出
未检出
无菌生长
无菌生长
006
器械包
百级净化台
未检出
未检出

表4 敷料包、器械包的监测报告
（四）内镜消毒、灭菌效果的监测
1.监测时间
⑴ 消毒后内镜：每季度进行。
⑵ 灭菌后内镜：每月进行（经压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、低温等离子体灭菌的内镜可不做日常监测）。
2.采样
⑴ 采样时间：在消毒灭菌后、使用前进行采样。
⑵ 采样方法：
软式内镜内腔面：用20ml无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集。
3.检验方法：
⑴ 菌落计数：吸取0.5mL被检样液加入2个无菌平皿，注入营养琼脂，35℃培养48小时，计数菌落数。
⑵致病菌检测：将送检液充分震荡，取0.2mL分别接种90mm血平皿、中国兰平皿和
SS平皿，均匀涂布，35℃培养48小时，观察有无致病菌。
4.结果判定及报告

⑴消毒后的内镜：细菌总数≤20cfu/件，并未检出致病菌为合格。
表 5 消毒后内镜的检验结果及报告
编号
样品名称
采样地点
检验结果
标准
细菌总数
(cfu/件)
致病菌
细菌总数
(cfu/件)
致病菌
007
胃镜内腔面
内镜室
< 10
未检出
< 20
不得检出
注：致病菌指金黄色葡萄球菌、沙门氏菌，并不得检出大肠杆菌。
⑵ 平板菌落数为“0”时，细菌菌落总数应报告为＜10cfu/件。
⑶ 灭菌后内镜：未检出任何微生物为合格。
（五）消毒、灭菌剂的监测
1.监测时间
⑴ 化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能设定监测时间，如含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发产品每日监测； 戊二醛监测每周不少于一次。
⑵ 生物监测：消毒剂每季度一次；灭菌剂每月一次。
2.结果的报告可参考以下格式：
表6 戊二醛有效含量的结果报告
编 号
样品名称
采样地点
检验项目
检验结果(%)
008
2%戊二醛
口腔科
有效含量
2.0

3.使用中消毒液染菌量测定
⑴ 监测样品：碘伏、安尔碘、戊二醛等。
⑵ 采样方法：
① 涂抹法：用无菌吸管吸取消毒液1.0ml，加入9.0ml含有相应中和剂的采样管内混匀，用无菌吸管吸取上述溶液0.2ml,滴于干燥普通琼脂平板，每份样品同时做2个平行样，一平板监测霉菌染菌量置25℃，培养7天；另一平板35℃，培养72小时计数菌落数。
② 倾注法及中和剂选择参考手消毒效果监测。
⑶ 结果计算及报告：
结果的计算：
涂抹法检验的计算公式：
消毒液染菌量（cfu/ml）=每个平板上的菌落数×50
倾注法检验的计算公式：
消毒液染菌量（cfu/ml）=每个平板上的菌落数×20
表 7 消毒液的监测结果报告及判定标准
编号
样品
名称
采样地点
检验结果
标准
细菌染菌量(cfu/mL)
霉菌染菌量(cfu/mL)
致病菌
消毒液染菌量(cfu/mL)
致病菌
009
碘伏
内一科
< 20
< 20
未检出
≤100
不得检出
010
碘伏
透析中心
< 20
< 20
未检出

