胆道疾病护理要点(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胆道疾病病人的护理,1,教学目标,知识目标,掌握,胆石症和胆道感染病人的护理要点,熟悉,急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助检查,了解,胆石症的概念、病因，胆道结石与炎症的关系,2,教学目标,能力目标,能配合医生完成各项相关检查，如胆道造影,能进行胆道疾病特殊检查前、后护理,能独立完成“T”形引流管的护理,能指导病人从饮食、运动等当面防治胆石症的发生，与患者及家属进行沟通,3,胆道系统解剖生理概要,胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、,Oddi,括约肌,。,肝内胆管,起于毛细胆管，,肝外胆管,包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管,4,结石易嵌顿部位,胆囊,底,体,颈,5,6,Oddi,括约肌,乏特壶腹周围的括约肌,Oddi,括约肌作用,控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流。,乏特壶腹,：胆总管与主胰管有同通道占,80%,85%,；,胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占,15,20,7,胆道系统的生理功能,胆囊的生理功能,浓缩、储存和排出胆汁、,分泌:,每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜,24,小时内胆囊接纳胆汁约,500ml,，浓缩,5,10,倍,胆管的生理功能,输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁,8,（一）B超：首选普查和诊断方法,护理：检查前禁食8小时以上,（二）放射学检查,1口服胆囊造影,碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩,2静脉胆道造影,造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管,3腹部X-ray平片,约15%胆囊结石显影,胆道系统特殊检查及护理,一、,9,经皮肝穿刺胆道造影,（,percutaneous,transhepatic,cholangiography,，,PTC,）,适应症,：,主要用于梗阻性黄疸,目的：,了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、范围，必要时置管引流（,PTCD,）,特点,：,不受肝功影响 损伤性检查,并发症,：,胆漏、出血、急性胆管炎等,10,PTC穿刺法,11,5内镜逆行胰胆管造影（,endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，,ERCP,）,目的,：,了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊 断胆道、胰腺异常病变,取活体组织、收集十二指肠液、胆 汁、胰液作理化检查及细胞学检查,行十二指肠乳头和Oddi扩约肌切开，或插管至胆管内行胆道取石和引流,12,13,ERCP,：正常表现,ERCP,：总胆管下端结石,14,内镜下十二指肠乳头切开术,经内镜取出的胆总管结石,15,并发症,：,急性胰腺炎、胆管炎、胃肠穿孔等,检查前护理,：碘敏试 检查前6h禁食 肌注地西泮、东莨菪碱等,检查后护理,：,2h后进食 密切观察有无胃肠穿孔、出血、急性胰腺炎、胆管炎等征象,3h内及次日晨测血清淀粉酶 遵医嘱预防性应用抗生素,16,概 述：,常见病，自然人群发病率5.6 近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍,胆囊结石发病率 胆管结石 胆固醇结石 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生，,互为因果,二、胆石病及胆道感染病人的护理,17,1胆道感染,：,胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道,胆道感染,胆汁内,大肠杆菌,产生,-,葡萄糖醛酸酶,可溶性,结合胆红素,水解,非水溶性,游离胆红素,+,钙,胆红素钙,（沉淀形成胆色素结石）,胆石形成原因,18,2,胆管异物：,虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：,作为核心形成结石,3,胆道梗阻：,胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合,胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩,张，胆流缓慢，有利于结石的形成,胆石形成原因,19,4,代谢异常,胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂,正常状态下三种成分按一定比例组成，呈,微胶粒溶解状态,胆固醇代谢失调 胆汁内,胆固醇浓度,、,胆盐,，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱,和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）,胆石形成原因,20,【,结石的类型,】,胆固醇结石,胆,色素结石,混合性结石,21,1胆固醇结石,占所有胆石的,比例,：,50%,（其中80%发生在胆囊）,特点：,色灰黄，表面光滑，质硬，,大小不一，,可呈多面体、球形或椭圆形,切面呈放射状排列纹路,X,线检查多,不显影,结石的类型及分布,22,2胆色素结石,占所有胆石的,比例,：,37%（其中75%发生在胆管）,特点,：,色棕褐或棕黑，大小不一,可为粒状或长条状，质软易碎,松软不成形者称为泥沙样结石,剖面呈层状，可有或无核心,X,线检查常,不显影,结石的类型及分布,23,3混合性结石,占所有胆石的,比例,：,6,%（其中60%发生在胆囊）,组成,：,胆红素、胆固醇、钙盐等,特点,：,切面呈多层状或中心放射状，,外周层状,含钙较多，,X,线检查,可显影,结石的类型及分布,24,25,病因,胆汁淤积、胆道结石、胆道感染,互为因果,互为因果,26,(一）胆囊结石、胆囊炎,急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎,1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎5.慢性胆囊炎：,白胆汁,病理生理,胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。,胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出物。,梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死,27,胆囊结石,28,29,（二）胆管结石、胆管炎,肝外胆管结石：,多见于,胆总管下端,胆管梗阻：多不完全,继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血,肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性胰腺炎,胆汁性肝硬化、门脉高压症,肝内胆管结石：,多见于肝左叶，,常合并肝外胆管结石,肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎,肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变,30,（三)急性梗阻性化脓性胆管炎,胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡,继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦，形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎,31,临床表现,胆囊结石及急性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆管结石及急性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,32,1.胆囊结石、急性胆囊炎,二者常并存，多见于成年女性单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。,结石嵌顿,时出现下列表现：,症状,（1）,胆绞痛：,突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作,（2）恶心、呕吐，（3）严重者,如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状 （4）黄疸可有轻度黄疸,临床表现,33,体征,：,右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 ,墨菲(,Murphy),征（）,辅助检查,1.,B,超：,胆囊肿大、壁厚、胆囊结石,2.实验室检查,血常规：,WBC,、,中性粒细胞,生化检查：血清转氨酶、胆红素,检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。,34,放射至右肩背,/胛部疼痛,墨菲(,Murphy),征,35,2.慢性胆囊炎,大多继发于急性胆囊炎，70%-95%合并有胆囊结石临床，表现大多不典型,（1）消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻,（2）右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛,（3）辅助检查：B超胆囊壁厚、腔小或萎缩,胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减退或消失,临床表现,36,3.,肝外胆管结石及急性胆管炎,临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状,结石阻塞胆管并继发感染，出现症状,Charcot,（夏柯）三联症,腹痛、寒战高热、黄疸,临床表现,37,【,临床表现,】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的,夏柯三联征,胆,管,结,石,与,胆,管,炎,腹痛,发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或,持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射,38,【,临床表现,】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的,夏柯三联征,胆,管,结,石,与,胆,管,炎,腹痛,寒战、高热,39,【,临床表现,】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的,夏柯三联征,胆,管,结,石,与,胆,管,炎,腹痛,寒战、高热,黄疸,40,（,1,）,腹痛,剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。,由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及,Oddi,括约肌痉挛所致,（,2,）,寒战高热,弛张热，体温可高达,39,40,，胆道梗阻继发感染所致,（,3,）,黄疸,常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（,胆盐沉积刺激引起,）,，胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。,临床表现,41,4.急性梗阻性化脓性胆管炎,肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎,病人常有胆道疾病史或胆道手术史,症状：,起病急骤、发展迅猛,突发剑突下或右上腹绞,痛,寒战、高,热,、恶心、呕吐,黄,疸,休克,表现,中枢神经抑制,：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷,Reynolds,五联征,临床表现,charcot,三联征,42,辅助检查,1.实验室检查：,WBC计数及中性粒细胞 肝肾功能损害、凝血酶原 时间,、电解质紊乱,血氧分压、pH 等,2.影像学检查：,B-US、ERCP、MRCP、PTC,43,急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或非手术疗法无效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流,（一）非手术疗法：,1禁食、胃肠减压，补液 2解痉止痛：,禁用吗啡,3控制感染 4纠正水、电解质和酸碱失衡 5口服消炎利胆药 6.溶石疗法：疗效尚不确定,治疗原则,44,（二）手术治疗,1,传统胆囊切除术：,适应证,：,单纯胆囊结石 胆囊结石伴慢性胆囊炎 非手术治疗无效 伴急性并发症（坏疽、穿孔）,2,胆囊造口术,适应证,：,病情危重、一般情况极差、或术中 发现局部解剖关系不清、粘连严重,治疗原则,45,胆囊切除术,46,47,3胆总管探查、T管引流术,适应证,：,有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管,扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并,发急性胆管炎者,4.腹腔镜胆囊切除术,（LC,laparoscopic cholecestectomy）,禁忌证,：,胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染 既往有腹部手术史及过于肥胖者,治疗原则,48,5.肝叶切除、肝胆管空肠,Roux-en-Y吻合术,适应症,：,肝内胆管结石反复发作并发感染形成局限性病灶，同时有肝叶萎缩者,治疗原则,49,LC,手术程序,50,51,T,管引流示意图,52,T,型管、,Y,型管,53,1.体液不足,2.疼痛,3.体温过高,4.营养失调：低于机体需要量,5.焦虑/恐惧 6.,潜在的并发症：出血、感染、胆瘘、,急性腹膜炎、休克、,DIC等,护理诊断/问题,54,（一）一般护理：,1病情观察,2缓解疼痛：,禁用吗啡,（为什么）,3改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高纤维素、,低脂,（为什么）,4维持体液平衡,：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠,5.皮肤护理：,忌用力搔抓引起损伤，,用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部,6.心理护理,护理措施,55,（二）术前准备,1.有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理,2.