脑瘫儿童康复档案空白.doc

脑瘫儿童康复档案

姓名

省 市 县/市/区

康复训练定点机构名称 ： 南阳市吉福能力康复训练中心

训练的起止时间：________年____月____日开始

年____月___日结束

使 用 说 明
为做好中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目的组织实施和业务管理，在总结以往康复训练档案基础上，根据新的任务要求和项目管理工作的需要，制定了脑瘫儿童康复档案，主要用于贫困肢体残疾－儿童抢救性康复项目实施的监测、检查和督导。档案内容涉及功能和效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中的重要环节，对规范康复训练和服务，保质保量完成任务具有重要的意义，此将脑瘫儿童康复档案使用有关事宜作如下说明：
一、康复档案的使用及填写
（一）训练登记
筛选7岁以下、诊断明确、身体状况稳定、家长配合的脑瘫儿童，纳入贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目任务，由具体负责的康复专业人员填写“训练登记”。
（二）训练评估
脑瘫儿童康复训练评估包括：粗大运动、精细动作、生活自理、语言沟通、认知和社交六大领域。各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际得分及时填写评估结果，原则上要求康复训练评估至少每季度进行一次。
（三）评估标准
评估结果(提高分数)为：本次评估得分－前次评估得分；
提高1分以上为“有效”；
提高分数占评估项目满分总分的20%以上为“显效”
（四）康复计划
根据功能和效果评估结果，由各类康复专业人员、脑瘫儿童家长、志愿者等组成康复小组，针对当前的主要障碍制定和调整康复计划，原则上要求康复计划制定、调整至少每季度一次，由具体负责的专业人员作简要的记录。
（五）康复记录
由康复训练人员将训练的主要内容、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，原则上要求至少每月填写一次
（六）年度评估、总结
“年度评估、总结”包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满意度等内容。“效果评估”为：本年度评估得分末次－初次评估得分；“家长培训、家长对培训满意度和对孩子康复的满意度”须有家长签名，由具体负责的专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案。
二、康复训练档案使用的注意事项
（一）使用脑瘫儿童康复档案是项目实施监测管理重要的措施，有利于
促进康复服务的规范化开展，各定点康复机构应按要求认真填写。
（二） 康复档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。
（三） 希望各地在使用中注意收集有关的意见，并反馈至中国残联社会服务指导中心，以便进一步改进工作。

（一）训 练 登 记
儿童姓名

性别

民族

出生日期

儿童身份证号

监护人姓名

和儿童的关系

工作单位

家庭住址

邮政
编码

联系
电话

脑瘫类型
£痉挛型 □手足徐动型 £共济失调 □弛缓型 □混合型
是否伴有
其他残疾
□视力 □智力 □听力 □言语 □精神
致残原因
□先天 □疾病 □早产 □产伤 □窒息 □意外伤害 □中毒

其他
既往医疗、
康复情况
□药物治疗 □肢体矫治手术□康复训练 □学前教育 其他
家庭经济
状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难
户口
类别
□农业户
□非农业户
享受医疗
保险情况
£享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他保险
□无医疗保险
存在的主要障碍和困难

康复医师或治疗师 签名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日
（二）训 练 评 估
领域
项目
说明
分值
评分依据
评估记分
初次
中期
中期
中期
末期

