浅谈骨科医疗事故.ppt

浅谈骨科医疗事故防范浅谈骨科医疗事故防范南京市卫生局质控办2021/3/29 星期一1三年医疗事故技术鉴定分析三年医疗事故技术鉴定分析n根据南京医学会根据南京医学会20102010年年20122012年三年医疗事故技术鉴年三年医疗事故技术鉴定统计，实际鉴定数定统计，实际鉴定数386386例，其中骨科例，其中骨科8181例，占鉴定的例，占鉴定的20.98%20.98%。构成医疗事故。构成医疗事故6363例（例（16.3%16.3%）。其中骨科事故）。其中骨科事故2525例，占医疗事故总数的例，占医疗事故总数的39.7%39.7%。n20102010年共鉴定年共鉴定134134例，（骨科例，（骨科2828例例20.1%20.1%），构成医疗），构成医疗事故事故2222例，骨科例，骨科8 8例（例（36.4%36.4%）；）；n20112011年共鉴定年共鉴定154154例（骨科例（骨科3333例例21.4%21.4%），构成医疗事），构成医疗事故故2525例，骨科例，骨科9 9例（例（36%36%）；）；n20122012年共鉴定年共鉴定9898例（其中骨科例（其中骨科2020例例20.4%20.4%），构成医疗），构成医疗事故事故1616例，其中骨科例，其中骨科8 8例（例（50%50%）；）；2021/3/29 星期一2三年医疗事故技术鉴定分析三年医疗事故技术鉴定分析n为什么其他学科事故率下降，而骨科事故率则上升？为什么其他学科事故率下降，而骨科事故率则上升？n是医疗技术水平不行？是医疗技术水平不行？n是鉴定专家下手太是鉴定专家下手太“狠狠”？n有的确实是技术水平问题，更多是我们一些医务人员有的确实是技术水平问题，更多是我们一些医务人员责任心不强，不遵守诊疗规范，应当做的检查不查，责任心不强，不遵守诊疗规范，应当做的检查不查，手术过于自信，对应当预见、着手防范的并发症，没手术过于自信，对应当预见、着手防范的并发症，没有预见和防范，患者并发症发生后观察不细，没有采有预见和防范，患者并发症发生后观察不细，没有采取积极的补救措施，最终导致不应当发生的损害后果取积极的补救措施，最终导致不应当发生的损害后果发生，或者加重了患者的损害后果，延长了患者康复发生，或者加重了患者的损害后果，延长了患者康复时间，增加了患者的医疗费用。对于这样的事故，鉴时间，增加了患者的医疗费用。对于这样的事故，鉴定专家组不定性为医疗事故，如何向社会交代？定专家组不定性为医疗事故，如何向社会交代？2021/3/29 星期一3基本概念n什么是规范什么是规范：辞海辞海解释为解释为“标准标准”；现代汉语大词典现代汉语大词典解释为解释为“约定俗成的标准约定俗成的标准”；骨科操作规范就是从事骨科医疗工作约定俗成的骨科操作规范就是从事骨科医疗工作约定俗成的技术技术标准标准。n什么是什么是过失过失？n辞海辞海解释：解释：应当预见应当预见自己的行为可能发生危害社自己的行为可能发生危害社会的结果，因为会的结果，因为疏忽大意疏忽大意而没有预见或虽已预见，但而没有预见或虽已预见，但是是轻信轻信能够避免，以致发生了危害后果的，叫能够避免，以致发生了危害后果的，叫过失过失。因而构成犯罪的，是过失犯罪，过失犯罪，法律有规因而构成犯罪的，是过失犯罪，过失犯罪，法律有规定的才负刑事责任。定的才负刑事责任。n现代汉语词典现代汉语词典解释：因疏忽而犯的错误。解释：因疏忽而犯的错误。2021/3/29 星期一4基本概念n何为何为“医疗损害医疗损害”，当前没有一个权威的释义。，当前没有一个权威的释义。n所谓的医疗损害，即：因医疗行为所致的患者死亡、所谓的医疗损害，即：因医疗行为所致的患者死亡、残疾、畸形、器官组织缺失（部分）或功能丧失、功残疾、畸形、器官组织缺失（部分）或功能丧失、功能障碍、躯体、四肢损伤等明显人身损害的后果。医能障碍、躯体、四肢损伤等明显人身损害的后果。医疗损害既包括了医疗过失行为所致的不良后果，也包疗损害既包括了医疗过失行为所致的不良后果，也包括了正常医疗行为所致的不良后果，如手术的损伤、括了正常医疗行为所致的不良后果，如手术的损伤、药物的毒副反应、紧急情况下采取的超常规医疗措施药物的毒副反应、紧急情况下采取的超常规医疗措施导致的不良后果等。导致的不良后果等。n侵权责任法侵权责任法第第5454条规定：条规定：患者在诊疗活动中受到患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。