临床危急心电图的识别.ppt

临床危急临床危急心电图心电图的识别的识别2017年年11月月教授、主任医师 2021/3/29 星期一1危急值定义 “危急值”指检查结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。2021/3/29 星期一2常见心电图危急值项目1：心室扑动、颤动；2：室性心动过速；3：多源性、RonT型室性早搏；4：频发室性早搏并Q-T间期延长；5：预激综合征伴快速心室率心房颤动；6：心室率大于180次/分的心动过速；7：二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；8：心室率小于40次/分的心动过缓；9：大于3秒的停搏10：低钾或髙钾心电图表现11：心肌缺血、心肌损伤、心肌梗死2021/3/29 星期一32021/3/29 星期一4正常心电图2021/3/29 星期一52021/3/29 星期一6简化的心脏解剖及传导系统简化的心脏解剖及传导系统窦房结房室结右束支左束支左后分支左前分支2021/3/29 星期一7X 2XX 2X室性早搏2021/3/29 星期一8偶发单源性室性早搏 频发单源性室性早搏（呈二联律）2021/3/29 星期一9频发多源室性早搏2021/3/29 星期一10多源性频发室性早搏 连发室性早搏 2021/3/29 星期一11短阵室性心动过速（连续三次以上早搏）R-on-T现象2021/3/29 星期一12室性心动过速发作前 发作中 发作后2021/3/29 星期一132021/3/29 星期一152021/3/29 星期一162021/3/29 星期一17室上速分类室上速分类（一）常见型 1、房室顺向型环行折返性的心动过速（发生率40%）2、房室结折返性心动过速（发生率50%）（二）非常见型（发生率10%）1、房室结折返性心动过速（不典型性）2、不间断型交界区反复性心动过速（由一条慢径路参与的环行运动）3、房室结自律性增高心动过速 4、窦房结折返性心动过速 5、房内折返性及自律性增高房性心动过速。2021/3/29 星期一18心房扑动心房颤动2021/3/29 星期一19心房颤动心房颤动心房颤动(atrial fibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。房颤的心电图心律绝对不整齐，P-P间期绝对不齐，在f波不显或由于心室率过快f波观察不清时，可结合P波消失而作出此诊断。看不到正常的心房波，P波消失，代之以大小不等、形态不同的f波，以V1、aVF导联为明显。房颤发作频率包括心房频率和心室频率，一般心房频率超过350次/分，心室频率根据传导情况，可快可慢，慢的有70次/分，快的可以达到200次/分。但是房颤的发作频率跟患者有无服用药物、有无甲亢等有密切关系。2021/3/29 星期一202021/3/29 星期一21心房扑动心房扑动(1)各导联的p波消失，代之以大小、形态相同、节律规则、快速的、连续锯齿样扑动波(又称F波)，频率为250-350次/分，F波多在v1、II、III、avF导联中明显可见。F波之间密切衔接，两肢对称。(2)QRS波群呈室上性，有时QRS波群增宽并畸形。(3)F-R间期常相等，或略有不等。但当伴有隐匿性房室传导、房室传导阻滞、房室分离时，F-R间期不等。(4)心房扑动时，心房激动极快，但房室交界区的正常不应期相对较长，因此，不是所有的心房激动都能下传到心室，因而可产生间隔规则的部分传导，或间隔不规则的传导，常呈2 1、3 1、4 1或不同比例的房室传导，使心室率不规则。2021/3/29 星期一222021/3/29 星期一23心室扑动1.无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达200250次/min心室扑动 常为一过性，如未能及时恢复正常，便会迅速转为心室颤动。2021/3/29 星期一24心室颤动 心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。1.QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2.频率达200500次/min最初的颤动波常较粗大，以后逐渐变小，如抢救无效最终将变为等电位线，示心脏电活动停止。2021/3/29 星期一252021/3/29 星期一26预激综合征V1 V2V62021/3/29 星期一27 预激综合征预激综合征（一）房室旁道心电图 pr间期（实质上是p-间期）缩短至0.12秒以下，大多为0.10秒；qrs时限延长达0.11秒以上；qrs波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激；继发性st-t波改变。上述心电图改变尚有分为a、b两型的。a型的预激波和qrs波群在v1导联均向上，而b型v1导联的预激波和qrs波群的主波则均向下；前者提示左室或右室后底部心肌预激，而后者提示右室前侧壁心肌预肌。（二）房结、房希旁道 pr间期少于0.12秒，大多在0.10秒；qrs波群正常，无预激波。这种心电图表现又称为短pr综合征。（三）结室、束室连接 pr间期正常，qrs波群增宽，有预激波。