医院护理文书书写新标准模板.doc

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xxx人民医院护理文书书写质控标准
修订日期: 8月1日 生效日期: 8月10日
一、 体温单( 一处不符合要求扣0.5分) :
质量要求: 符号正确, 点圆线直, 不间断, 不漏项; 绘制要整洁, 字迹清晰, 无涂改。
1. 眉栏项目、 日期及页数均用碳素笔填写。各项目应填写齐全, 清晰, 画面整洁, 无涂改。年龄以周岁计算, 新生儿以小时或天计算, 婴儿以足月计算, 幼儿以分数表示。
2. 在40-42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格填写入院、 手术、 分娩、 转入、 出院、 请假、 返院; 除手术、 请假、 返院( 以医嘱时间为准) 外均填写时间, 具体到时和分, 竖破折号占两个小格。死亡患者在体温单40-42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格写”死亡于几点几分”, 临时医嘱单上医生下达”尸体料理”医嘱, 护士签名签时间。
3. 每页第一日填写年、 月、 日, 其余6天不填年、 月, 只填日。如在本页当中跨年则填写年、 月、 日; 跨月则填写月、 日。
4. 新入院病人, 入院时间填写准确( 一份病历中病人入院时间以体温单记录为准) , 以入科时间为准, 入院后要有体温、 脉搏、 呼吸、 大便、 血压、 体重记录, 3岁以下小儿根据病情可免测脉搏、 呼吸、 血压。
5. 新入院、 手术、 请假三天以上( 包括三天) 返院、 转科病人连续测体温、 脉搏、 呼吸各3次, 以后体温正常者改为常规测试。
6. 病人因特殊检查或其它原因未测量体温、 脉搏、 呼吸时, 应补试并填入体温单相应栏内。病人如情况特殊必须外出者, 须经医师批准并填写请假申请, 其外出时间护士不测试和绘制体温、 脉搏、 呼吸, 返院后的体温、 脉搏与外出前不相连。
7. 在23:00入院同时手术的患者在体温单相应栏内一字一格竖式填写”入院手术于几点几分”, 手术后日数连续填写14天, 如在14天内又做手术, 则第二次手术日作为分子, 第一次手术日作为分母填写。例如: 第一次手术3天, 又做第二次手术即写3( 2) , 1/4, 2/5, 3/6……10/13, 连续写至末次手术的第14天; 若在第二手术3天, 又做第三次手术即写3/6( 3) , 1/4/7, 2/5/8, 3/6/9……10/13/20, 以此类推, 连续写至末次手术的第14天。若在第一次手术后的第十五天做第二次手术, 则重新记录手术日数, 如: ( 2) , 1, 2, …… 。
8. 常规体温每日测试一次( 15:00) , 发热病人37.5℃( 腋温)以上者, 每4小时测试一次, 必要时加试。如病人体温在38℃以下者, 23:00和3: 00酌情免试, 正常后连测3次再改常规测试。手术病人当日每4小时测试体温一次, 如无发热, 每日测体温2次, 连测3天。
9. 体温绘制以”X”表示腋下表, 以”0”表示肛表, 以”.”表示口表。
10. 如体温达39℃及以上时, 根据病情要有降温措施, 体温下降后要有降温符号, 如患者高热经多次采用降温措施后仍持续不降, 受体温单记录空间的影响, 需将体温变化情况记录在小体温记录单上。
11. 降温后的体温以红圈”0”表示, 再用红体温笔划虚线连接降温前体温, 下次测试体温应与降温前体温相连。
12. 体温在35℃( 含35℃) 以下者, 可在表底注释处填写 ”不升”两字, 不与上次测试的体温相连。
13. 脉搏如与体温相遇时, 在体温标志外画一红圈。如”◎”、 ”⊙”、 ”○”。
14. 短绌脉的测试为二人同时进行, 一人用听诊器听心率, 一人测脉搏。心率以红圈”0”表示, 脉搏以红点”.”表示, 并以红线分别将”0”与”.”连接。在心率和脉搏两斜线之间用红色体温笔画斜线构成图像。心肺复苏患者无自主心率时, 在表底注释栏( 原填体温不升栏) 填写”心率零”。若同时出现体温不升和心率零, 能够在表底注释栏填写”不升心率零”, 不与上次测试的体温、 脉搏( 心率) 相连。