承担赔偿责任。2021/3/29 星期一5基本概念n所谓过错：过错的基本形式是故意和过失。大多数国所谓过错：过错的基本形式是故意和过失。大多数国家均采取客观标准来认定行为人的过失，即把行为人家均采取客观标准来认定行为人的过失，即把行为人的行为与一个虚拟的标准的行为进行比较，进而认定的行为与一个虚拟的标准的行为进行比较，进而认定行为人有无过失。也就是说，若一个标准置身于行为行为人有无过失。也就是说，若一个标准置身于行为人当时的环境中，不会象本行为人那样行为，则本行人当时的环境中，不会象本行为人那样行为，则本行为人就存在过失。为人就存在过失。n医疗损害责任适用过错责任原则，其核心是没有医疗医疗损害责任适用过错责任原则，其核心是没有医疗过失医疗机构就没有责任。在过错责任原则情况下，过失医疗机构就没有责任。在过错责任原则情况下，侵权责任构成是四个要件：侵权责任构成是四个要件：损害事实、违法行为、因损害事实、违法行为、因果关系、主观过错，果关系、主观过错，总体上，四个要件的举证责任由总体上，四个要件的举证责任由原告人承担，即原告人承担，即“谁主张，谁举证谁主张，谁举证”。2021/3/29 星期一6基本概念n侵权责任法侵权责任法第第5858条规定患者有损害，因下列情形条规定患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。n只要原告方举证证明医疗机构确实存在违法违规的事只要原告方举证证明医疗机构确实存在违法违规的事实，人民法院就可以认定医疗机构存在过错。实，人民法院就可以认定医疗机构存在过错。n特别是不得违反诊疗规范，不得隐匿伪造、篡改或者特别是不得违反诊疗规范，不得隐匿伪造、篡改或者销毁病历资料，这是法律禁止性规定。销毁病历资料，这是法律禁止性规定。2021/3/29 星期一7骨科纠纷的焦点问题骨科纠纷的焦点问题n骨科纠纷的主要焦点集中在两个方面：骨科纠纷的主要焦点集中在两个方面：n1 1、诊疗技术方面：、诊疗技术方面：n误诊漏诊；钢板、钉子断裂；股骨颈骨折后的并发症误诊漏诊；钢板、钉子断裂；股骨颈骨折后的并发症-股骨头无菌性坏死；骨折后愈合不佳、骨不连；术股骨头无菌性坏死；骨折后愈合不佳、骨不连；术后功能障碍；肺栓塞等问题；后功能障碍；肺栓塞等问题；n2 2、非医疗技术方面：、非医疗技术方面：n病历真伪、告知与沟通等问题。病历真伪、告知与沟通等问题。n笔者对其中一些问题进行论述笔者对其中一些问题进行论述2021/3/29 星期一82021/3/29 星期一9误诊误治的问题误诊误治的问题n有学者就临床误诊问题进行了多角度分类；有学者就临床误诊问题进行了多角度分类；n误诊的原因分为：医源性误诊、患源性（综合性）误误诊的原因分为：医源性误诊、患源性（综合性）误诊、原始（自然）误诊。诊、原始（自然）误诊。n医源性误诊则又分为责任性、技术性误诊、辅助检查医源性误诊则又分为责任性、技术性误诊、辅助检查的错误或缺乏辅助检查的误诊、思维方式不当的误诊、的错误或缺乏辅助检查的误诊、思维方式不当的误诊、不同专科的误诊等；不同专科的误诊等；n患源性（综合性）误诊，主要是由于误导、漏述、忌患源性（综合性）误诊，主要是由于误导、漏述、忌医、夸大、放弃检查或治疗等多因素的误诊；医、夸大、放弃检查或治疗等多因素的误诊；2021/3/29 星期一10误诊误治的问题误诊误治的问题n原始（自然）误诊主要是疑难病、罕见、少见、新病原始（自然）误诊主要是疑难病、罕见、少见、新病种、常见病不典型表现以及病史不准、错误等。种、常见病不典型表现以及病史不准、错误等。n误诊的环节分为：病史、体检、辅助检查以及临床思误诊的环节分为：病史、体检、辅助检查以及临床思维。维。n就误诊逻辑而言分为：难防性误诊和可防性误诊。就误诊逻辑而言分为：难防性误诊和可防性误诊。n就误诊本质而言可分为：病因误诊、病况误诊以及病就误诊本质而言可分为：病因误诊、病况误诊以及病种误诊。种误诊。2021/3/29 星期一11误诊误治的问题误诊误治的问题n就时间而言可分为：长期误诊和暂时（短期）误诊。就时间而言可分为：长期误诊和暂时（短期）误诊。n就误诊的后果而言可分为：无影响的误诊、有一般负就误诊的后果而言可分为：无影响的误诊、有一般负面影响的误诊、有严重负面影响的误诊、有正面影响面影响的误诊、有严重负面影响的误诊、有正面影响的误诊。