运

动

功

能
1头部控制
特指脑瘫儿童（4个月龄以上）
3
活动自如

2
抬头并保持一定时间

1
能抬头，但不稳

0
不能抬头

2翻身
在仰卧、侧卧、俯卧、间的体位变化过程（7个月龄以上）
3
独立完成

2
需要小部分帮助

1
需要大部分帮助

0
完全依赖帮助

3坐
保持独立坐位3分钟（8个月龄以上）
3
独立完成

2
需要小部分帮助

1
需要大部分帮助

0
完全依赖帮助

4爬
双手、双膝支撑爬行3米（10个月龄以上）
3
独立完成

2
需要小部分帮助

1
需要大部分帮助

0
完全依赖帮助

5站立
全脚掌着地站立1分钟（12个月龄以上）
3
独立完成

2
需要小部分帮助

1
需要大部分帮助

0
完全依赖帮助

6转移
在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动（18个月龄以上）
3
独立完成

2
需要小部分帮助

1
需要大部分帮助

0
完全依赖帮助

7步行
独自步行6步以上（20个月龄以上）
3
独立完成

2
需要小部分帮助

1
需要大部分帮助

0
完全依赖帮助

8上下台阶
连续上下每级高约10厘米的6级台阶（2岁以上）
3
独立完成

2
需要小部分帮助

1
需要大部分帮助

0
完全依赖帮助

9伸手抓物
伸手抓握、放松物体（5个月龄以上）
3
独立完成

2
需要小部分帮助

1
需要大部分帮助

0
完全依赖帮助

10捏取物体
用手指捏取直径约1厘米左右的物体（10个月龄以上）
3
独立完成

2
需要小部分帮助

1
需要大部分帮助

0
完全依赖帮助

运动功能合计分数：

生

活

自

理

能

力
11进食
将食物送入口中，完成进食（22个月龄以上）
3
独立完成

2
需要小部分帮助

1
需要大部分帮助

0
完全依赖帮助

12穿脱衣服
穿脱衣服（不包括系扣）（3岁以上）
3
独立完成

2
需要小部分帮助

1
需要大部分帮助

0
完全依赖帮助

13洗漱
洗脸、刷牙、梳头任意一项（2岁半以上）
3
独立完成

2
需要小部分帮助

1
需要大部分帮助

0
完全依赖帮助

14入厕
使用便器、便后清洁（任意一项）（3岁以上）
3
独立完成

2
需要小部分帮助

1
需要大部分帮助

0
完全依赖帮助

生活自理能力合计分数：

社

会

适

应

能

力
15理解
对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解（9个月龄以上）
3
独立完成

2
需要小部分帮助

1
需要大部分帮助

0
完全依赖帮助

16表达
对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的表达（20个月龄以上）
3
独立完成

2
需要小部分帮助

1
需要大部分帮助

0
完全依赖帮助

17做家务
从事日常家务劳动任意一种（7岁以上）
3
独立完成

2
需要小部分帮助

1
需要大部分帮助

0
完全依赖帮助

18参和社会生活或集体活动
上学（包括幼儿园）、劳动、外出活动、和其他孩子一起玩耍等任选一项（3岁以上）
3
独立完成

2
需要小部分帮助

1
需要大部分帮助

0
完全依赖帮助

社会适应能力合计分数：

整体评估分数
初次：
中期：
中期：
中期：
末期：
评估时间
初次：
中期：
中期：
中期：
末期：
训练人员签字
初次：
中期：
中期：
中期：
末期：
注：1. 训练对象的初次、中期、末期评估均需要对各领域分别计分及整体评估计分；
2. 在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助等辅助器具；
3. 在评估时，应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分；
4. 如需对单领域康复训练效果进行评估，在所训练的领域内其分值提高达到该领
域总分值的20%，即为显效。

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（二）训 练 评 估(续)

时 间

项　目
初
次
第
二
次
第
三
次
第
四
次
第
五
次
第
六
次
第
七
次
第
八
次
第
九
次
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
粗大
运动
头部控制

翻身

坐

爬

站立

行走

精细动作
(手部活动)

生活自理活动

言语沟通

认知社交

评估总得分

提高分数

　　注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际本领域总得分填写评估结果。

（二）训 练 评 估(续)

时 间

项　目
第
十
次
第
十
一
次
第
十
二
次
第
十
三
次
第
十
四
次
第
十
五
次
第
十
六
次
第
十
七
次
第
十
八
次
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
粗大运动
头部控制

翻身

坐

爬

站立

行走

精细动作
(手部活动)

生活自理活动

言语沟通

认知

社交

评估总得分

提高分数

　 注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练
评估，按实际本领域总得分填写评估结果。

（三）评估标准

1、评估项目
脑瘫残疾儿童康复训练评估项目包括运动功能、生活处理能力和社会适应能力三个领域，共18个项目，说明如下（表1）：

表1 评估项目
领域
项 目
说 明
运
动
功
能
1头部控制
特指脑瘫儿童（4个月龄以上）
2翻身
在仰卧、侧卧、俯卧、间的体位变化过程（7个月龄以上）
3坐
保持独立坐位3分钟（8个月龄以上）
4爬
双手、双膝支撑爬行3米（10个月龄以上）
5站立
全脚掌着地站立1分钟（12个月龄以上）
6转移
在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动（18个月龄以上）
7步行
独自步行6步以上（20个月龄以上）
8上下台阶
连续上下每级高约10厘米的6级台阶（2岁以上）
9伸手抓物
伸手抓握、放松物体（5个月龄以上）
10捏取物体
用手指捏取直径约1厘米左右的物体（10个月龄以上）
生活自理能力
11进食
将食物送入口中，完成进食（22个月龄以上）
12穿脱衣服
穿脱衣服（不包括系扣）（3岁以上）
13洗漱
洗脸、刷牙、梳头任意一项（2岁半以上）
14入厕
使用便器、便后清洁（任意一项）（3岁以上）
社会适应能力
15理解
对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解（9个月龄以上）
16表达
对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的表达（20个月龄以上）
17做家务
从事日常家务劳动任意一种（7岁以上）
18参和社会生活或集体活动
上学（包括幼儿园）、劳动、外出活动、和其他孩子一起玩耍等任选一项（3岁以上）