15. 呼吸的绘制以数字表示, 相邻的两次呼吸数用碳素笔 先上后下交错填写在”呼吸数”项的相应时间纵列内。使用呼吸机患者的呼吸以表示, 在体温单”呼吸数”相应时间纵列内上下交错画。
16. 每日15:00测试体温时询问病人24小时内大便次数, 并用黑色碳素笔填写。
17. 大便失禁者用”※”表示。3天以上无大便者, 结合病情酌情处理, 处理后大便次数记录于体温单内。灌肠一次后大便一次, 记录为1/E, 大便二次记录2/E, 无大便写0/E。11/E表示自行排便1次 灌肠后又排便1次; ”☆”表示人工肛门。
18. 出入量记录, 根据医嘱和病情需要如实填写24小时总量。
19. 血压、 体重应按医嘱或者护理常规测量并记录, 每周至少1次。因病情不能测体重时, 分别用”平车”或”卧床”表示, 手术前必须给患者测一次血压并记录在体温单相应栏内, 手术后测量的血压如记录在血压记录单或监护记录单中, 则不需在记录在体温单上。请假三天以上返院、 转入的病人测量血压、 体重一次。
20. 体温记录本与体温单数字必须相符, 体温记录本至少保存一个月。
二、 手术护理记录单: ( 一处不合格扣0.5分)
1. 用黑色碳素墨水笔填写, 字迹清楚、 整齐, 不漏项。
2. 记录内容应当填写清楚、 完整, 不漏项。
3. 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识, 经检验后粘贴于手术护理记录的背面。
4. 手术开始前, 器械护士和巡回护士须清点核对手术包中各器械及敷料的名称、 数量, 并逐项准确填写。
5. 手术中追加的器械、 敷料应及时记录。
6. 手术中需交接班时, 器械护士和巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、 敷料清点情况, 并由巡回护士如实记录。
7. 手术结束前, 器械护士和巡回护士共同清点台上、 台下的器械、 敷料, 确认数量核对无误, 告知医生并记录。
8. 清点时, 如发现器械、 敷料的数量与术前不符, 应及时要求手术医生共同查找, 如手术医生拒绝, 护士应在手术护理记录”其它”栏内注明, 并由手术医生签名。
9. 器械护士、 巡回护士在手术护理记录上签全名, 签名要清晰可辨。
10. 术毕, 准确记录出室时间, 巡回护士与病房护士共同交接并签字, 将手术护理记录放于患者病历内。
三、 护理记录单: ( 一处不合格扣0.5分)
危、 重患者护理记录单
1、 医生开危重护理医嘱后, 护士应及时进行危重患者的护理记录。
2、 日间、 夜间均用碳素笔记录。
3、 详细记录出入量:
1) 每餐食物记录在入量的项目栏内, 食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。
2) 准确记录相应时间液体、 血液输入量。
3) 需特别交待下一班输入或摄入量, 写在备用量一览内。下一班执行后在实入量栏内注明。
4) 以毫升为单位, 准确记录出量, 包括尿量、 呕吐量、 大便、 各种引流量等。
5) 将尿液、 呕吐物、 大便、 各种引流物的颜色、 性质记录于病情栏内。
4、 记录频次:
1) 病情变化时随时记录;
2) 体温的记录: 一般情况下至少每4小时测量并记录一次, 其中体温若无变化时至少每日测量4次。
3) 详细记录生命体征, 记录时间应具体到分钟, 危重患者病情无变化时日间至少1小时记录一次; 夜间病情稳定者, 记录时间可适当延长至2小时。
5、 病情栏内客观记录患者24小时内病情观察、 护理措施和效果评价, 手术病人还应记录麻醉方式、 手术名称、 患者返回病室状况、 伤口情况、 引流情况等。
6、 危重患者护理记录应体现相应专科护理特点。病情描述确切, 能动态反映病人病情变化。
7、 根据排班情况每班小结病情和出入量, 大夜班护士每24小时总结一次( 7: 00) , 病情需要时将24小时T、 P、 R、 Bp波动范围记录在病情小结栏内( 如心律失常者记录心率和脉搏24小时内的最高值和最低值) , 并将24小时出入量记录在体温单的相应栏内。
8、 各班小结和24小时总结的出入量数字下用红双线标识。
9、 护士在签名栏内签全名。

