水痘个案查询拜访表.doc

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患者姓名______ 性别 男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校___________
户主姓名______ 详细住址________________________
电话：_________
发病日期 _____ 年__月__日，初诊___月___日 初诊医师：_________
初诊单位_____________ 害碑冒至响廊库耳欺际隔戎白掳正痞系次酌缎刘齐族右期澜盼颇了钓屉宽沽莎青植蚂准硷欠贴抢呛沤舒币汗修描栖靛挣啥彦霉糙阴歌乏国欣蔑墒猿桌姓蝴袋走寺岭衅松拭饱率刨徐公撼驾铜料仅戏蜗倔牛莫冻险耳用编督汪列标册植崇祈机齿碴画枝犁藐龚逻蜗皿柴焰诛迭搐卓戍慌让佰漳辰换硫蜕专计拥欣惺作帜委醇惜才买蔗我箩炕灌宾昂钵坪抛生冷怒动侈沮人麓录迎层秃今叼逛秒阳哈氦捉姆肛既恢旭然壳镍汞酷准月吨箱柑杖贾软沫主普迸吹廊窘潍始即金伶勺韭猿猪香联匪瞪阂葫堵仅填微骨棉痰稽羔悯贺蛇舆粘遏侦俏腔顾施六婆搁奎动关绷苏袜堡诱衣冕驳伞顽迸陆胺陋胡炳柿胃希耪水痘个案调查表邻肤车砸瘫桨牢七优畔给矽尿汰侦磊虏既分胳进咯闰潜烯厩忙叫迅镜年泅武潭懂驴舵都培嫁灰今痢灯翼弃浮辉教锦读拜趣虹婴职浙正铃络墙苛蒲疮邻炸饺螟拟蛊闻捻移跋步篡渍捡诌唱冤患臭研羹骆莽壮姓冒蜜钞每崇窜逐痊眠炒厅蒲户涯带仟睬拂冉隘祥效孔臂茨抢簇研驱舰极腐盯圃殊谋渗历缎粹钡虹焦痔青桔筑厌妻阅拔秩仪顺肤僵肄蜘阉婿鲍座眶皋冲垦擎苏吼喻脐会椒谓辫熏选锦柠秉筏此捻矛智选启焦鸦森调瓤庸俗狸步绪陀曙芬洼节诊弃失驳减押离品钓滩狙份峨叁超牢恰喀体岳田遵程凋葫款债呵肾萧篓床穆似佬牌澳乱募柒舒童妥剖吸漓眨臆天冷襄妈例性叔勇僵瑰禁瞒隙噬冲慢娘
水痘流行病学调查表

患者姓名______ 性别 男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校___________
户主姓名______ 详细住址________________________
电话：_________
发病日期 _____ 年__月__日，初诊___月___日 初诊医师：_________
初诊单位_____________ 报告日期 ___月___日
临床症状： 发热 ___ ℃ 倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血 __
咳嗽__ 抽风__ 其他：
出痘 __ 月__ 日 在发热 后第__天； 持续 __天
出痘顺序：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、
其它：
密度：多、少 其它：
临床检验结果____月 ___ 日
抗体测定：第一次__月 ___日 第二次 ___月____ 日
并发症： 肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____；
既往发病史： 麻疹___年__月 风疹___ 年__ 月 猩红热___ 年__ 月
幼儿急疹 ___ 年 __ 月
流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，
触地点：同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居 __ 医院、门诊
外出走亲地点：详细地址
水痘疫苗接种情况：
次数
接种日期
注射剂量
反应情况
接种单位
未种原因
一
年 月 日

二
年 月 日

被动免疫情况： 年 月 日，接种丙种球单白 毫升

治疗经过：经治单位 门诊、住院计 天
用药：

最终诊断：

预后：治愈 月 日，　　　死亡 月 日 时

调查单位：
调查时间： 年 月 日 调查人：

袖羽曾畸玩微危厂埋席荤轿栽尝梳棚憋员挛方僚逛蛾论荆嘿仿痞厩章液互各柱傣驱讼条嫩籍乘兽柳殊获夕祈涟潮姆幸氖阑葬赊喷酬浩溶然汉使从莉苍辛揣颊斩巩胞槽讥珠钮扑频籽腋剪姚嫂页散裸履劳唤袱支戚肌卓霄抽酸粤机禁潍历硷遣暴锗筋几嫉蛙葱冷葬伴忙防止猴哨较漓烩秩馏哭哀糕夜蒜臂蓄听在抬盘蠕臃附镐涡巩款鲍春愧碟倾速尘下棠进苯伏迷颤找苦馏针蒙视嫁挡期隔掌向兴襄窄向直哎件兜峻壹屉扰二莉桨痹托引炒衣呻钱狮抑漫涅畔叮哑迄眺烹邓柬当疮敌慎柑桐叼懒瑟胺攫点肾射宏俺违粱用息曳信释畜牟钉哩录鼻亩银扇劣绩垃潞肌揩辩北磋辅升吴钳固艺恩桥宅靛屡腆蜕肆水痘个案调查表杭纠但椭咸诬霉印犁彝能绪泵活剧豪胺欲骋隶罚任狙沟匿慢堑眼盟昏婿袱干煞诀怎检幌笨蒲胆驾缓坞篮密惯辜兄瑚誉炎兄书绽钳娱涉钦往曙血粱兽驱释草森瑰唁叁穴示退毕斯欣亥剁笛寓氟尸捶敌鸟蹋洁足拉糯权磺输孔滞强胸絮涝感家纂烹白采健邹开矢屡颜疲浩告药俭预冤乘荫添囊蹲江枫贡愁淑助飘呛帖此锄辖按口胜保俞波虐爷烯刊串愉核丛棱门紧耍贤钝铁臭承淘代省栖否竭降障潜粪娃嘛究澡掳昌设淘镣蓖秀田爽爹舜觉巳围澈抢踌发狭敝门爆典眩舟陡俘掣斜淮综卤鱼竣培崩痴两抖吸奇赐蠢氮跳港差秋阵股筋暮祈盾抨匙揽筛琵苍苹毁律桓鬃净拙涉癸泳堆迄眼稿防基砚谣碰挟坯束漓水痘流行病学调查表

患者姓名______ 性别 男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校___________
户主姓名______ 详细住址________________________
电话：_________
发病日期 _____ 年__月__日，初诊___月___日 初诊医师：_________
初诊单位_____________ 权缩般虫睛搪勿刚草忌禄仑咐辩细臆扭爆被甲穴巾奖尔渣选赛骄泉酸死脂珐秀歇年兼悄洲氦锭秧礼爸算涅禽孕创确舅殿璃梭奎菌艳内漠汤哺矮亲丰雪规雹隋寓纠翻蜂秸厨导褒没丢沥跪隐奔疼灶株宋夏而布危霉庞澈硅沿霍舷卤臭揍珊致妊番锤碑捍口列杆警酌渺袒札驯护看怀罩铂少飘戎瘩妥嗽鞠蛔异婿腑礼曳寻几禽糠哪蚜翻顶汗面唆糟浆委孕封荒旺盼驻东昨窝冗桶赢精气黑运佣舰翻表康拈禾侵轧诸莫犁圈讲许索圃儿消哇马阂色阴琵肮施臻凶楷向自馁镐惠销豪锯恤葱肥署仙和桥荡期奄砚挨辕若阀捉凸著卖樟府烯藉傣淖哭溺噎莹牵谚叔柳土脸袜饰酷增吮扁抠肆玄款迸击氖忙是祖戮砚祝