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第二章 循环系统疾病监测护理技术

第一节 循环系统疾病常见监测技术

一、 心电图监测
心脏跳动的速率和节律发生改变称为心律失常, 严重的心律失常能够减少心排出量、 降低血压、 影响心、 脑、 肾等重要脏器的血供, 如不及时处理, 能够加重病情, 甚至危及生命。心电图( electrocardiogram, ECG) 是诊断心律失常的可靠依据, 也是ICU内病人心脏功能必不可少的监测手段, 一般可经过床旁心电监护仪直接观察, 必要时做12导联心电图以利于正确的分析。
( 一) 正常心电图波形及其意义
心脏在机械收缩之前, 总是先有心肌细胞的电激动, 产生有规律的除极、 复极等电位变化, 心电图上所看到的就是由一系列波组形成的连续曲线, 每一个波组代表一个心动周期, 典型的心电图由下列各波和波段构成。( 图2-1) 。

图2-1 正常人典型心电示意图

1．P波 P波由心房除极产生, 是每一波组中的第一波, 反映了左、 右心房的除极过程。前半部分代表右心房, 后半部分代表左心房。正常的P波呈钝圆形, 可有轻微切迹, 宽度为0.06～0.11s, 振幅不超过0.25mV。P波的振幅和宽度超过上述范围即为异常, 常表示心房肥大。
2．P-R间期 即由P波起点到QRS波群起点间的时间, 代表心房开始除极到心室开始除极的时间。一般成人P-R间期为0.12～0.20秒。P-R间期延长常表示心电激动经过房室交界区的时间延长, 常见于房室传导阻滞等。P-R间期可随心率与年龄而变化, 年龄越大或心率越慢, P-R间期越长。 
3．QRS波群 代表左、 右两心室除极和早期复极过程的电位和时间变化。典型的QRS波群包括三个紧密相连的波, 第一个向下的波称为Q波, 继Q波后的一个高尖的直立波称为R波, R波后向下的波称为S波。正常成人QRS波群时间为0.06～0.10秒, 儿童为0.04～0.08秒。QRS波群的振幅主要参考R波, 不同导联R波的振幅有所不同, 胸导联自V1-V6的 R波逐渐增高, S波逐渐减小。Q波时间一般不超过0.04秒, 振幅不超过同导联R波的1/4。
4．S-T段 QRS波群的终点至T波起点的线段称为S-T段, 代表心室复极早期的电位和时间变化。正常心电图的ST段接近等电位线, 任一导联向下偏移都不超过0.05 毫伏, 向上偏移不超过0.1 mV( 但在V1-V3导联ST段上移0.2～0.3 mV仍属正常。超过正常范围的S-T段下移常见于心肌缺血或劳损, 而S-T 段上移超过正常范围多见于急性心肌梗死、 急性心包炎等。  
5．T波 反映心室复极后期的电位变化。正常情况下, T波方向常和QRS波群的主波方向一致。在R波为主的导联中, T波的振幅不应低于同导联R波的1/10。而在QRS波群主波向上的导联中, T波低平或倒置, 常见于心肌缺血、 低血钾等。
6．Q-T间期 从QRS波群起点至T波终点的时间称为Q-T间期, 反映心室除极与心室复极的总时间。正常范围约0.32～0.44秒。 Q-T间期延长见于心动过缓、 心脏肥大、 心力衰竭、 低血钙、 低血钾、 Q-T间期延长综合征、 药物作用等。Q-T间期缩短见于高血钙、 洋地黄作用、 应用肾上腺素等。
7．U波 位于T波之后, 方向与T波一致, 其发生机理未完全明确, 一般认为是心室肌的激后电位。U波的振幅很小, 一般不超过同导联T波的1/2, 在胸导联特别是V3较清楚。U波易受药物和电解质的影响。U波明显增高常见于血钾过低、 服用奎尼丁等。U波倒置见于冠心病或运动测验时; U波增大时常伴有心室肌应激性增高, 易诱发室性心律失常。 
( 二) 常见的心律失常
1．窦性心律失常
( 1) 窦性心动过缓( sinus bradycardia) : 窦性心律的心率低于60次/分, P波形态及P-R间期正常, 称为窦性心动过缓( 图2-2) 。窦性心动过缓在ICU中常见于窦房结疾病、 中枢神经系统疾病伴颅内压增高、 甲状腺功能低下等代谢性疾病以及某些药物和电解质的影响。
( 2) 窦性心动过速( sinus tachycardia) : 窦性心律的心率高于100次/分, 一般为100～150次/分, P波形态和P-R间期正常( 图2-3) 。窦性心动过速的发生与交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低有关, 常见于发热、 兴奋、 激动; 疼痛、 贫血和某些药物, 如阿托品、 肾上腺素、 异丙肾上肾素等也可引起。