拟行胆肠吻合手术者,，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术前一日晚清洁灌肠。,3.拟行腹腔镜手术者：,低脂,饮食，尤其注意脐部清洁。,护理措施,56,（三）术后护理：除一般护理常规外,卧位：稳定后半卧，及早下床饮食：按术后常规，低脂饮食1一个月,1病情观察,（1）注意有无出血及感染性休克征象（2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况：,注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象,（3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食 过渡至,低脂,正常饮食；（4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化,护理措施,57,【,护理措施,】,术,后,护,理,2.,T管引流的护理：,58,2.T型引流管的护理：,目的,：,引流胆汁及残余结石、支撑胆道、经T管造影等。,护理,：,妥善固定,保持引流通畅,保持引流系统无菌,观察/记录胆汁引流量和性状,保护引流管口周围皮肤,拔管的护理,护理措施,59,1.,保持通畅，妥善固定,防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定；,T,管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。,T,管引流护理,60,2.,保持,T,管有效引流,定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及,更换引流袋。,引流袋放置的位置：病人,平卧时,，不能高于腋中,线；,下床活动,，应低于腹部切口高度，防止胆汁,反流逆行感染。,引流袋放置也,不宜太低,，以免胆汁流失过度。,长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，,可口服胆盐。,T,管引流护理,61,术后,57,天内,禁止加压冲洗引流管,。一周后可用生理盐水加庆大霉素8万单位低压冲洗。,若阻塞，用细硅胶管插入,T,管内行负压吸引。,（引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，,有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，,引发腹腔或脂下感染）,2.,保持,T,管有效引流,T,管引流护理,62,观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物，,必要时送检查和细菌培养。,3.,观察并准确记录,T,管引流液颜色、形状及量,T,管引流护理,胆汁颜色异常应如何观察？,草绿色,：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化,白色,：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替,红色,：胆道内有出血,脓性及泥沙样混浊,：胆道内感染严重及泥沙样残余结石,色及性状,63,胆汁的量太多或太少应如何观察？,多,：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻,少,：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少,量,术后,24,小时内引流量约,300,500m1,，色清亮，,呈黄或黄绿色。以后渐减少至,200m1,d,左右。,3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量,64,4.,预防感染,严格无菌操作，定时冲洗,引流袋每日更换,引流管局部皮肤每日消毒,T,管引流护理,65,5,.,拔管护理,T,型管术后放置时间：,10,14,天,。,体温正常，黄疽消失，胆汁减少至,200,300m1,d,左右，无结石残留可考虑拔管,拔管前，在饭前、饭后各夹闭管,1,小时，,观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；,如无，,全日夹管2-3天,，观察上述症状,T,管引流护理,66,闭管期间,病人无不适，先行,T,型管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂,1,天后使造影剂完全排出，再次夹管,2-3天,，如无症状可拔管。,拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。,拔管后，局部伤口填塞,凡士林纱布,，,1,2,日后自行封闭。,如造影发现,结石残留，则需保留,T,型管,6,周以上,待纤维窦道形成坚固后，再拔除,T,管。,经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成,功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。,T,管引流护理,6.,拔管护理,67,3.并发症的观察及预防：,（,1）出血 （2）胆漏,观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛，并及时与医生联系。（可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）,护理措施,68,4.腹腔镜胆囊切除手术后护理,（1）体位：全麻，平卧，血压平稳改半卧位，,6小时,后起床活动,（2）饮食：,6小时,后可进食,（3）伤口护理：伤口约1cm，无特殊不处理,（4）并发症观察及护理：出血、胆漏、肠穿孔等,护理措施,69,健康教育,1.,饮食指导,：低脂、高糖、高维生素易消化的,饮食，忌油腻食物，避免饱餐。,2.,养成良好的工作、休息和饮食规律,避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。,3.,指导病人了解有关胆道疾病的知识,胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、,黄疽，应及早来院诊治。,70,4.T,管留置者的家庭护理,向病人和家属解释,T,管留置的意义和重要性。,病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时,用塑料薄膜覆盖置管处，保护引流管。,病人避免提举重物或过度活动，防止,T,管脱出，,拉扯伤口。,指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；,观察并记录引流液颜色、性状及量。,健康教育,71,指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染，,应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂,擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。,T,管若有异常或脱管、突然无液体流出时，,应及时就医。,健康教育,4.T,管留置者的家庭护理,72,课后作业,1.“T”型引流管放置的目的？,2.简述“T”管的护理，胆道术后拔除T管的指征是什么？,3.请说明胆绞痛的临床特点？,4.名词解释：夏柯氏三联症、Murphy征、,雷诺五联症,73,胆道蛔虫病病人的护理,青少年、儿童多见,临床表现,剑突右下方阵发性“钻顶样”绞痛,疼痛可缓解,辅助检查：B超首选，可显示,虫体,非手术：解痉、利胆驱蛔、抗感染,手术：胆总管探查取虫及T管引流,74,75,谢谢,76,