的误诊。n笔者认为，从不同角度去研究误诊问题，有助于公平笔者认为，从不同角度去研究误诊问题，有助于公平公正、科学客观地分析误诊误治与损害后果之间的因公正、科学客观地分析误诊误治与损害后果之间的因果关系。从法学的因果关系说来讲，误诊以及带来的果关系。从法学的因果关系说来讲，误诊以及带来的负面影响是客观存在的，但是并非所有的误诊，医疗负面影响是客观存在的，但是并非所有的误诊，医疗机构都要承担责任的。机构都要承担责任的。2021/3/29 星期一12误诊误治的问题误诊误治的问题n误诊误治的问题目前在各医疗机构日常诊疗活动中普误诊误治的问题目前在各医疗机构日常诊疗活动中普遍存在的问题。客观上讲遍存在的问题。客观上讲医学是一门探索中的科学，医学是一门探索中的科学，对于疾病的认识是有一个过程的，对于疾病的认识是有一个过程的，许多疾病在目前条许多疾病在目前条件下，不能做出准确无误的诊断，或者延误诊断，另件下，不能做出准确无误的诊断，或者延误诊断，另外因患源性导致的误诊等，这些都是可以免责的。外因患源性导致的误诊等，这些都是可以免责的。因因此误诊误治不等于医疗事故。此误诊误治不等于医疗事故。n然而由于医务人员主观上违反技术操作规范，有章不然而由于医务人员主观上违反技术操作规范，有章不循，在医疗环节中因疏忽大意发生的错误，应当做的循，在医疗环节中因疏忽大意发生的错误，应当做的检查不做，导致的误诊，则是不能免责的。检查不做，导致的误诊，则是不能免责的。2021/3/29 星期一13误诊误治的问题误诊误治的问题n如何认定误诊误治问题，一是要根据科学客观、同级如何认定误诊误治问题，一是要根据科学客观、同级同等的原则，二是要根据误诊误治与患者的损害后果同等的原则，二是要根据误诊误治与患者的损害后果之间是否有因果关系来进行分析判断。之间是否有因果关系来进行分析判断。n对于病因未能确诊只是针对临床症状进行治疗是否就对于病因未能确诊只是针对临床症状进行治疗是否就是误诊误治，不能一概而论，应当客观分析。是误诊误治，不能一概而论，应当客观分析。2021/3/29 星期一14并发症的问题并发症的问题n骨科医疗纠纷大多与术后并发症有关，虽然骨科医疗纠纷大多与术后并发症有关，虽然医疗事医疗事故处理条例故处理条例第第3333条（三）规定：在现有医学科学技条（三）规定：在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；不属于医疗事故，我们一些医务人员经常用并发症来不属于医疗事故，我们一些医务人员经常用并发症来搪塞患者，但是并非发生了并发症，医疗机构及其医搪塞患者，但是并非发生了并发症，医疗机构及其医务人员就能够免责。务人员就能够免责。n发生并发症的三种情形：发生并发症的三种情形：n不可预见难于防范的并发症；可以预见难于防范的并不可预见难于防范的并发症；可以预见难于防范的并发症；发症；可以预见可以防范的并发症可以预见可以防范的并发症 。n在界定医疗事故时对三种不同的并发症应当区别对待在界定医疗事故时对三种不同的并发症应当区别对待2021/3/29 星期一15并发症的问题并发症的问题n不可预见难于防范的并发症两种情形：一种是患者自不可预见难于防范的并发症两种情形：一种是患者自身存在隐形的或潜在的生理缺陷或疾病，在治疗过程身存在隐形的或潜在的生理缺陷或疾病，在治疗过程中而诱发造成患者的伤害往往事先无法查出和判定；中而诱发造成患者的伤害往往事先无法查出和判定；另外是本身疾病或治疗手段在治疗过程中极少发生或另外是本身疾病或治疗手段在治疗过程中极少发生或罕见的并发症，虽然文献偶有报导，但是没有列为常罕见的并发症，虽然文献偶有报导，但是没有列为常规防范措施。这两种情形的并发症发生符合规防范措施。这两种情形的并发症发生符合条例条例第第3333条款第三项，医疗机构可以免责。条款第三项，医疗机构可以免责。2021/3/29 星期一16并发症的问题并发症的问题n可以预见难于防范的并发症：这种并发症的发生是小可以预见难于防范的并发症：这种并发症的发生是小概率的，医务人员虽然预见到，也采取了相应的防范概率的，医务人员虽然预见到，也采取了相应的防范措施，且履行了告知义务，但是医学上还没有特殊有措施，且履行了告知义务，但是医学上还没有特殊有效的防范措施，或患者存在个体差异无法避免。只要效的防范措施，或患者存在个体差异无法避免。