图2-2 窦性心动过缓

图2-3  窦性心动过速

2．期前收缩 期前收缩是指在窦房结发生激动前, 心脏的异位点发出了过早的激动, 引起了心脏的一次收缩。期前收缩后常有一较长间歇称为代偿间期。
( 1) 房性期前收缩: 异位起搏点在心房内, 其心电图表现为: ①提前出现的P´波, 其形态与窦性P波不同; ②P´-R间期≥0.12s; ③期前收缩的QRS波群和T波形态多正常; ④代偿间期不完全, 即期前收缩前后两个窦性R-R间期之和小于正常R-R间期的2倍( 图2-4) 。

图2-4  房性期前收缩

( 2) 房室交界性期前收缩: 异位起搏点在房室交界区, 其心电图表现: ①提前出现的QRS波群与窦性者基本相同; ②逆行P´波可出现于QRS波群之前、 后或埋于QRS波群之中; ③P´-R间期<0.12s或R-P´间期<0.20s; ④有完全代偿间期, 即期前收缩前后两个窦性R-R间期之和等于正常R-R间期的2倍( 图2-5) 。

图2-5 房室交界性期前收缩

( 3) 室性期前收缩: 异位起搏点位于心室内, 其心电图表现: ①提前出现宽大畸形的QRS波群, 时间常常≥0.12s; ②其前无相关P波; ③常伴S-T段继发性改变, S-T段偏移及T波与QRS波主波方向相反; ④有完全代偿间期( 图2-6) 。

图2-6  室性期前收缩

3．异位性心动过速
( 1) 阵发性室上性心动过速( paroxysmal suproventricular tachycardia) : 心电图表现: ①出现连续3个或3个以上的房性或房室交界性期前收缩, 频率达160～220次/分, 节律规则; ②QRS波群形态正常; ③P波不易辨认; ④S-T段压低, T波倒置( 图2-7) 。

图2-7  阵发性室上性心动过速

( 2) 阵发性室性心动过速( paroxysmal ventricular tachycardia) : 心电图表现: ①出现连续3个或3个以上的室性期前收缩, 频率达140～220次/分, 节律基本整齐; ②QRS波群宽大畸形, 时间≥0.12s; ③ST-T方向与QRS波群主波方向相反; ④可有心室夺获或室性融合波( 图2-8) 。

图2-8  室性阵发性心动过速

4．扑动与颤动 扑动与颤动是比较严重的心律失常, 二者病因相似, 持续性房扑比较少见, 而心室扑动一般迅速转为心室颤动, 因此本书着重讨论心房颤动和心室颤动。
( 1) 心房颤动( atrial fibrillation) : 是临床最常见的持续性心律失常, 常见于风湿性心脏病( 特别是二尖瓣狭窄) 、 冠心病、 高血压性心脏病、 心肌病等。心电图表现为: ①窦性P波( 及等位线) 消失, 代之以一系列大小、 形态、 间隔不规则的颤动波( f波) , 心房频率350～600次/分; ②QRS波群及ST-T形态多正常, 但R－R间隔绝对不等( 图2-9) 。

图2-9 心房颤动

( 2) 心室颤动( ventricular fibrillation) : 心室颤动是最严重的心律失常, 心脏收缩呈蠕动状态, 心排出量为零, 是引起猝死的最常见原因。心电图表现为: P-QRS-T波群基本形态均消失, 代之以形态、 频率、 振幅完全极不规则的心室颤动波, 频率为150～300次/分( 图2-10) 。

图2-10  心室颤动

5．房室传导阻滞 是指激动从心房传到心室的过程异常迟缓, 或有部分激动或全部激动不能经过房室传导组织到达心室而引起的心律失常。
( 1) 一度房室传导阻滞: 每一个心房激动均能传到心室, 但房室传导有延迟, 阻滞部位多位于房室结。心电图表现为: ①P－R间期延长, 成人超过0.20s, 儿童超过0.18秒; ②每个P波后均有正常的QRS波群( 图2-11) 。

图2-11 一度房室传导阻滞

( 2) 二度房室传导阻滞: 部分心房激动不能传至心室, 引起心室漏搏, 阻滞部位在房室结或房室束。可分为以下2型: ①Ⅰ型: P－R间期进行性延长, 直至P波后脱落一个QRS波群, 以后又周而复始进行( 图2-12) ; ②Ⅱ型; P－R间期固定, 但部分P波后无QRS波群( 图2-13) 。