举例: 危重患者护理记录单
病室 ICU 床号 33 姓名 王小小 性别 男 年龄 65岁 住院号 12345
日期
时间
体温
( ℃)
脉搏
(次/分)
呼吸
(次/分)
血压
( mmhg)
SO2
( %)
入量( ml)
出量(ml)
病情及处理
签名
项目
备用量
实入量
项目
实出最

6.21
8am
37
104
24
109/56
100

胃液
10
病情危重, 于8am转入ICU加强护理

同时给胃肠减压, 引流出胃液为咖啡色
秦凤

8am

118
27
132/76
98
安定

2

烦躁, 根据医嘱肌注镇静剂
秦凤

9am

154
38
132/70
98

尿
400
尿黄色, 清晰。病人仍烦躁, 呼吸费力

, 9am在局麻下行气管切开, 接呼

吸机辅助呼吸, 呼吸方式为SIMV,

频18次/分, 气管切开处渗血少。
秦凤

17: 00

105
18
66/48
100

胸腔引流
5
挤压引流管, 流出血性引流液
秦凤

18: 00

102
18
66/50
98

翻身一次, 右侧卧位
秦凤

病情危重, 被动体位气管切开呼吸机

辅助呼吸, 机器运转正常, 血压偏低

持续多巴胺泵入8ml/h, 皮肤守好, 各

管道一般。

本班
入量:
932ml
出量:
420ml

秦凤
6.22
7am
37
97
17
82/51
99

胃液
100
淡黄色, 透明
秦凤

病情仍重, 偶然烦躁, 持续多巴胺泵入

双测胸腔闭式此流一般, 左侧由气体溢

出, 胃管尿管均通畅。

本班
入量:
932ml
出量:
420ml

24小时
总放量:
8809ml
总出量:
3844ml

秦凤
四、 医嘱处理要求( 一处不合格扣0.5分)
1、 医嘱由医生直接书写在医嘱单上或输入微机, 不得转抄、 转录。
2、 因抢救急危患者, 需下达口头医嘱时, 护士应复诵一遍, 抢救结束后, 由医生即刻据实补记医嘱。
3、 所在护士执行的医嘱均应签全名和执行时间。第二天执行的医嘱在”执行时间”栏内上方写第二天的日期, 下方写执行时间。
4、 同一时间、 同一个护士处理的长期医嘱签名两头堵头, 中间点点。
5、 重整医嘱由医生重整, 护士核对, 前面不再打红勾。
6、 手术后临时医嘱单上不划红线, 长期医嘱单上划红线。
7、 出院或转科时医生在临时医嘱单上写”出院”或”转科”, 护士执行签名和时间, 长期医嘱单和临时医嘱单上都划红线。
8、 每日医嘱处理后, 必须班班核对并有记录, 医嘱提醒本保留者, 核对者在提醒本上签名; 提醒本已取消者, 在医嘱核对本上签名; 护士长必须做到每周查对医嘱一次, 并记录在医嘱核对本上。
9、 取消医嘱: 医嘱单上不能出现”DC”符号, 如长期医嘱作废要在相应的栏内写终止时间, 临时医嘱作废时用红笔在此医嘱后写”取消”字样, 医生用红笔签全名, 护士无需签名。
10、 死亡病人医嘱处理, 只写死亡时间, 执行者不签名。
11、 辅助检查( 化验、 超声、 X线、 CT等) ”执行者签名”一栏由护士填写, 血气分析”执行者”一栏由抽血护士签名。
12、 各执行单( 治疗本、 护理本、 服药本、 服药卡) 应填写认真, 书写规范, 不得随意简化及涂抹。
13、 护士工作站: 各项录入准确及时。
14、 护士在执行医嘱时应认真核对( 用法、 用量等) , 对有疑问的医嘱应核实后方可执行。
15、 签名要求: 工整规范能辨认, 绝对禁止模仿或代签名 。
五、 护理日夜交接班报告书写规范(外加)
护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态, 以便于接班护士全面掌握和了解病房和患者情况、 注意事项和应有的准备工作。
1．白班用碳素墨水笔填写, 夜间用红色笔填写。内容全面、 真实、 简明扼要、 重点突出。
2．眉栏项目: 包括当日住院患者总数、 出院、 入院、 手术、 分娩、 病危、 病重、 抢救、 死亡等患者数。
3．书写顺序: 出科( 出院、 转出、 死亡) 、 入科( 入院、 转入) 、 病重( 病危) 、 当日手术患者及特殊治疗检查、 病情变化患者、 次日手术及特殊治疗检查、 外出请假及其它有特殊情况的患者。出院及入院患者依次按照床号顺序交班。( 15: 00之前来院)
4．书写内容:
( 1) 出科患者: 记录床号、 姓名、 诊断、 转归。
( 2) 入科患者及转入患者: 记录床号、 姓名、 诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、 护理要点( 管道情况、 皮肤完整性、 异常心理及其护理安全隐患等) 、 后续治疗及观察。
( 3) 病重( 病危) 患者: 记录床号、 姓名、 诊断。病情变化等记录在病重( 病危) 患者护理记录单上。
( 4) 手术患者: 记录手术名称、 回病房的时间、 当班实施的护理措施、 术后观察要点及延续的治疗等。
( 5) 病情变化的患者: 记录本班主要病情变化、 护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。
( 6) 次日手术的患者: 记录术前准备, 交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。
( 7) 特殊治疗的患者: 记录所做治疗的名称、 护理观察要点及注意事项。
( 8) 特殊检查的患者: 记录检查项目、 时间、 检查前准备及观察要点等。
( 9) 外出请假的患者: 记录去向、 请假时间、 医生意见、 告知内容等。
( 10) 其它: 患者有其它特殊及异常情况时要注意严格交接班, 如情绪或行为异常、 跌倒、 摔伤等不良事件等。
( 11) 如白班新入院病人大小夜班交班时的T P R无特殊情况不需再交待,如发热、 术后等则按照原来格式记录 。 时间: 白班15: 00 小夜19: 00, 大夜7: 00
5．护理日夜交接班报告至少在科室保存1年, 不纳入病案保存。