只要医疗机构医务人员预见到并采取了预防性措施，即使医疗机构医务人员预见到并采取了预防性措施，即使发生了并发症，医疗机构是可以免责的。发生了并发症，医疗机构是可以免责的。n可以预见可以防范的并发症：是指某种疾病过程清楚，可以预见可以防范的并发症：是指某种疾病过程清楚，公认的常见并发症，并通过有效防范措施可以避免发公认的常见并发症，并通过有效防范措施可以避免发生的。生的。2021/3/29 星期一17并发症的问题并发症的问题n原则上讲这种并发症的发生医疗机构是不能免责的。原则上讲这种并发症的发生医疗机构是不能免责的。如果医务人员预见到并采取了积极（规范）的预防性如果医务人员预见到并采取了积极（规范）的预防性措施还是发生了并发症，这种情况符合措施还是发生了并发症，这种情况符合条例条例3333条条第二项规定，医疗机构可以免责。如果预见到也采取第二项规定，医疗机构可以免责。如果预见到也采取了防范措施，但是措施不力，并发症发生后，医疗机了防范措施，但是措施不力，并发症发生后，医疗机构采取了积极的治疗措施，医疗机构可以减轻责任。构采取了积极的治疗措施，医疗机构可以减轻责任。如果没有预见到，也没有采取防范措施，并发症发生如果没有预见到，也没有采取防范措施，并发症发生后也未积极治疗，应当加重医疗机构责任程度。后也未积极治疗，应当加重医疗机构责任程度。n以上所述的以上所述的“预见预见”及及“防范防范”就是就是执业医师法执业医师法要求我们医务人员在诊疗活动中应当履行的高度注意要求我们医务人员在诊疗活动中应当履行的高度注意义务。义务。2021/3/29 星期一18骨折不愈合问题骨折不愈合问题n骨折术后长期不愈合是骨折后常见并发症，是骨科医骨折术后长期不愈合是骨折后常见并发症，是骨科医疗纠纷的一个主要问题，这种并发症就是属于可以预疗纠纷的一个主要问题，这种并发症就是属于可以预见难于防范的。有文献报道：骨折后一般见难于防范的。有文献报道：骨折后一般6 6个月可以重个月可以重新长好，但是临床上发现不少患者骨折后几年都长不新长好，但是临床上发现不少患者骨折后几年都长不好，尤其是小腿骨折好，尤其是小腿骨折-胫腓骨骨折，有胫腓骨骨折，有10%10%患者长不患者长不好。断骨能够长好，要依靠不断不断增殖的成骨细胞好。断骨能够长好，要依靠不断不断增殖的成骨细胞贴着骨膜重新相聚。骨折不愈合患者并不是缺乏成骨贴着骨膜重新相聚。骨折不愈合患者并不是缺乏成骨细胞，而是他们的成骨细胞细胞，而是他们的成骨细胞“爬不动爬不动”，无法与对面，无法与对面的成骨细胞相聚，导致断骨长期不愈合。的成骨细胞相聚，导致断骨长期不愈合。2021/3/29 星期一19骨折不愈合问题骨折不愈合问题n通过研究发现，心脏、血管、胃肠的许多细胞里都存通过研究发现，心脏、血管、胃肠的许多细胞里都存在一种在一种GITGIT的蛋白，这种蛋白对血管收缩起到重要作用，的蛋白，这种蛋白对血管收缩起到重要作用，成骨细胞里就含有这种蛋白，动物实验表明，成骨细成骨细胞里就含有这种蛋白，动物实验表明，成骨细胞缺少了这种蛋白（胞缺少了这种蛋白（GITGIT），向前挪动的功能便几乎丧），向前挪动的功能便几乎丧失。失。n那么如何界定骨折术后不愈合是患者自身原因，还是那么如何界定骨折术后不愈合是患者自身原因，还是医疗技术问题，术前、术中以及术后的影像学资料是医疗技术问题，术前、术中以及术后的影像学资料是非常重要的，术前的影像片判断骨折的严重程度、性非常重要的，术前的影像片判断骨折的严重程度、性质，术中影像片可以判定手术操作是否规范，对位对质，术中影像片可以判定手术操作是否规范，对位对线是否良好。术后影像片可以判定愈后。因此影像学线是否良好。术后影像片可以判定愈后。因此影像学资料是证明医疗机构不存在过错最直接、最有效的证资料是证明医疗机构不存在过错最直接、最有效的证据，保存好影像学资料是非常重要的。据，保存好影像学资料是非常重要的。2021/3/29 星期一20骨折不愈合问题骨折不愈合问题n对于骨折术是否能够愈合，临床医生千万不要大包大对于骨折术是否能够愈合，临床医生千万不要大包大揽，术前一定要以患方进行必要的沟通，告知术后可揽，术前一定要以患方进行必要的沟通，告知术后可能发生的并发症，不能因为怕留不住病人而不告知，能发生的并发症，不能因为怕留不住病人而不告知，同时还要签署知情同意书。同时还要签署知情同意书。