2、评分依据
根据脑瘫残疾儿童完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围，分为4个等级评估计分 （可使用辅助器具），说明如下（表2）：
表2 评分依据
计分
说 明
3
不需他人帮助能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求
2
需他人小部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求
大部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求
1
需他人大部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求
小部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求
0
完全依赖他人才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求
不能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求

3、效果判定
（1）通过对脑瘫残疾儿童康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三期整体评估、计分，判定末期训练效果（显效、有效、无效），效果判定具体方法如下（表3）：

表3 效果判定
训练效果
标　　准
说　　明
显效
评估分值提高11分以上
依据评估对象末期评估和初次评估分值之差，判定训练效果。
训练效果＝末期评估分－初次评估分
有效
评估分值提高1-10分以上
无效
评估分值无提高

（2）如需对单领域康复训练效果进行评估，在所训练的领域内其分值提高达到该领 域总分值的20%，即为显效。
训练领域
标　　准
说　　明
运动功能
评估分值提高6分以上
依据评估对象末期评估和初次评估分值之差，判定训练效果。
训练效果＝末期评估分－初次评估分
生活处理能力
评估分值提高2分
社会适应能力
评估分值提高2分
（四）康 复 计 划
当前主要针对的问题 ：

康复训练计划(训练方案)：

负责人签名：　　　其他参加人员签名 ：
家长签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 　　 年　　月　　日
当前主要针对的问题 ：

康复训练计划(训练方案)：

负责人签名：　　　其他参加人员签名 ：
家长签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 　　 年　　月　　日
当前主要针对的问题 ：

康复训练计划(训练方案)：

负责人签名：　　　其他参加人员签名 ：
家长签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 　　 年　　月　　日
当前主要针对的问题 ：

康复训练计划(训练方案)：

负责人签名：　　　其他参加人员签名 ：
家长签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 　　 年　　月　　日　　　　　　
（四）康 复 计 划（续）
当前主要针对的问题 ：

康复训练计划(训练方案)：

负责人签名：　　　其他参加人员签名 ：
家长签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 　　 年　　月　　日
当前主要针对的问题 ：

康复训练计划(训练方案)：

负责人签名：　　　其他参加人员签名 ：
家长签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 　　 年　　月　　日
当前主要针对的问题 ：

康复训练计划(训练方案)：

负责人签名：　　　其他参加人员签名 ：
家长签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 　　 年　　月　　日
当前主要针对的问题 ：

康复训练计划(训练方案)：

负责人签名：　　　其他参加人员签名 ：
家长签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 　　 年　　月　　日　　　　　　
（四）康 复 计 划（续）
当前主要针对的问题 ：

康复训练计划(训练方案)：

负责人签名：　　　其他参加人员签名 ：
家长签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 　　 年　　月　　日
当前主要针对的问题 ：

康复训练计划(训练方案)：

负责人签名：　　　其他参加人员签名 ：
家长签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 　　 年　　月　　日
当前主要针对的问题 ：

康复训练计划(训练方案)：

负责人签名：　　　其他参加人员签名 ：
家长签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 　　 年　　月　　日
当前主要针对的问题 ：

康复训练计划(训练方案)：

负责人签名：　　　其他参加人员签名 ：
家长签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 　　 年　　月　　日　　　　　　
（五）康　复　记　录
记录日期 年 月 日 训练人员签名

记录日期 年 月 日 训练人员签名

记录日期 年 月 日 训练人员签名

记录日期 年 月 日 训练人员签名

记录日期 年 月 日 训练人员签名

记录日期 年 月 日 训练人员签名

记录日期 年 月 日 训练人员签名

记录日期 年 月 日 训练人员签名

记录日期 年 月 日 训练人员签名

记录日期 年 月 日 训练人员签名

记录日期 年 月 日 训练人员签名

记录日期 年 月 日 训练人员签名

记录日期 年 月 日 训练人员签名

记录日期 年 月 日 训练人员签名

记录日期 年 月 日 训练人员签名

记录日期 年 月 日 训练人员签名

（六）年 度 评 估 和 总 结
年　　月至　　　年　　月　　年度评估总结
1. 本年初次至末次评估提高分数 分
2．儿童康复训练：□显效 □有效 □无效
3．参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：　　次
4. 家长培训：　□集中授课 　　□亲子同训 　　　□个别指导　　　□家庭辅导　
5．家长对培训工作的满意度： 　□满意 □基本满意 □不满意
6. 家长对儿童康复的满意度： □满意 □基本满意 □不满意　
7. 进一步的建议和意见：