检测结果为“0”时，应报告为＜20cfu/ml。
（六）紫外线灯管辐照度值的测定
1. 1.监测时间
⑴ 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。
⑵ 强度监测：每半年一次。
2.检测方法：
⑴ 紫外线辐照计测定法： 将紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离 1m 的中央处，开启紫外线灯 5min 后，待仪表稳定后，所示数据即为该紫外线灯管的辐照度值。
⑵ 紫外线强度照射指示卡监测法：开启紫外线灯5min后，将指示卡置紫外灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min（紫外线照射后，图案正中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色），观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。
3.注意事项：
⑴ 紫外灯管开启后稳定5分钟后，读测试数值。
⑵ 紫外线辐照计必须在计量部门检定的有效期内使用（要求一年校准一次）。
⑶ 辐照计探头放于灯管中央部位，仪器探头与拉杆保持垂直。
⑷ 紫外线强度变化与灯管质量、电压、灯管光洁度等有关。
⑸ 紫外线指示卡照射强度以当时判断为准，随保存时间延长色块颜色会变淡。
4.结果判定：普通 30w 直管型紫外线灯，新灯辐照强度 ≥90μW/cm2为合格；使用中紫外线灯辐照强度≥70μW/cm2 为合格；30W 高强度紫外线新灯的辐照强度≥180μW/cm2为合格。
（七）压力蒸汽灭菌效果监测
1. 1.监测频次
⑴ 物理监测：每锅进行，并详细记录：灭菌压力、温度（波动范围在+3℃内）、时间、锅号、锅次、灭菌操作者签名等项。
⑵ 化学监测：每包进行外用化学指示物监测，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物。
⑶ 生物监测：每周进行，对新灭菌器使用前或拟采用新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，都必须进行生物监测，合格后才能采用。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。
⑷ B-D试验：预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器，每日进行一次B-D试验。
⑸ 可选择具有代表性的PCD进行消毒灭菌效果监测。
2. 2.化学监测法：
⑴ 化学指示卡：高危险性物品包内应放置化学指示卡，置于最难灭菌的部位；
⑵ 化学指示胶带：将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，如果透过包装材料可直接观察包内化学指示卡颜色变化，则包外不必贴化学指示胶带；
⑶ B-D试纸：预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器，每天灭菌前进行；
⑷ 结果判定：经过观察化学指示物颜色变化，判断是否达到灭菌合格要求。
3. 3.生物监测法
⑴ 指示菌株： 耐热的嗜热脂肪杆菌芽孢（ATCC7953）制备的压力蒸汽灭菌生物指示剂。
⑵ 检测方法: 将1支生物指示剂管，置于标准试验包中心部位。
①下排气压力蒸汽灭菌器的监测：在下排气压力蒸汽灭菌器灭菌柜室内，排气口上方放置一个标准试验包(由 3 件平纹长袖手术衣，4 块小手术巾，2 块中手术巾，1 块大毛巾，30 块 10cm×10cm 8 层纱布敷料包裹成 25cm×30cm×30cm 大小)；
②预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的监测：预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器灭菌柜室内，排气口上方放置一个标准测试包（由16条41cm×66cm全棉手术巾制成，将每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层然后叠放，制成23cm×23cm×15cm大小的测试包）；
③小型压力蒸汽灭菌器应选择常见的有代表性的灭菌包作为生物测试包，包内放置1支生物指示管，且灭菌器处于满载状态；
④快速压力蒸汽灭菌器应直接将1支生物指示管置于空载的灭菌器内；
⑤经一个灭菌周期后，取出指示剂管，夹破管内安瓿，放于56℃培养箱中，同时放1支未灭菌的指示管，夹破管内安瓿，做阳性对照；培养48h，观察结果。
⑶ 结果报告：每个指示剂管的溴甲酚紫蛋白胨水培养基都不变色，判定为灭菌合格；若由紫色变为黄色时，则灭菌过程不合格。
（八）血液透析系统的监测
1. 1.监测频次
⑴ 对入、出透析器的透析液：每月监测一次。
⑵ 疑有透析液污染或有严重感染病例时：应及时进行监测，并增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等。
⑶ 检查结果超标，必须复查。
2. 2.样品采集
⑴ 对使用中的透析机入口液和出口液进行抽查采样。
⑵ 单一透析系统：采样点为透析液入口及出口，消毒后用无菌试管接原液5ml即可。
3. 3.监测结果的判定及结果报告
⑴ 结果计算：如果检验方法为：吸取0.5ml透析液注入平皿中，培养。
细菌总数（cfu/ml）=M×N×0.5×2
N=平板菌落数 M=稀释倍数
表 8 透析机出、入口液的监测报告
编号
样品名称
采样地点
检验结果
标准
细菌总数（cfu/ml）
致病菌
细菌总数（cfu/ ml）
致病菌
011
透析出口液
透析中心
< 1
未检出
出口≤
不得检出
012
透析入口液
透析中心
< 1
未检出
入口≤200
不得检出
4.注意事项：
平板菌落数为“0”，细菌菌落总数应报告为＜1cfu/ml。
（九）洁净手术室空气监测
1.洁净手术室空气沉降菌浓度的测定：
⑴ 采样前的准备工作
①采样前手术室与人员的准备：净化机组开机时间满 30分钟后方可采样；采样者必须穿着无菌工作服，采样人员不超过2人。
②采样培养皿的准备：用于测定的培养皿必须进行空白对照试验；培养皿测点数根据手术室的面积与级别而定 ；采样点可布置在地面上或不高于地面0.8米的任意高度上。
① ③采样过程中的控制：采样应在手术室处于清洁、静止、密闭的状态下进行；培养皿放置妥当后人员迅速离开；采样过程中禁止人员进入 , 手术室门保持关闭状态；采样时间严格按照30分钟执行。
⑵ ④ 采样点的布置：送风口集中布置的手术间，应对手术区和周边区分别检测，当送风口分散布置时，全室统一检测，但不应布置在送风口正下方。布点方法见表9.
表9 沉降菌采样布点方法参考 (空态或静态)
等级
空气洁净
程度等级
布点方法
最少点数
最少皿数
布点示意
正常值：
个/30min·φ90皿
Ⅰ
手术区
100级
均匀布点
5
13