n作为手术科室术前要请影像科室一道进行术前讨论，作为手术科室术前要请影像科室一道进行术前讨论，临床医生则应认真设计手术方案，术后注意观察患者临床医生则应认真设计手术方案，术后注意观察患者病情变化，出院时告知注意事项，出院后注意电话随病情变化，出院时告知注意事项，出院后注意电话随访。访。2021/3/29 星期一21钢板、钉子断裂问题钢板、钉子断裂问题n钢板、钉子断裂该并发症的发生一般来讲是可以预见钢板、钉子断裂该并发症的发生一般来讲是可以预见可以防范的。发生这样的并发症大致是三个方面的问可以防范的。发生这样的并发症大致是三个方面的问题，一是患者原因；二是钢板、钉子本身质量问题；题，一是患者原因；二是钢板、钉子本身质量问题；三是术者操作问题。三是术者操作问题。1 1、患者自身问题，骨不连骨折不、患者自身问题，骨不连骨折不愈合患者畸形愈合的连锁反应钢板断裂，患者往往不愈合患者畸形愈合的连锁反应钢板断裂，患者往往不清楚骨不连的机制，一些非专科医师也不清楚，认为清楚骨不连的机制，一些非专科医师也不清楚，认为是医疗过失行为所致，由此纠纷不断。客观分析，钢是医疗过失行为所致，由此纠纷不断。客观分析，钢板在固定骨折时起到稳固作用，并非是承重作用，在板在固定骨折时起到稳固作用，并非是承重作用，在骨折不愈合时行走，使得钢板受力点集中在某一点上骨折不愈合时行走，使得钢板受力点集中在某一点上折弯，加上体内酸性物质的腐蚀，最终导致钢板断裂，折弯，加上体内酸性物质的腐蚀，最终导致钢板断裂，其根本原因是患者自身因素。由此所导致的其根本原因是患者自身因素。由此所导致的钢板、钉钢板、钉子断裂问题，医疗机构应当免责。子断裂问题，医疗机构应当免责。2021/3/29 星期一22钢板、钉子断裂问题钢板、钉子断裂问题n2 2、钢板、钉子本身质量问题，笔者曾经认真琢磨过一钢板、钉子本身质量问题，笔者曾经认真琢磨过一些厂家生产的钢板，发现钢板上用来固定钉子的孔过些厂家生产的钢板，发现钢板上用来固定钉子的孔过大，而钢板厚度过薄，患者的患侧稍稍负重就容易大，而钢板厚度过薄，患者的患侧稍稍负重就容易折折弯，久而久之金属疲劳导致其断裂。因钢板钉子质量弯，久而久之金属疲劳导致其断裂。因钢板钉子质量问题导致的断裂患者因此发生的不良后果，根据问题导致的断裂患者因此发生的不良后果，根据产产品质量法品质量法及及侵权责任法侵权责任法有关规定，医疗机构可有关规定，医疗机构可以先行赔付，赔付后可以向原生产厂商追偿。以先行赔付，赔付后可以向原生产厂商追偿。n3、术者操作问题，操作不当，螺帽滑丝，用力不当钢术者操作问题，操作不当，螺帽滑丝，用力不当钢板板折弯，钉子打歪发生剪切现象等，由此患者发生不折弯，钉子打歪发生剪切现象等，由此患者发生不良后果，医疗机构应当承担赔偿责任。如果操作不当、良后果，医疗机构应当承担赔偿责任。如果操作不当、钢板质量存在问题，医疗机构与生产厂商共同承担赔钢板质量存在问题，医疗机构与生产厂商共同承担赔偿责任。特别提醒，加强工作责任心，严格按照操作偿责任。特别提醒，加强工作责任心，严格按照操作规范进行操作。规范进行操作。2021/3/29 星期一23钢板、钉子断裂问题钢板、钉子断裂问题n针对以上所讲的三个方面的问题，一是医方要履行告针对以上所讲的三个方面的问题，一是医方要履行告知义务，告知患者如何保护好体内植入的钢板、钉子。知义务，告知患者如何保护好体内植入的钢板、钉子。二是在购进钢板、钉子时必须是有质量保证的，在给二是在购进钢板、钉子时必须是有质量保证的，在给患者植入钢板、钉子时充分尊重患者的选择权，经济患者植入钢板、钉子时充分尊重患者的选择权，经济条件好的尽可能选用进口材料，经济条件不好的若选条件好的尽可能选用进口材料，经济条件不好的若选择国产材料，告知风险。三是，临床医生加强基本功择国产材料，告知风险。三是，临床医生加强基本功训练，规范谨慎操作。训练，规范谨慎操作。2021/3/29 星期一24功能障碍问题功能障碍问题n患者骨折经治疗后，骨折虽然愈合，但是发生了功能患者骨折经治疗后，骨折虽然愈合，但是发生了功能障碍，这是骨科纠纷的一大焦点问题。笔者曾经将交障碍，这是骨科纠纷的一大焦点问题。笔者曾经将交通事故导致患者人身损害，医师进行救治比喻为修补通事故导致患者人身损害，医师进行救治比喻为修补“花瓶花瓶”，花瓶原本可以装水，修补后的花瓶是否能，花瓶原本可以装水，修补后的花瓶是否能够装水很难保证。那么同理可推，骨折后医师通过手够装水很难保证。