家长签名： 负责人员签名： 评估日期： 年 月 日
年　　月至　　　年　　月　　年度评估总结
1. 本年初次至末次评估提高分数 分
2．儿童康复训练：□显效 □有效 □无效
3．参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：　　次
4. 家长培训：　□集中授课 　　□亲子同训 　　　□个别指导　　　□家庭辅导　
5．家长对培训工作的满意度： 　□满意 □基本满意 □不满意
6. 家长对儿童康复的满意度： □满意 □基本满意 □不满意　
7. 进一步的建议和意见：

家长签名： 负责人员签名： 评估日期： 年 月 日
年　　月至　　　年　　月　　年度评估总结
1. 本年初次至末次评估提高分数 分
2．儿童康复训练：□显效 □有效 □无效
3．参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：　　次
4. 家长培训：　□集中授课 　　□亲子同训 　　　□个别指导　　　□家庭辅导　
5．家长对培训工作的满意度： 　□满意 □基本满意 □不满意
6. 家长对儿童康复的满意度： □满意 □基本满意 □不满意　
7. 进一步的建议和意见：

家长签名： 负责人员签名： 评估总结日期： 年 月 日

表七：（项目期间要求不少于4次）
社会适应活动反馈表
活动主题：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　小朋友和家长：
感谢你们参和此次　　　　　　　　　　　活动。此次社会适应活动是为了让孩子们能初步感知及遵守一些社会规则及游戏规则，并通过此次社会适应活动，促进亲子关系的和谐、人际交往和团体的协作。望家长朋友能提出宝贵意见和建议。请参照下表填写
儿童姓名

年龄

社会适应活动目标

家长对此次活动的感受和建议

儿童在此次活动中的表现

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　家长签名：
社会适应活动反馈表
活动主题：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　小朋友和家长：
感谢你们参和此次　　　　　　　　　　　活动。此次社会适应活动是为了让孩子们能初步感知及遵守一些社会规则及游戏规则，并通过此次社会适应活动，促进亲子关系的和谐、人际交往和团体的协作。望家长朋友能提出宝贵意见和建议。请参照下表填写
儿童姓名

年龄

社会适应活动目标

家长对此次活动的感受和建议

儿童在此次活动中的表现

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　家长签名：
社会适应活动反馈表
活动主题：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　小朋友和家长：
感谢你们参和此次　　　　　　　　　　　活动。此次社会适应活动是为了让孩子们能初步感知及遵守一些社会规则及游戏规则，并通过此次社会适应活动，促进亲子关系的和谐、人际交往和团体的协作。望家长朋友能提出宝贵意见和建议。请参照下表填写
儿童姓名

年龄

社会适应活动目标

家长对此次活动的感受和建议

儿童在此次活动中的表现

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　家长签名：
社会适应活动反馈表
活动主题：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　小朋友和家长：
感谢你们参和此次　　　　　　　　　　　活动。此次社会适应活动是为了让孩子们能初步感知及遵守一些社会规则及游戏规则，并通过此次社会适应活动，促进亲子关系的和谐、人际交往和团体的协作。望家长朋友能提出宝贵意见和建议。请参照下表填写
儿童姓名

年龄

社会适应活动目标

家长对此次活动的感受和建议

儿童在此次活动中的表现

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　家长签名：

表八：（项目结束后不少于6次）
家庭跟踪指导记录
儿童姓名：　　　　　　性别：　　　　　　出生日期：　　年　月　日
指导日期：

家庭康复遇到的问题：

指导意见：

家长意见：

指导老师：

指导日期：

家庭康复遇到的问题：

指导意见：

家长意见：

指导老师：

指导日期：

家庭康复遇到的问题：

指导意见：

家长意见：

指导老师：

指导日期：

家庭康复遇到的问题：

指导意见：

家长意见：

指导老师：

指导日期：

家庭康复遇到的问题：

指导意见：

家长意见：

指导老师：

指导日期：

家庭康复遇到的问题：

指导意见：

家长意见：

指导老师：

家长培训登记表
培训日期：　　　培训老师：　　　培训地点：　　　培训形式：
家长姓名

培训内容
满意度反馈
发放资料名称
册数
价格
家长签字
满意
基本满意
不满意