2021/3/29 星期一285.0sec3.0sec2021/3/29 星期一29二度二型房室传导阻滞 二度一型房室传导阻滞2021/3/29 星期一302021/3/29 星期一312021/3/29 星期一32三度三度房室传导阻滞房室传导阻滞2021/3/29 星期一33III度阻滞度阻滞2021/3/29 星期一34 4.05.5mmol/L 5.5mmol/L 7.5mmol/L血钾异常心电图表现2021/3/29 星期一36体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。2021/3/29 星期一37高钾血症 血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。V5 V6V3 V4V1 V2 aVRaVL aVF2021/3/29 星期一38高钾血症 血钾7.58.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。室性心动过速2021/3/29 星期一39高钾血症 血钾进一步升高，ST段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。室性心动过速心室纤颤2021/3/29 星期一40低钾血症 血钾90o J2021/3/29 星期一49缺血型缺血型J波波除ST段抬高外，可见明显缺血性J波2021/3/29 星期一50缺血型缺血型J波波n缺血性J波是近年提出的一种心肌缺血超急性期的心电图表现,可在多种临床情况下出现,提示恶性心律失常和心脏性猝死的倾向。及时识别和诊断缺血性J波有助于及早诊断和干预严重的心肌缺血、降低心脏性猝死的发生率。nJ波形态：缺血性J波的形态与其它J波，如早期复极综合征，表现为拱顶状或驼峰状，位于R波的降支或终末，幅度0.1mV，宽度20ms。nJ波出现的时间：可以在心肌急性缺血发作的同时或之后较短的时间内出现。n多数患者由于缺血性J波持续时间较短，常引起漏诊，但在部分病例缺血性J波可持续数小时，甚至更长。2021/3/29 星期一51缺血型缺血型J波波nJ波的极向：J波是存在于QRS和T环之间的一个附加环，其空间平均向量指向前下稍偏左。因此，除aVR导联（有时包括V1导联）外，J波在其他导联均为直立。nJ波出现的导联：顾名思义，缺血性J波的病因是心肌缺血，因此缺血性J波出现的导联与缺血的部位相对应。也因为J波平均向量指向左前下，所以在下壁（II、III、aVF）和左胸前导联（V3V6）更加明显。nJ波的心电图类型：缺血性J波可单独出现，也可与其他缺血性心电图改变同时出现。2021/3/29 星期一52心肌损伤 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征：主要为ST段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。2021/3/29 星期一53墓碑型墓碑型ST段抬高段抬高n前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄n多伴有多支冠脉血管病变n前壁心肌梗死多见n预后差：死亡率高，严重心律失常多，泵衰竭、左心功能不全多 2021/3/29 星期一54巨巨R型型ST段抬高段抬高n多发生在ST段抬高最明显的导联、R波振幅增大nST段呈尖峰状抬高nQRS波轻度增宽QRS波、ST段、T波形成单个三角形n常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血n易发生室颤、猝死及泵衰竭2021/3/29 星期一55心肌梗死心电图特征1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.03sec）;3.R波减小(Q/R 1/4)。QQ1 1/4 4 R RQ0.04secQ0.04sec2021/3/29 星期一56心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血 结合下列心电图观察演变过程2021/3/29 星期一57心肌梗死的演变过程变化曲线变化曲线R波ST段急性期急性期(数开至数周数开至数周)近期近期(数月数月)阵旧期阵旧期(数年数年)Q波T波早期早期(数分至数小时数分至数小时)ECGECG波形波形2021/3/29 星期一58急性后下壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V52021/3/29 星期一59急性后下壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24h aVF V1 V2V3V52021/3/29 星期一60急性后下壁心肌梗死C.心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V52021/3/29 星期一61急性下壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V52021/3/29 星期一62急性下壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24h aVF V1 V2V3V52021/3/29 星期一63急性下壁心肌梗死C.心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V52021/3/29 星期一64急性前壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1h V1 V2V3V52021/3/29 星期一65急性前壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24hV1 V2V3V5 2021/3/29 星期一66急性前壁心肌梗死C.