那么同理可推，骨折后医师通过手术或保守治疗，使患者的骨折愈合，是否就一定能够术或保守治疗，使患者的骨折愈合，是否就一定能够保证其功能与创伤前一样？答案：很难保证。医师手保证其功能与创伤前一样？答案：很难保证。医师手术重建只能使其断离的结构重建，不能保证功能的完术重建只能使其断离的结构重建，不能保证功能的完全恢复。但是，是否所有的功能损伤医疗机构都是可全恢复。但是，是否所有的功能损伤医疗机构都是可以免责的，并非如此。特别是复合伤后的骨折，临床以免责的，并非如此。特别是复合伤后的骨折，临床医师应当认真进行查体及相关检查，严密观察患者的医师应当认真进行查体及相关检查，严密观察患者的病情，及时发现神经血管的损伤，尽早进行手术干预。病情，及时发现神经血管的损伤，尽早进行手术干预。2021/3/29 星期一25功能障碍问题功能障碍问题n如果临床医师不履行检查义务，遗漏了血管、神经损如果临床医师不履行检查义务，遗漏了血管、神经损伤，不认真观察患者病情变化，患者最终发生的功能伤，不认真观察患者病情变化，患者最终发生的功能损伤，医疗机构是不能免责的。损伤，医疗机构是不能免责的。n另外因手术离断或过度牵拉导致的患者功能损伤，客另外因手术离断或过度牵拉导致的患者功能损伤，客观讲这是与医疗行为有直接因果关系，原则上医疗机观讲这是与医疗行为有直接因果关系，原则上医疗机构是不能免责的。构是不能免责的。n对于术后指导患者正确方法的功能锻炼是非常重要的，对于术后指导患者正确方法的功能锻炼是非常重要的，这里涉及到是否告知的问题，是否在住院病历或门诊这里涉及到是否告知的问题，是否在住院病历或门诊病历中有记录，以及告知内容，如功能锻炼的方法、病历中有记录，以及告知内容，如功能锻炼的方法、注意事项等，如果仅写注意功能锻炼，等于没写。因注意事项等，如果仅写注意功能锻炼，等于没写。因此告诫同道们必须履行告知义务。此告诫同道们必须履行告知义务。2021/3/29 星期一26功能障碍问题功能障碍问题n骨折术后发生功能障碍属于可以预见难于防范骨折术后发生功能障碍属于可以预见难于防范的并发症。如何区分这种并发症的发生是否属的并发症。如何区分这种并发症的发生是否属于不可预见难于防范或可以预见难于防范，如于不可预见难于防范或可以预见难于防范，如果手术不当导致的神经肌腱损伤，医疗机构不果手术不当导致的神经肌腱损伤，医疗机构不能免责，除此之外医疗机构是可以免责的。特能免责，除此之外医疗机构是可以免责的。特别强调，临床医生必须履行检查、注意及告知别强调，临床医生必须履行检查、注意及告知义务。义务。2021/3/29 星期一27案例一、术前缺陷方面的病例n诊治概要：诊治概要：n患者因右手腕部外伤两月后，反复酸痛，至某医院伤患者因右手腕部外伤两月后，反复酸痛，至某医院伤科门诊就诊。患者诉右腕有着地摔倒史。摘抄就医记科门诊就诊。患者诉右腕有着地摔倒史。摘抄就医记录，右腕检查：压痛（录，右腕检查：压痛（）。）。X X 线检查：骨质（线检查：骨质（-）。）。诊断腱鞘炎，予局封，伤痛酊外用，嘱咐患者随访。诊断腱鞘炎，予局封，伤痛酊外用，嘱咐患者随访。半年后患者至其他医院门诊。检查：右腕舟骨压痛，半年后患者至其他医院门诊。检查：右腕舟骨压痛，略肿，腕关节活动受限。略肿，腕关节活动受限。X X 线影像学表现记载：线影像学表现记载：“右右腕舟状骨骨质结构欠清，骨质密度稍增高，关节间隙腕舟状骨骨质结构欠清，骨质密度稍增高，关节间隙狭窄。右腕舟状骨骨折后改变可疑狭窄。右腕舟状骨骨折后改变可疑”。诊断为右舟状。诊断为右舟状骨坏死，建议手术治疗。目前患者存在右腕陈旧性舟骨坏死，建议手术治疗。目前患者存在右腕陈旧性舟状骨骨折及腕关节骨关节炎。状骨骨折及腕关节骨关节炎。2021/3/29 星期一28案例一、术前缺陷方面的病例案例一、术前缺陷方面的病例n患方争议要点：患方争议要点：n医方在诊疗过程中，存在误诊误治的医疗过失行为。医方在诊疗过程中，存在误诊误治的医疗过失行为。n专家分析意见：专家分析意见：n患者因右手腕外伤后患者因右手腕外伤后2 2 月，右腕反复酸痛就诊。诊断月，右腕反复酸痛就诊。诊断腱鞘炎，予以封闭治疗。手腕的舟状骨骨折体征是：腱鞘炎，予以封闭治疗。手腕的舟状骨骨折体征是：手腕稍肿、手腕稍肿、“鼻咽壶窝鼻咽壶窝”饱满且压痛明显；而普通饱满且压痛明显；而普通X X 光片即可清楚地显示舟状骨骨折征象。根据光片即可清楚地显示舟状骨骨折征象。