图2-12 二度Ⅰ型房室传导阻滞
图2-13 二度Ⅱ型房室传导阻滞

( 3) 三度房室传导阻滞: 所有的心房激动均不能传到心室, 即完全性房室传导阻滞, 阻滞部位可在房室结、 希氏束或左、 右束支。心电图表现为: ①P波与QRS波群互不相关, P-P之间和R-R之间有各自固定的规律; ②心房率快于心室率, 心室率一般缓慢而规则, 心室率40～60次/分( 图2-14) 。

图2-14 三度房室传导阻滞

( 4) 血压监测
血压( blood pressure, BP) 是指血液在血管内流动时对血管壁产生的侧压力。由于血管分动脉、 静脉和毛细血管, 因此, 也就有动脉血压、 静脉血压和毛细血管压, 一般所说的血压是指动脉血压。血压是循环监测的重要项目, 主要反映心排出量和外周血管总阻力, 并与血容量、 血管壁弹性、 血液粘滞度等因素有关, 还间接的反映组织器官的灌注、 心脏的氧供需平衡及微循环等。
( 一) 血压的数值和意义
正常人的血压可因性别、 年龄、 体位、 运动和精神状态等而不同。
1．收缩压 心室收缩时, 血液从心室流入动脉, 主动脉压急剧升高, 在收缩期的中期达到最高值, 此时的动脉血压称为收缩压( systolic blood pressure, SBP) 。收缩压的意义在于克服各脏器的临界关闭压, 保证脏器的供血。正常范围一般为90～140 mmHg。
2．舒张压 心室舒张时, 动脉血管弹性回缩, 主动脉压下降, 在心室舒张末期值最低, 此时的动脉血压称为舒张压( Diastolic blood pressure, DBP) 。舒张压的重要性在于维持冠状动脉灌注压, 保证心脏自身供血。正常范围一般为60～90 mmHg。
3．脉压 收缩压与脉压的差值称为脉压, 反映了一个心动周期中血压波动的幅度, 正常值为30～40mmHg。脉压大于60mmHg称为脉压增大, 常见于: 主动脉瓣关闭不全、 高血压、 动脉硬化、 甲状腺功能亢进、 急性心功能不全、 严重贫血、 风湿性心脏病、 部分先天性心脏病与高血压心脏病、 细菌性心内膜炎等。脉压小于20mmHg称为脉压减低, 常见于: 低血压、 心包积液、 严重二尖瓣狭窄、 严重心功能不全、 主动脉瓣狭窄、 重度心力衰竭、 末梢循环障碍、 休克以及由于肥胖、 合并糖尿病、 高脂血症致血液粘稠度增高时。
4 ．平均动脉压( mean artery pressure, MAP) : 一个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压, 约等于舒张压+1/3脉压或( 收缩压+2×舒张压) /3。正常成年人MAP一般为60～100mmHg, 是反映脏器组织灌注的良好指标之一。
( 二) 血压测量的方法
1．间接测压法
( 1) 间接测压的原理和方法: 间接测压的方法有水银血压计、 电子血压计以及ICU内常见的袖带式自动血压监测, 在床旁心电监护仪上显示时一般称之为无创血压( noninvasive blood pressure, ABP) 。它实际上是一个带定时器的自动血压计, 当用袖带充气至一定压力时完全阻断血流, 随袖带压力的减少, 动脉血管呈现由完全阻闭→逐渐开放→完全开放的过程, 压力传感器会检测到袖带内气压的搏动, 从而判断出血管内的收缩压、 平均压和舒张压。无创血压模块上一般都有定时功能, 可根据需要手动测压或设定适当的时间间隔进行连续测压。
( 2) 无创血压测量的要点: 使用床旁袖带式自动无创血压监测时, 需注意: ①根据病人上肢的周长选择合适的袖带, 一般袖带的宽度是病人上臂周长的40%～50%, 袖带内气囊的长度须是病人上臂周长的80%; ②袖带应平整地系在上臂, 松紧适宜, 袖带内充气气囊的中心恰好位于肱动脉处; ③无论病人取何种体位, 袖带须与病人心脏在同一水平线; ④启动测压时, 一定要保证袖带系在病人手臂上, 否则在无袖带状态下充气易损坏充气泵; ⑤任何可引起袖带振动的因素都可造成测量数据不准确, 应注意避免, 如不能有外力压迫袖带和橡胶管等; ⑥使用自动间断测压时, 一般应每隔4小时松解袖带片刻, 以减少因持续充气对病人肢体循环的影响和不适感。
( 3) 无创测压的应用: 袖带式自动间接动脉压监测具有操作简单、 无痛苦、 易接受等优点, 在ICU中应用较广泛, 主要用于需要关注血压变化, 但一般情况下不会出现生命危险的病人。但有以下情况时用此方法测量出的血压数值将不够准确, 如心率极低或极高时; 血压变化很快时; 心律不齐导致不规则心搏时; 体位移动或肌肉痉挛时; 休克或极低体温病人。此时进行有创血压监测更为准确。
2．直接测压法 直接测压法是指在动脉内直接置管进行动脉血压连续监测的方法, 由此所测出的血压我们习惯上称为有创血压( noninvasive blood pressure, NIBP) , 有时也简称动脉血压( arterial blood pressure, ABP) , 以区别于无创血压( NBP) 。
( 1) ABP监测的优点: 相对于无创测压法, 有创血压监测可连续监测收缩压、 舒张压和平均动脉压, 并将数值和波形实时显示在心电监护仪上, 及时、 准确地反映病人血压的动态变化。另外, 还可经过动脉置管采集血标本, 避免频繁穿刺给病人带来的疼痛和血管损伤。临床主要适用于: ① 危重、 复杂的大手术病人; ②体外循环心内直视手术病人; ③需低温或控制性降压的手术病人; ④严重低血压或休克病人的手术; ⑤需重复采取动脉血样本的病人; ⑥需用血管活性药进行血压调控的病人; ⑦呼吸心跳停止后复苏的病人。
( 2) 动脉置管的方法: 可用于动脉置管进行直接血压监测的途径有桡动脉、 肱动脉、 股动脉、 足背动脉等, 其中以桡动脉易于穿刺和管理作为首选。其动脉穿刺的方法为: 可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行, 准备套管针, 测压管道系统, 冲洗用肝素液以及压力监测仪等器材。局部消毒后, 套管针与皮肤呈30～40度角, 朝动脉向心方向进针, 当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织有脱空感, 并有血液呈搏动状涌出, 表明已进入动脉, 此时将套管针放低, 与皮肤呈10度角, 再将其向前推进2毫米, 使外套管的圆锥口全部进入血管腔内, 退针芯并将外套管完全送入动脉内, 证明动脉置管成功。
( 3) ABP测量的方法: 动脉置管成功并与压力传感系统相连后, 即可开始进行ABP测量, 其测量时的注意事项有: ①压力传感器的位置应与动脉穿刺点在同一水平线上; ②正确校准监护仪上的零点, 转动三通开关, 使压力传感器与大气相通, 当监护仪上压力线为零时, 再转动三通, 使传感器与动脉相通, 此时监护仪上即可连续显示出所测的收缩压、 舒张压和平均动脉压的数值以及波形; ③每4～6小时调试零点一次, 体位变换时, 应相应调整压力传感器的位置并及时重新校准零点; ④应用6.25U/ml的肝素生理盐水持续冲洗管道, 以防血液凝固致管道堵塞, 并使之呈现良好波形。
( 4) 动脉置管的护理: ①保持测压管道通畅, 防止导管受压或扭曲; ②严格无菌操作, 测压管道系统应始终保持无菌状态, 抽血化验前后, 导管接头处应严密消毒, 敷料有污染时及时更换; ③防止血栓, 每次抽取动脉血后, 均应立即用肝素盐水进行快速冲洗, 管道内如已有血块堵塞应及时抽出, 切勿将血块推入, 以防发生动脉栓塞; ④防止气栓, 在调试零点, 抽取血标本过程中, 严防气体进入动脉造成气体栓塞; ⑤动脉内置管时间长短与血栓形成、 感染等有关, 因此在病人循环功能稳定或有明显感染迹象时应早期予以拔管; ⑥拔管后要有效地压迫止血, 至少应在5分钟以上, 并用宽胶布加压覆盖, 防止局部出血形成血肿。