心肌梗死发生后10dV1 V2V3V5 2021/3/29 星期一67非ST段抬高型心肌梗死的图形演变过程正常 心肌梗死V4 V4V4心电图改变ST段压低出现深而对称的负向的T波R波降低（和T波倒置）2021/3/29 星期一68非ST段抬高型心肌梗死 A.急性心肌梗死发生后1hV1 V2V4V5V6 2021/3/29 星期一69非ST段抬高型心肌梗死 B.心肌梗死发生后24hV1 V2V4V5V6 2021/3/29 星期一70非ST段抬高型心肌梗死 C.心肌梗死发生后1wV1 V2V4V5V6 2021/3/29 星期一71非ST段抬高型心肌梗死 A.急性心肌梗死发生前V1 V2V4V6 2021/3/29 星期一72多支病变，多支病变，ST下降的下降的AMI，心电图描记心电图描记于于胸痛胸痛1h，V2V6导联导联ST段下段下斜形下降斜形下降0.150.60mV，U波倒置。冠波倒置。冠状状动脉造影：动脉造影：前降支中段狭前降支中段狭窄窄90，回旋，回旋支狭窄支狭窄70，右冠正常。右冠正常。2021/3/29 星期一73男性，男性，51岁，冠岁，冠心病，三支病变。心病，三支病变。前降支狭窄前降支狭窄8090，旋支狭，旋支狭窄窄90，右冠状，右冠状动脉中度狭窄动脉中度狭窄95。图图A记录于记录于前前降支完全闭塞时，降支完全闭塞时，V2V3导联导联ST段段抬高，抬高，T波增大，波增大，QRS时间时间120ms。图图B记录于记录于前降支前降支再通以后，再通以后，ST-T恢复原状，恢复原状，QRS时间时间0.09s，陈旧，陈旧性下壁心肌梗死。性下壁心肌梗死。2021/3/29 星期一74男性，男性，64岁，冠心病，岁，冠心病，AMI（第（第3h）。左前降支近段狭窄）。左前降支近段狭窄95。V1、V2出现小出现小q波，呈波，呈qrS型，型，、aVL、V1V5导联导联ST段呈损伤段呈损伤型抬高型抬高0.100.70mV，对应的，对应的、aVF导联导联ST段下降段下降0.100.20mV。2021/3/29 星期一75猝死预警的心电图改变1.重视aVR导联的诊断价值：新近一些学者强调aVR导联对AMI和心肌缺血的诊断价值。心绞痛发作时，I、V4V6导联ST段压低而aVR导联ST段抬高，提示左主干病变或3支病变。前侧壁AMI伴aVR导联ST段压低提示梗死面积大，CK峰值增高显著，充血性心衰发生率高。下壁AMI伴aVR导联ST段压低，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，梗死面积大，预后不良。2021/3/29 星期一76猝死预警的心电图改变2.墓碑样ST抬高：梗死面积大，EF值低，死亡率高。3.T波电交替：AMI时出现T波电交替是恶性室性心律失常、猝死的独立预测指标。4.J波：为继发性，常伴QT间期延长，可发生恶性室性心律失常致猝死。5.窦性心率震荡：易发恶性室性心律失常的独立预测指标。2021/3/29 星期一772021/3/29 星期一78浙江省心电图危急值标准（常规心电图）n1.1 长 R-R 间期逸3.0s；1.2 心动过缓平均心室率35 次/min；1.3 首次发现的三度房室传导阻滞，或三度房室传导阻滞时平均心室率40 次/min；1.4 Q-T 间期明显延长伴 R on T 室性期前收缩；1.5 室性心动过速心室率逸150 次/min，持续逸30s；1.6 尖端扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速；1.7 心室扑动、心室颤动；1.8 室上性心动过速心室率逸230 次/min；1.9 心房颤动、心房扑动平均心室率逸180 次/min；1.10 心房颤动伴心室预激最短 R-R 间期250ms；1.11 首次发现的符合急性心肌梗死的心电图改变（肢体 导 联、V4 耀V6 ST 段 抬 高 逸0.1mV，V1 耀V3 抬 高0.3mV）以及陈旧性心肌梗死后再次梗死的心电图改变（陈旧性心肌梗死 ST 段回落后再次抬高伴急性胸痛，排除室壁瘤）。2021/3/29 星期一79浙江省心电图危急值标准（动态心电图）n2.1 心房颤动时 R-R 间期逸5.0s；2.2 出现 3 次以上逸3.0s 的长 R-R 间期；2.3 Q-T 间期明显延长伴室性心动过速；2.4 室性心动过速心室率逸200 次/min，持续逸30s；2.5 尖端扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速；2.6 心室扑动、心室颤动；2.7 室上性心动过速/心房颤动/心房扑动心室率逸250次/min；2021/3/29 星期一80浙江省心电图危急值标准（动态心电图）n2.8 心房颤动伴心室预激最短 R-R 间期250ms；2.9 首次发现的符合急性心肌梗死的心电图改变（肢体 导 联、V4 耀V6 ST 段 抬 高 逸0.1mV，V1 耀V3 抬 高0.3mV）以及陈旧性心肌梗死后再次梗死的心电图改变（陈旧性心肌梗死 ST 段回落后再次抬高伴急性胸痛，排除室壁瘤）；2.10 符合变异性心绞痛的心电图改变（ST 段一过性呈弓背向上型、巨 R 型等抬高）。2021/3/29 星期一81很高兴与大家一起学习！美丽的青岛湾2021/3/29 星期一82