根据X X 线摄片线摄片资料分析，患者右腕陈旧性舟状骨骨折及腕关节骨关资料分析，患者右腕陈旧性舟状骨骨折及腕关节骨关节炎诊断成立。医方在此早期腕部外伤诊治过程中，节炎诊断成立。医方在此早期腕部外伤诊治过程中，未对患者受伤部位进行的未对患者受伤部位进行的X X 线摄片以及正确的客观体线摄片以及正确的客观体检。不能排除当时存在右腕舟状骨骨折。医方盲目进检。不能排除当时存在右腕舟状骨骨折。医方盲目进行封闭治疗，属于漏诊误治。目前的损害结果与创伤行封闭治疗，属于漏诊误治。目前的损害结果与创伤和慢性疲劳性损伤也有关系。医方应承担部分责任。和慢性疲劳性损伤也有关系。医方应承担部分责任。2021/3/29 星期一29案例二、术中缺陷方面的病例案例二、术中缺陷方面的病例n诊治概要：诊治概要：n患者女患者女17 17 岁。因摔倒当即头部疼痛流血，右下肢活动岁。因摔倒当即头部疼痛流血，右下肢活动受限。伤后受限。伤后3 3 小时送至镇中心卫生院住院治疗。入院小时送至镇中心卫生院住院治疗。入院查体：头部有一约查体：头部有一约5cm 5cm 长斜形裂口，右下肢外旋畸形，长斜形裂口，右下肢外旋畸形，短缩短缩2cm2cm，活动受限，纵向叩击痛，臀部肿胀。，活动受限，纵向叩击痛，臀部肿胀。X X 片提片提示：右股骨颈基底部骨折、右耻骨上下支骨折。入院示：右股骨颈基底部骨折、右耻骨上下支骨折。入院当日当日20 20 时时30 30 分在持续硬膜外麻醉下行右侧股骨颈骨分在持续硬膜外麻醉下行右侧股骨颈骨折内固定术。术后第一天折内固定术。术后第一天X X 片提示：右股骨颈横行骨片提示：右股骨颈横行骨折，对位对线不良，耻骨上、下支横行骨折，耻骨上折，对位对线不良，耻骨上、下支横行骨折，耻骨上支断端对位对线不良。治疗中请骨科专家会诊后，在支断端对位对线不良。治疗中请骨科专家会诊后，在持续硬膜外麻醉下取出突破股骨头的克氏针。持续硬膜外麻醉下取出突破股骨头的克氏针。2021/3/29 星期一30案例二、术中缺陷方面的病例案例二、术中缺陷方面的病例n一年半后患者在多家医院检查结果表明，患侧一年半后患者在多家医院检查结果表明，患侧股骨头已坏死。后行右股骨颈空心螺钉内固定股骨头已坏死。后行右股骨颈空心螺钉内固定加带股方肌骨瓣移植术。目前体检情况跛行，加带股方肌骨瓣移植术。目前体检情况跛行，扶单拐。骨盆倾斜，右大腿萎缩，右髋关节及扶单拐。骨盆倾斜，右大腿萎缩，右髋关节及膝关节轻度屈曲挛缩，右髋外侧和后外侧可见膝关节轻度屈曲挛缩，右髋外侧和后外侧可见约约20cm 20cm 长直切口和长直切口和25cm 25cm 长斜切口瘢痕。髋内长斜切口瘢痕。髋内收约收约1010，外展，外展00，屈曲，屈曲1515，内外旋转约，内外旋转约55。患肢感觉、运动无特殊发现，肢端血循。患肢感觉、运动无特殊发现，肢端血循良好，足跟叩痛试验（良好，足跟叩痛试验（-），髋外侧切口部位），髋外侧切口部位叩痛，叩痛，“4”4”字试验不能完成，字试验不能完成，Showmaker Showmaker 线线位于脐部。位于脐部。2021/3/29 星期一31案例二、术中缺陷方面的病例n患方争议要点：患方争议要点：n患者的骨折经久不愈，是因医方处置不当及未及时转患者的骨折经久不愈，是因医方处置不当及未及时转院所致。院所致。n专家分析意见：专家分析意见：n股骨头、颈处血供差，该处骨折发生骨不连、股骨头股骨头、颈处血供差，该处骨折发生骨不连、股骨头坏死的机率高。股骨颈复位原则应对位对线良好，颈坏死的机率高。股骨颈复位原则应对位对线良好，颈干角应在干角应在127127、前倾角度、前倾角度1515，克式针不穿出股骨头，克式针不穿出股骨头，在软骨下在软骨下5mm 5mm 为宜。而医方的手术违规之处在于：股为宜。而医方的手术违规之处在于：股骨颈复位欠佳，颈干角偏小，股骨外旋；固定克氏针骨颈复位欠佳，颈干角偏小，股骨外旋；固定克氏针过长穿入髋臼内，致术后两次取过长的克氏针，增加过长穿入髋臼内，致术后两次取过长的克氏针，增加了患者创伤和痛苦，对骨不连、股骨头坏死的后果有了患者创伤和痛苦，对骨不连、股骨头坏死的后果有一定责任。医方应承担相应责任。一定责任。医方应承担相应责任。2021/3/29 星期一32案例三、案例三、术后缺陷方面的病例术后缺陷方面的病例n诊治概要：诊治概要：n患者因患者因“右侧肢体跛行右侧肢体跛行5 5 年年”入院。入院前曾在外院入院。入院前曾在外院行二次蛙式石膏固定，均失败。