三、 中心静脉压监测
( 一) 中心静脉压的概念
中心静脉压( central venous pressure, CVP) 是指血液经由心房及上下腔静脉胸腔段时产生的压力, 它可反映病人全身血容量、 静脉回心血量、 右心室充盈压力或右心功能的变化, 对指导输液和输血、 防止心脏过度负荷及指导利尿药的应用等, 具有重要的参考价值。可适用于: ①严重创伤、 各类重症休克及需抢救的危重病人; ②脱水、 失血和血容量明显不足需要补液的病人; ③心力衰竭病人; ④各类大、 中手术, 特别是心血管、 颅脑和胸腹大手术病人; ⑤需长期输液或完全胃肠外营养治疗病人。
( 二) CVP的数值和意义
CVP的正常值是5～12cmH20。小于2～5cm H20提示CVP过低, 一般见于: ①右心充盈不佳或血容量不足, 如脱水、 失血; ②血管扩张; ③血管收缩扩张功能失常, 如败血症。大于15～20 cmH20提示CVP过高, 常见于①补液量过多或过快; ②右心功能不全; ③血管收缩; ④心包填塞; ⑤胸内压升高, 如张力性气胸、 使用呼吸机呼气末正压呼吸或病人挣扎、 躁动时。其些特殊疾病需要较高水平的CVP, 如心脏外科的双向Glenn或Fontan手术。
CVP的价值不是某一孤立的数值, 而是体现在动态的变化和观察中, 临床上一般应结合动脉血压的变化综合分析判断其临床意义( 表2-1) 。

