颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座.pptx

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义,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第2页,流行病学,CEA,术后,CHS,发生率,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第3页,CAS,术后,CHS,发生率,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第4页,发病机制,脑血管自主调节功能受损,压力感受器功能障碍,三叉神经血管调节,障碍,血脑屏障破坏,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第5页,脑血管自主调整机制,当收缩压在,60-160mmHg,波动时,小动脉,颈内动脉或,Willis,环,脑,血,流,生,理,调,节,机,制,神经源性调整,二氧化碳调整,肌源性调整,血流自动调整,脑,血,流,灌,注,稳,定,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第6页,脑血流自主调整功效受损,有文件报道缺乏脑血管自主调整情况下，脑血流量直接依赖于全身系统性血压。恢复正常脑血流，流向长久低灌注大脑，就可能造成脑水肿、毛细血管破裂或脑出血。,Cerebral Hyperperfusion Syndrome following Protected Carotid Artery Stenting Case Rep Vasc Med.;:207602.,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第7页,高血压与高灌注恶性循环,高血压,高灌注,脑水肿高颅压脑出血,脑疝,神经功效损害,危及生命,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第8页,压力感受器功效障碍,刺激颈动脉窦,（压力感受器）,心脏（迷走神经兴奋）,促使心率下降,血管（孤束核致血管升压素分泌减少）,导致血管扩张,心率减慢,血压下降,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第9页,压力感受器功效障碍,支架或球囊对颈动脉窦的刺激,压力感受器功能短暂受损,血压下降,升压药物应用,血压过高导致,CHS,血压监测不严密,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第10页,三叉神经血管调整障碍,三叉神经血管调整反射是一个脑保护机制，与,CHS,有一定相关性。它能使血管张力在血管收缩药作用下，降至术前基线水平，也能够释放血管活性神经肽引发脑血流量增加。,颈动脉狭窄血管重建术后颅内过分灌注综合征研究进展 中国脑血管病杂志,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第11页,血脑屏障破坏,Sebastian Ivens,等跟踪了一例,CEA,术后,24,内出现癫痫症状高灌注综合征病例。核磁成像发觉同侧血脑屏障破坏，同时脑电图统计证实在脑水肿前大脑皮质出现电活动紊乱,J Neurol.April;257(4):615620.doi:10.1007/s00415-009-5384-z.,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第12页,血脑屏障破坏,体外试验在小鼠大脑皮层，我们发觉孤立小鼠脑切片直接暴露在血清样液体可诱导产生自发性癫痫活动，且血清白蛋白可触发神经元功效紊乱。,Sebastian Ivens,等认为血脑屏障破坏和随即白蛋白溢出可能是,CHS,一个新发病机制，一个潜在治疗靶点。,J Neurol.April;257(4):615620.doi:10.1007/s00415-009-5384-z.Bloodbrain barrier breakdown as a novel mechanism underlying cerebral hyperperfusion syndrome,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第13页,临床表现形式,颅内出血或水肿,癫痫,神经功效缺损,头痛,意识障碍、精神症状,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第14页,临床表现形式,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第15页,临床表现形式,D.Ziaja,G.Biolik,P.;18:1176-1180Neurological symptoms associated with cerebral hyperperfusion syndrome after CEA and CAS one centre study,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第16页,出现症状时间,Ogasawara K,et al:J Neurosurg 107:11301136,mmHg,All patients,after CEA,In process,of CHS,CHS,Days,Occurrence Time,Systolic Blood pressure,P0.0001,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第17页,出现症状时间,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第18页,检测方法,CT,MRI,TCD,动静脉循环时间,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第19页,术后检测目标,（1）患者新发症状是CHS 所致，还是出现了新发缺血灶；,（2）识别那些CAS 术后存在脑过分灌注现象但还未进展为CHS 无症状患者；,（3）在已发生CHS 患者中评定脑血流增加与其症状相关性。,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第20页,CT,通常对于早期识别,CHS,帮助很小,文件报道,CAS,或,CEA,术前影像学提醒,颅内存在缺血或出血灶患者,更易发生,CHS,CHS,早期：常无异常表现,CHS,发生后：弥散性或者片状白质水肿或出血,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第21页,67,岁，女性，因右颈内动脉狭窄约,95%,行,CEA,手术，术后出现头痛，畏光及间断性头晕。此头,CT,是术后靠近,24,时复查，其收缩压为,170mmHg,且极难控制，考虑原因可能是动脉夹损害右颈动脉球所致。随访,3,个月，症状恢复良好，未遗留后遗症。,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第22页,Meyers,等回顾,140,例接收支架术病例，,7,例被证实发展为高灌注综合征。以上是部分患者影像。,Neurosurgery,Issue:Volume 47(2),August,pp 335-345,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第23页,MRI,对于缺血性病变远较,CT,敏感，同时,MRA,能够对颅内外血管进行无创评定,表现包含白质水肿、局灶性梗死、不足或者大范围出血等,弥散加权,MRI,对缺血性病变检测更敏感。