入院诊断：（行二次蛙式石膏固定，均失败。入院诊断：（1 1）双髋）双髋关节发育不良；（关节发育不良；（2 2）右髋关节半脱位；（）右髋关节半脱位；（3 3）右股骨）右股骨头缺血坏死？头缺血坏死？3 3 月月3 3 日在局麻下行切断内收肌术。日在局麻下行切断内收肌术。3 3 月月27 27 日在连续硬膜外麻醉下行右髋关节切开复位，骨日在连续硬膜外麻醉下行右髋关节切开复位，骨盆盆Pemberton Pemberton 截骨，粗隆下旋转截骨，钢板固定，半截骨，粗隆下旋转截骨，钢板固定，半人字石膏外固定术。术中见髋臼较浅平，内有少量肉人字石膏外固定术。术中见髋臼较浅平，内有少量肉芽组织充填，关节囊肥厚，圆韧带较粗，颈较短，约芽组织充填，关节囊肥厚，圆韧带较粗，颈较短，约为为0.5cm0.6cm0.5cm0.6cm，前倾角约，前倾角约7070，颈干角，颈干角140140，股骨，股骨头大、头不规则位于真髋臼外缘头大、头不规则位于真髋臼外缘1cm1cm。2021/3/29 星期一33案例三、案例三、术后缺陷方面的病例术后缺陷方面的病例n术中清理扩大髋臼，断横韧带，修正关节囊，术中清理扩大髋臼，断横韧带，修正关节囊，扩大髋臼，磨光臼面，于臼上扩大髋臼，磨光臼面，于臼上1cm 1cm 处行处行Pemberton Pemberton 骨盆截骨，取髂骨块骨盆截骨，取髂骨块2cm1.5cm1cm 2cm1.5cm1cm 置于截骨处，两针固定，臼置于截骨处，两针固定，臼下降下降35403540后。头臼复位后，用后。头臼复位后，用1 1枚克氏枚克氏针固定股骨头。显露粗隆下股骨，电钻钻孔后针固定股骨头。显露粗隆下股骨，电钻钻孔后从粗隆下从粗隆下3cm 3cm 截断股骨，粗隆下旋转纠正前倾截断股骨，粗隆下旋转纠正前倾角约角约5050，用钢板固定，重叠加强缝合关节囊，用钢板固定，重叠加强缝合关节囊，缝合切口。术后给与抗炎、止血及对症治疗，缝合切口。术后给与抗炎、止血及对症治疗，患肢固定。患肢固定。4 4 月月15 15 日出院。日出院。2021/3/29 星期一34案例三、案例三、术后缺陷方面的病例术后缺陷方面的病例n出院嘱：一个半月来复查，门诊随访。出院嘱：一个半月来复查，门诊随访。6 6 月月3 3 日拆除右髋半人字石膏，见右髋关节外侧日拆除右髋半人字石膏，见右髋关节外侧1 1 枚枚克氏针露于皮肤外，顺利拔出克氏针，纱布加克氏针露于皮肤外，顺利拔出克氏针，纱布加压覆盖。医嘱：绝对卧床，禁止下床活动；床压覆盖。医嘱：绝对卧床，禁止下床活动；床上适当功能锻炼；抗炎治疗。上适当功能锻炼；抗炎治疗。8 8 月月8 8 日再次入日再次入院行右髂骨钢针取出术。院行右髂骨钢针取出术。9 9 月月4 4 日摄片见日摄片见“骨骨折线折线”已消失，股骨头位于髋臼内，但见骨已消失，股骨头位于髋臼内，但见骨“透亮区透亮区”（无骨小梁通过）。此后到多家医院（无骨小梁通过）。此后到多家医院就诊，并行钢板取出术和右髂骨植骨术。就诊，并行钢板取出术和右髂骨植骨术。2021/3/29 星期一35案例三、案例三、术后缺陷方面的病例术后缺陷方面的病例n目前体检情况目前体检情况n患儿仰卧，右髋呈伸直外展外旋位，右髋及股前可见患儿仰卧，右髋呈伸直外展外旋位，右髋及股前可见20cm 20cm 弧形切口疤痕，切口愈合好，局部无红肿热。右弧形切口疤痕，切口愈合好，局部无红肿热。右下肢比左下肢稍肿胀。在扶持下可站立和移动。右髋下肢比左下肢稍肿胀。在扶持下可站立和移动。右髋关节活动度：屈关节活动度：屈10151015，伸，伸010010，外展，外展3030，内旋内旋010010，内收，内收010010。右膝关节活动度：屈。右膝关节活动度：屈80908090，伸中立位。小腿周径测量（膝下，伸中立位。小腿周径测量（膝下5cm5cm）：）：左左28cm28cm，右，右31cm31cm。双下肢等长，右下肢肌力五级，感。双下肢等长，右下肢肌力五级，感觉正常，病理征阴性。觉正常，病理征阴性。n患方争议要点：患方争议要点：n患儿的髋关节僵硬是否与医方手术中存在违规行为有患儿的髋关节僵硬是否与医方手术中存在违规行为有关。关。2021/3/29 星期一36案例三、案例三、术后缺陷方面的病例术后缺陷方面的病例n专家分析意见：专家分析意见：n患儿系先天性右髋关节半脱位伴股骨头坏死后遗畸形，患儿系先天性右髋关节半脱位伴股骨头坏死后遗畸形，具有手术指征。医方在治疗过程中存