表2-1 中心静脉压与血压的相互关系
中心静脉压
血压
意义
降低
降低
有效循环血量不足
升高
升高
外周阻力增大或循环负荷过重
进行性升高
降低
心包填塞或严重心功能不全
升高
正常
容量负荷过重或右心衰竭
正常
降低
心功能不全或有效循环血量不足, 可予以补液实验( 取等渗盐水250毫升于5～10分钟内给予静脉注入, 或血压升高而中心静脉压不变, 提示血容量不足; 若血压不变而中心静脉压升高3-5厘米水柱, 提高心功能不全。)

( 三) CVP测量的方法和注意事项
CVP监测是有创的, 经皮穿刺监测中心静脉压, 主要经颈内静脉或锁骨下静脉, 将导管插至上腔静脉, 也可经股静脉用较长导管插至下腔静脉, 然后经过装满液体的管道将血管腔与外部压力换能器相连接而测得。在监测时应注意:
1．测压管零点必须与右心房在同一水平( 相当于平卧时腋中线第四肋间水平处) , 测压时以平卧位为宜, 体位变动时应重新校正零点。
2．导管应保持通畅, 管道内有血栓或杂质时, 会加大管道内阻力, 造成CVP值偏高。
3．管道各连接口应衔接牢固, 管道漏液或测压系统进入气泡, 可影响测量结果准确性。
4．深度呼吸、 咳嗽、 躁动、 气胸等, 均可对CVP值有影响。因此应选择病人平静时测压或病人咳嗽、 躁动、 抽搐、 吸痰后10分钟测压。
( 四) 中心静脉置管的护理
( 1) 保持管道通畅, 避免打折或扭曲, 使用6.25U/ml的肝素生理盐水持续管道系统, 防止血凝。
( 2) 血管活性药物不能与CVP测压系统在同一通道, 防止测压时中断上述药物的输入或测压后快速肝素生理盐水冲洗时使药物过快输入体内而引起血压或心率大幅变化。
( 3) 防止感染, 穿刺部位每日更换敷料1次, 有血迹或明显污染时随时更换, 保持管道中所有三通清洁, 加药或抽血时应严格无菌操作。
( 4) 病人血流动力学稳定或不需要血管活性药物时应尽早拔管, 在留管过程中, 一旦怀疑发生血流相关性感染, 应及时行血培养, 并拔出管道剪下导管近心端2～3厘米作导管尖端培养。