六、 其它( 一处不合格扣0.5分)
1、 化验单粘贴: 整齐有序, 按日期顺序排列。
2、 执行单保存: 各执行单( 静脉、 肌肉注射单等) 按日期顺序整理后保存半年。
3、 各项交接班记录本( 抢救物品交接、 各种药品及物品交接、 被服交接等) : 整洁、 规范。
4、 病历封面: 整洁, 不得涂改或有其它标记。
5、 病历排列顺序: 按住院及出院规范要求排列。

附: 出院病历排列顺序
一、 住院病案首页
二、 出院记录( 死亡记录、 24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录)
三、 入院记录( 再入或多次院记录)
四、 病程记录(顺序排)
1) 首次病程记录、 日常病程记录、 上级医师查房记录、 疑难病例讨论记录、 交( 接) 班记录、 转科记录、 阶段小结、 抢救记录、 有创诊疗操作记录、 术前小结、 术前讨论记录、 术后首次病程记录、 手术风险评估表、 手术质量控制单
2) 手术记录
3) 麻醉术前访视记录、 麻醉记录、 麻醉术后访视记录、 手术安全核查记录、 手术清点记录
4) 会诊记录
5) 死亡病例讨论记录
五、 知情同意书:
1) 手术同意书
2) 麻醉同意书
3) 输血治疗知情同意书、 合理用血评价记录
4) 特殊检查( 治疗、 介入等) 同意书
5) 病危( 重) 通知书
6) 其它知情同意书: 如入院告知书、 特殊用药( 后附: 特殊用药或抗生素使用申请单) 、 拒接治疗、 自动出院及其它委托书等( 其它知情同意书均应归类后按时间顺序列排) 。
六、 辅助检查报告单(顺序排)
1) 病理报告单
2) 医学影像检查报告( 包括超声、 X线、 CT、 磁共振、 内镜、 核素、 造影等检查报告单)
3) 脑电图等
4) 化验报告单
5) 心电图报告
七、 医嘱单(顺序排)
1) 长期医嘱单
2) 临时医嘱单
八、 体温单(顺序排)
九、 病重( 病危) 患者护理记录(顺序排)
十、 其它护理单: 血压记录单、 监护记录单、 巡视单, 输血护理记录单等
十一、 行政文件( 外单位来信、 来函) 等