0.2
周边区
1000级
每边内两点
8
5

0.4
Ⅱ
手术区
1000级
双对角线
3
5

0.75
周边区
10000级
长边内2点短边内1点
6
3

1.5
Ⅲ
手术区
10000级
单对角线
3
3

2
周边区
100000
每边内1点
4
3

4
Ⅳ
300000级
面积＞30m2
避开送风口正下方
4
2

5
面积≤30 m2
2
2

⑵ 采样注意事项
①布点时应从房间的里面开始，依次向外布放。收取平板时顺序由外向里依次收取。
②空白对照：每次采样设2次空白对照，第一次用于检测培养皿（不打开平皿），第二次每室或每区用一个平皿模拟操作过程（打开平皿，马上合上），同其它平皿一起送培养。两次空白对照结果都必须为阴性。
③静态采样可放置在固定设备如手术床上。
④空气洁净级别相同的房间，应每个净化级别至少监测一间房间的空气净化状况。
⑶ 培养方法：培养皿立即置于37℃培养48h,计数菌落数。菌落数的平均值四舍五入进位到小数点后1位。
⑷ 结果计算 手术区菌落总数
手术区平均细菌数（个/皿）=
放置平皿数
周边区菌落总数
周边区平均细菌数（个/皿）=
放置平皿数
⑸ 结果判定：细菌最大平均浓度不超过（表9）各洁净度等级的正常值；未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为合格。必要时进行空气浮游菌监测。
2.回风口空气动态平板法细菌菌落总数采样
⑴ 动态平板法采样应在手术过程中进行。
⑵ 采样方式应按图的要求在距每个回风口前5cm的中部均匀摆放3个Φ90mm培养皿；平皿水平夹角30º，采样30min后，在35℃—37℃下培养24h—28h。

⑶ 动态空气细菌菌落总数：
①. 回风口平板采样：Ⅰ级≤4cfu/φ90皿·30min；Ⅱ级≤7cfu/φ90皿·30min；Ⅲ≤8
cfu/φ90皿·30min；Ⅳ级≤9 cfu/φ90皿·30min。
②.回风口空气动态平板采样的每皿菌落计数的平均值应符合上述规定；单皿最大值不超过平均值3倍时，应判为合格。
4.日常空气细菌浓度监测频率：Ⅰ级、Ⅱ级: 1次/月；Ⅲ级、Ⅳ级: 1次/2月。
参考文献：
1.消毒技术规范（ ）
2.GB50333- 《医院洁净手术部建筑技术规范》
3.北京市DB11/408- 《 医院洁净手术部污染控制规范》
4.WS/T313- 《医务人员手卫生规范》