第二节 多参数生理监测仪的使用及护理

一、 心电监护仪的使用和护理
( 一) 概述
心电监护仪是临床常见的仪器, 常见于重症急症的监护, 能够持续不间断的观察与监测病人的所有生命体征的动态变化, 可为病人提供全面优化的监护信息, 帮助医护人员及时发现问题, 反映病情, 为医疗和护理提供解决方案。常见的监测项目包括心电、 脉率、 呼吸、 血压( 有创和无创) 、 血氧饱和度( SPO2) 等。其它如温度、 心输出量、 呼气末二氧化碳等也可进行监测。
1．ECG监测 由导联线电极上获取的心电信号经过心电模块将其放大及有关处理, 可显示病人心电图动态波形以及心率的数值。值得注意的是, 床旁心电监护只是为了监测心率、 心律变化, 若需分析 ST 段异常及需详细观察心电图变化时, 应做常规导联心电图。
2．呼吸监测 当前临床应用的床旁监护仪呼吸一般与心电在同一模块, 采用右上 ( RA) 与右下 ( RL) 两个电极之间人体阻抗的变化测量呼吸信号, 经仪器内放大器、 滤波器等处理后, 即可在监护仪上显示呼吸频率和清晰的呼吸波形。
3．血压 血压是危重病病人病情的重要参数, 其测定方法包括直接测量和间接测量, 以此获得有创血压和无创血压。有创血压是经过压力传感器将动脉内的压力转化为电信号, 并将数值和波形实时显示在心电监护仪上, 及时、 准确地反映病人血压的动态变化。而无创血压是采用袖带式自动测压法, 经过手动或设定一定的间隔时间自动连续测压。
4．SPO2监测 监护仪上的SPO2监测是无创的, 直接将氧饱和电极夹于病人手指或脚趾, 经过位于光源对面的光电检测管对脉动前后的光吸收率的不同进行比较, 从而将测量结果显示在监护仪上。若没有脉搏, 则不能进行测量。
( 二) 注意事项
心电监护仪上的每一监测项目均可设定报警限, 在使用过程中, 应保证报警系统始终保持打开, 出现报警时及时查看和处理。另外, 在各监测项目中, 还有以下注意事项。
1．心电图监测注意事项
( 1) 心电监护只是为了监测心率、 心律变化, 若需分析 ST 段异常及需详细观察心电图变化时, 应做常规导联心电图。
( 2) 定期更换电极片安放位置, 防止皮肤过敏和破溃。电极片的安放只是记录体表两点间的电位差, 因此电极片能够在一般位置的直径10cm范围内移动, 只要相互间的距离不小于10cm, 则不会影响常规心电图监测。
2．血压监测注意事项
( 1) 每次测量时应将袖带内残余气体排尽, 以免影响测量结果。
( 2) 选择合适的袖带, 若是新生儿, 测量时应根据新生儿体重选择好袖带, 以免因充气压力差别而影响测量值。
( 3) 每次测量时间间隔, 最短不少于 1 分钟, 以 2 分钟以上为宜。
( 4) 如果测量时充气时间过长( ＞1 分钟) 、 袖带充不上气、 放气过慢或过快, 应检查气路、 接头是否严密、 漏气。
( 5) 对需要频繁测量血压的病人, 应定时松解袖带, 以减少因频繁充气对病人肢体造成的影响和不适感, 必要时更换测量部位。
3．血氧饱和度监测注意事项
( 1) 固定好导联线, 避免光线的直接照射。
( 2) 每2小时应更换所夹的手指, 以防长时间被夹伤。
( 3) 避免在有动脉置管、 血压计袖带或静脉输液同侧肢体的手指上测量血氧饱和度。
( 4) 使用时应固定好探头, 尽量使病人安静, 以免报警及显示结果偏差。
( 5) 严重低血压、 休克等末梢循环灌注不良时, 可影响其结果的准确性。
4．使用后的工作
( 1) 关闭监护仪电源或将监护仪置于待机状态;
( 2) 整理和安放所有监护模块、 电缆及配件。
( 三) 心电监护仪的日常维护
1．一般要点 保持监护仪、 模块、 电缆机器配件清洁。不要让液体进入机壳, 不要让任何液体停留与设备表面, 绝对不使用摩擦性材料及漂白剂, 建议使用干净的布。
2．外表面的清洁 清洁监护仪外表面时, 应尽可能先切断监护仪电源。能够用70％的乙醇、 中性肥皂水清洁外表, 不得使用丙酮或三氯乙烯这类强溶剂。用软布清洁外表, 特别是屏幕。
3．功能测试 每月进行下列功能测试: ①检查设备和配件, 看看是否清洁, 有无物理损坏。②检查电缆和电线, 确定是否有物理损坏, 接上监护仪后, 拉拉病人电缆, 确认是否有间断性故障。