,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第24页,男性，,79,岁，以“突发左肢无力伴构音困难,1d”,入院，既往高血压史。,A,、,B,：术前弥散加权成像示右侧大脑中动脉分水岭区急性缺血灶；,C,：术前血管造影示右侧颈内动脉窦部重度狭窄（约,95%,）；,D,：术后血管造影示右侧颈内动脉窦部狭窄完全解除，支架成形良好；,E,：术后,2 h CT,示右额顶叶和基底节区脑出血破入侧脑室,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第25页,A,支架术前；,B,术后图像。,A,、,B,、,C 3,周头,MRI,影像,D,、,E,、,F 5,周头,MRI,影像,J Korean Neurosurg Soc 56(5):441-443,Delayed Cerebral Hyperperfusion Syndrome Three Weeks after Carotid Artery Stenting Presenting as Status Epilepticus,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第26页,头颅,MR FLAIR,序列，左侧大脑皮层肿胀，呈高信号,左侧大脑皮层呈高信号，表明弥散增强（红色圈）,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第27页,TCD,是最常应用一项技术,-,非侵入性，提供实时信息,术前大脑中动脉血流速度、搏动指数和脑血管反应性降低与术后高灌注发生相关；,术后,TCD,监测显示术侧大脑中动脉血流速度与血压显著相关,CHS,患者出现临床症状时，平均颈内动脉流速与症状严重程度成正比,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第28页,TCD缺点,受制于,TCD,操作人员，需要有良好操作技术,约有,10%,患者无法透过骨窗，不能进行,TCD,检验,部分解剖变异、血管本身弯曲有可能影响结论,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第29页,TCD,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第30页,TCD,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第31页,动静脉循环时间预测出血性高灌注,2.7 s,为预测出血性,HPS,最正确截断值，含有高特异度和,敏感度，对于,CCT,超出,2.7 s,患者，术后应更严格、主动控制血压。,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第32页,C.-J.Lin,等选取,49,例颈动脉狭窄大于,70%,行颈动脉支架术入组者，,A,组同侧横窦狭窄与对侧相比狭窄大于,50%,（,15,例）。余者为,B,组（,34,例）。进行了横窦狭窄定量,DSA,与支架术后高灌注分析。,其认为,同侧发育不完全横窦可能与支架前脑动静脉循环时间延长及支架后更为缩短脑动静脉循环时间相关。静脉回流障碍可能在脑血管自动调整受损和支架后高灌注损伤中起到一定作用。,Stenotic Transverse Sinus Predisposes to Poststenting Hyperperfusion Syndrome as Evidenced by QuantitativeAnalysis of Peritherapeutic Cerebral Circulation Time,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第33页,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第34页,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第35页,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第36页,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第37页,诊疗标准,年,Schaafsma,等提出高灌注综合症诊疗标准,不足神经功效缺损；,颅内出血和,(,或,),颅内水肿,术后,TCD,检验提醒同侧,(,或对侧,)MCA,以血流速度异常升高,平均血流速度比术前增加,100%,以上,需要考虑高灌注综合征可能,同时出现血压急剧升高；,术侧头痛,不足癫痈发作；,Threecases ofhyperperfusionsyndromeidentifiedbydailytranscranialDopplerinvestigationaftercarotidsurgery Jan;23(1):17-22.,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第38页,预防及治疗,基础疾病,脑血管调整贮备功效,手术时机、方式选择,麻醉方式选择,血压值控制,高灌注损伤发生危险原因：,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第39页,治疗,控制血压,目标 收缩压,100-140mmHg,对于有高血压，同侧颈动脉,90%,狭窄和,/,或对侧颈动脉狭窄，应该保持血压,120/80 mm Hg,，其余患者应该维持血压,140/90 mm Hg,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第40页,年中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范,在术前、术中或术后即刻，偶然会出现高血压，提议普通将收缩压保持在180mmHg以下，对颈动脉高度狭窄病变，狭窄远端侧枝循环较差者，扩张后要适当控制血压，收缩压维持在基础血压2/3，以降低颅内出血或高灌注综合征发生。,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第41页,降压药品选择,直接血管扩张剂不适合,CHS,患者（硝普钠、钙离子拮抗剂）,ACEI,和,ARB,能增加脑灌注，不适合,CHS,硝酸酯类药品不宜使用,受体拮抗剂降低动脉压力，在脑血管自我调整范围内对颅内压影响很小,1,受体拮抗剂,拉贝洛尔,应用在,CHS,中效果良好,:,对脑血流量没有直接影响，能降低脑灌注压和平均动脉压。,2,受体拮抗剂,可乐定,，,受体拮抗剂,压宁定,可用于,CEA,术后,:,可保留脑干对压力感受器控制敏感性,高灌注综合征药品治疗进展,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第42页,其它治疗,脑水肿处理（脱水降颅压）,甘油果糖注射液,甘露醇注射液,利尿剂,去除自由基、脑保护类,依达拉奉注射液,丁苯肽注射液,抗癫痫、对症,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第43页,总 结,CEA,或,CAS,术后可能造成,CHS,术后高血压是造成,CHS,主要原因,在诊疗,CHS,前，应该除外脑梗死,假如,CHS,患者不合并有,ICH,，多数患者能够在接收抗高血压治疗后病情得到逆转。,CEA,或,CAS,术后应选择有效药品控制血压防止,CHS,出现,CHS,应以有效控制血压降颅压等对症处理,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第44页,敬请指正！,Thanks,！,颈动脉支架术后高灌注综合征专家讲座,第45页,