二、 PICCO监测仪的使用和护理

( 一) 概述
脉波指示剂连续心排出量监测 ( pulse indicator continuous cardiac output, PICCO) 是一种简便, 微创, 高效比的对重症病人主要血流动力学参数进行检测的工具。采用肺热稀释法和动脉脉搏波型分析技术形成的PICCO监测系统, 仅用一中心静脉和动脉导管, 就能精确、 连续监测心输出量和容量指标, 并可监测血管阻力的变化。它具有以下一些优点: ①损伤小, 只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通路, 无需使用右心导管, 更适合儿科病人; ②各类参数结果可直观应用于临床, 无需加以解释; ③监测每次心搏测量, 治疗更及时; ④导管放置过程更简便, 无需做胸部X线定位, 不再难以确定血管容积基线, 无需仅凭X线胸片争论是否存在肺水肿; ⑤使用更简便, 结果与操作者无关; ⑥导管留置达10天; ⑦有备用电池便于病人转运。
( 二) 使用方法和步骤
1．准备材料 主要包括中心静脉导管( 双腔) 、 动脉导管、 多功能监护仪、 压力传感器、 心输出量模块、 接口导线等。
2．连接模块 经中心静脉导管通路, 经过三通将注射器及心输出量( CO) 模块、 接口电缆的温度探头相连。经股动脉处理动脉专用监测导管, 分别与CO模块、 接121导线, 经过压力传感器与有创压力模块相连。
3．注水 测量开始从中心静脉注入一定量的生理盐水( 2～8℃) , 10ml／次, 匀速, 4秒内注射完毕, 经过上腔静脉－右心房－右心室－肺动脉－肺静脉－左心房－左心室－升主动脉－腹主动脉－股动脉－PICCO导管接收端。做3次温度稀释完成心排血量测定。
4．测定参数 按照监护仪屏幕提示操作, 能够将整个热稀释过程绘制成热稀释曲线, 并自动对该曲线波形进行分析, 得出一基本参数, 然后结合PICCO导管测得的股动脉压力波形, 得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。
( 三) 主要测定参数
1．PICCO可连续监测下列参数
( 1) 动脉连续心输出量( pulse contour cardiac output, PCCO) 及指数( PCCI)
( 2) 动脉压( arterial pressure, AP)
( 3) 心率( heart rate, HR)
( 4) 每搏量( stroke volume, SV) 及指数( SVI) : 反映心脏每次收缩排出的血量
( 5) 每搏量变异指数( stroke volume variation, SVV) : 反映液体复苏的反应性。
( 6) 体循环阻力( systemic vascular resistance, SVR) 及指数( SVRI) : 反映左心室后负荷大小。
2．PICCO可利用热稀释法测定以下参数
( 1) 心输出量( cardiac output, CO) 及指数( CI) : 注一次冰水就可显示两者的精确数值, 以后不需注水也可连续显示。
( 2) 胸腔内血容量( intrathoracic blood volume, ITBV) 及指数( ITBI) : 能够精确地反映病人的血容量情况, 指导临床输液。
( 3) 全心舒张末期容量( global end diastolic volume, GEDV) 及指数( GEDI) : 是当前反映心脏前负荷最精确的指标, 优于中心静脉压( CVP) 、 肺毛细管嵌压( PCWP) 。
( 4) 血管外肺水 ( extravascular lung water, EVLW) 及指数( ELWI) : 是当前监测肺水肿最具特异性的量化指标。
( 5) 心功能指数( cardiac function index, CFI) : 反映了心室收缩功能。
( 6) 全心射血分数( global ejection fraction, GEF) : 反映了心室泵血功能。
( 7) 肺血管通透性指数( pulmonary vascular permeability, PVPI) : 反映右心室后负荷大小。
3．各参数范围和意义( 表2-2)

表2-2 PICCO主要测定参数正常值
参数
正常值
CI
3.0～5.0 L/min/m2
ITBI
850～1000 ml/m2
GEDI
600～750 ml/m2
ELWI
3.0～7.0 ml/kg
CFI
4.5～6.5 l/min
PVPI
1～3
SVRI
1200～ dyn.sec.cm-5.m2
SVI
40～60 ml/m2
SVV
≤10%

( 三) 临床使用要点
1．心理护理　PICCO在临床上属于比较新颖的监测技术, 病人及家属普遍对其作用和功能不了解, 加之为创伤性操作, 会产生恐惧、 害怕心理。应向家属及清醒病人解释PICCO监测的意义, 使其充分理解并取得配合。烦躁及不配合的病人给予适当的镇静, 必要时予以适当约束, 避免意外拔管。
2．病情观察　密切观察病人的生命体征、 意识变化。补液的同时要严密观察中心静脉压( CVP) 和PICCO的测量结果, 及时调整补液速度、 补液的量和性质。
3．导管维护　PICCO监测系统包括静脉导管和动脉导管。
( 1) 妥善固定导管, 防止脱出, 各接口连接紧密, 避免漏血、 漏气。
( 2) 保持管路通畅, 严格无菌操作, 置管处敷料有潮湿或被污染应立即更换。
( 3) 导管的维护: 保证持续压力, 管路系统的压力维持300mmHg, 使血液不会倒流至导管内, 并用肝素生理盐水持续冲洗导管, 每天更换冲洗液。
4．PICCO校正　病人病情稳定后每8h进行PICCO监测数据校正。病人体位变化及病情发生较大变化和数值突然改变时, 也要做校正, 但避免重复频繁测定, 增加心脏负荷。测量前中心静脉停止输液30s, 动脉和中心静脉压力传感器都分别归零, 以提高CVP和ABP的准确性。校正方法是: 经中心静脉注射液温度探头容纳管一端7s内快速注入2～8℃生理盐水10～15ml, 指示剂的量根据病人身高、 体重以及测量提示进行选择, 最大不超过20ml。注射完成后及时关闭注射导管, 等到结果出现后方可触摸或移动导管, 测量过程中避免接触中心静脉的温度传感器, 防止手温影响测量的准确性。重复3次操作取其平均值并校正, 仪器计算分析获得各种数值
5．并发症的防治　注意观察并记录病人四肢皮温变化及足背动脉搏动情况, 每天测量双下肢腿围, 并注意观察置管侧下肢有无肿胀、 静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现。有出血倾向的病人, 股动脉置管处需用沙袋压迫6h; 拔管后按压穿刺点15～30min, 用无菌敷料覆盖后, 用沙袋继续压迫6～8h。

第三节 心肺脑复苏

心脏骤停( cardiac arrest) 是一个重大的公共健康问题, 是世界上很多地区的主要死因, 可发生在院内和院外。心肺复苏( cardiopulmonary resuscitation, CPR) 是一系列改进心脏骤停后存活机会的措施, 自20世纪60年代首次应用以来, 已使成千上万的生命获救。虽然CPR的最佳方法依施救者、 病人和现场可利用资源能够有所不同, 可是根本的挑战依然是怎样获得早期和有效的CPR。美国心脏协会( AHA) 每5年主持并召开一届心肺复苏和心血管急救学治疗建议国际共识会议, 为心肺复苏制定了世界性应用范围。本书所讨论的内容以最新的《 心肺复苏和心血管急救指南》为准。

一、 心脏骤停
心脏骤停( cardiac arrest) 是指病人的心脏正常或无重大病变的情况下, 受到严重的打击, 如急性心肌缺血、 电击、 急性中毒等, 致使心脏突然停搏, 有效泵血功能消失, 引起全身严重缺血、 缺氧。若及时采取正确有效的复苏措施, 有可能恢复, 否则可导致死亡。在美国和加拿大, 每年大约有35万人( 约有一半在院内) 发生心脏骤停和接受复苏。心脏骤停4分钟内进行CPR, 并于8分钟内进行进一步生命支持, 则病人有43%的生存率。
( 一) 心脏骤停的原因
1．成人心脏骤停的常见原因 因心脏本身的病变( 如冠状动脉粥样硬化性心脏病、 心肌病变, 主动脉疾病等) 多见, 其它原因有严重创伤、 淹溺、 中毒、 窒息、 药物过量等。
2．小儿心脏骤停的常见原因 小儿心脏骤停常为非心源性的原因, 如气道梗阻、 溺水、 感染、 中毒、 烟雾吸入等。
( 二) 心脏骤停的类型
根据心脏活动情况及心电图表现, 心脏骤停能够由4种心律引起, 心室颤动或无脉性室性心动过速型心脏骤停病人比无脉电活动病人预后更好。
1．心室颤动( VF) 是引起心脏骤停的重要原因, 表现为心室肌紊乱的电活动, 此时心肌无收缩排血功能, 心脏听诊时听不到心音, 周围动脉扪不到搏动。多发生于急性心肌梗死早期或严重心肌缺血时, 是冠心病猝死的常见原因, 也见于外科心脏手术后, 其复苏成功率最高。
2．无脉性室性心动过速( VT) 表现为心室肌规则的电活动, 但心室肌不能产生明显的前向血流。
3．无脉性电活动( PEA) 包括一组不同类型的规则的心电节律, 这些节律没有心室机械收缩活动, 或有心室机械收缩活动但不足以产生临床可触及的脉搏。心电图上有间断出现的宽而畸形、 振幅较低的QRS波群, 频率多在每分钟20～30次以下。
4．心室停搏( Asystole) 心房、 心室肌完全失去电活动能力, 伴或不伴有心房电活动, 心电图呈一直线。
( 三) 心脏骤停治疗的生存链
心脏骤停后成功的复苏需要一整套完整、 协调、 正确的动作, 这些环节构成心脏骤停治疗的生存链, 主要包括5个环节( 图2-15) :
1．立即识别心脏骤停和启动急救反应系统;
2．着重强调胸外按压的早期CPR;
3．快速除颤;
4．有效的高级生命支持;
5．综合的心脏骤停后治疗。

图2-15 心脏骤停病人救治的生存链

二、 基础生命支持
基础生命支持( basic life support, BLS) 是心脏骤停后挽救生命的基础。BLS的基本内容包括立即识别心脏骤停( sudden cardiac arrest, SCA) 、 启动急救反应系统、 早期心肺复苏( CPR) 和迅速除颤。心脏骤停后的4分钟称为”黄金4分钟”。一般4分钟内进行CPR, 有32%的病人能救活, 4分钟以后再进行CPR, 则存活率降至17%。
与 指南相比, 指南更强调: ( 1) SCA的立即识别基于病人无意识和无正常呼吸( 包括无呼吸或仅有喘息) , 删除了”看、 听和感觉呼吸”; ( 2) CPR顺序从 ”保持气道通畅-人工呼吸-胸外按压”改为”胸外按压-保持气道通畅-人工呼吸”, 即从传统的”A－B－C”改为”C－A－B”, 强调早期胸外按压; ( 3) 强调持续有效的胸外按压直至自主循环恢复或复苏停止; ( 4)