睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断及鉴别诊断.ppt

OSAHA的诊断及鉴别诊断2021/3/29 星期一1OSAHS的诊断的诊断临床病史临床病史上呼吸道的检查上呼吸道的检查睡眠呼吸检测睡眠呼吸检测睡眠呼吸初筛检查睡眠呼吸初筛检查多导睡眠呼吸检测多导睡眠呼吸检测2021/3/29 星期一2临床表现临床表现2021/3/29 星期一3OSASOSAS的临床表现的临床表现-短期短期睡眠时鼾声响亮睡眠时鼾声响亮打鼾与呼吸暂停间歇交替出现打鼾与呼吸暂停间歇交替出现病情严重者出现窒息后憋醒，部分患者夜病情严重者出现窒息后憋醒，部分患者夜间憋醒后感心慌、胸闷或心前区不适间憋醒后感心慌、胸闷或心前区不适白天嗜睡和困倦，交谈、吃饭、看电视及白天嗜睡和困倦，交谈、吃饭、看电视及开汽车时常打瞌睡，甚至出现交通事故开汽车时常打瞌睡，甚至出现交通事故2021/3/29 星期一4OSAHSOSAHS对全身脏器对全身脏器的影响的影响2021/3/29 星期一5上呼吸道上呼吸道夜间打鼾夜间打鼾上气道阻力增加上气道阻力增加张口呼吸、打鼾导致睡眠时咽干舌燥，上气道慢性炎症及张口呼吸、打鼾导致睡眠时咽干舌燥，上气道慢性炎症及充血，易现扁桃体炎症和肥大、咽喉慢性炎症和充血，上充血，易现扁桃体炎症和肥大、咽喉慢性炎症和充血，上气道粘膜肥厚，加重上气道狭窄或阻塞，发生或加重夜间气道粘膜肥厚，加重上气道狭窄或阻塞，发生或加重夜间睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 夜间反复呼吸暂停夜间反复呼吸暂停随之发生的低氧血症随之发生的低氧血症2021/3/29 星期一6呼吸系统呼吸系统打鼾、呼吸暂停打鼾、呼吸暂停 影响肺的通气功能影响肺的通气功能 反复的低氧血症、血液中反复的低氧血症、血液中CO2CO2升高，升高，血液中酸度增加血液中酸度增加 导致肺血管收缩和痉导致肺血管收缩和痉挛挛 肺动脉高压肺动脉高压 发生肺心病发生肺心病长期夜间反复出现的低氧血症和长期夜间反复出现的低氧血症和/或高碳酸血或高碳酸血症症 损害中枢性呼吸功能障碍损害中枢性呼吸功能障碍 诱发或加重诱发或加重CSASCSAS 2021/3/29 星期一7循环系统循环系统肺、体循环高压：肺、体循环高压：肺心病肺心病高血压高血压临床上表现临床上表现顽固性的高血压顽固性的高血压严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压2021/3/29 星期一8循环系统循环系统心肌供血不足：心肌供血不足：睡眠时发作心绞睡眠时发作心绞痛及其病情加重，严重者甚至诱痛及其病情加重，严重者甚至诱发室性心律失常，猝死；发室性心律失常，猝死；临床表现临床表现为顽固性的心绞痛或心为顽固性的心绞痛或心梗梗2021/3/29 星期一9消化系统消化系统睡眠时打鼾、呼吸暂停，上气道阻力增加，胸、睡眠时打鼾、呼吸暂停，上气道阻力增加，胸、腹部呼吸运动明显加强，胸内负压增大，易发腹部呼吸运动明显加强，胸内负压增大，易发生胃、食道返流生胃、食道返流发生慢性咽炎、慢性食道炎发生慢性咽炎、慢性食道炎出现打嗝、胸骨后烧灼感，慢性咽喉炎易加重出现打嗝、胸骨后烧灼感，慢性咽喉炎易加重咽喉部粘膜充血、水肿咽喉部粘膜充血、水肿久之出现咽喉部粘膜肥厚，加重打鼾或夜间呼久之出现咽喉部粘膜肥厚，加重打鼾或夜间呼吸暂停吸暂停2021/3/29 星期一10内分泌系统内分泌系统打鼾、呼吸暂停，出现缺氧、血液偏酸，打鼾、呼吸暂停，出现缺氧、血液偏酸，下丘脑垂体受损，分泌功能紊乱，出现下丘脑垂体受损，分泌功能紊乱，出现生长激素分泌减少、糖及脂肪等代谢功生长激素分泌减少、糖及脂肪等代谢功能紊乱，出现能紊乱，出现肥胖，糖尿病肥胖，糖尿病等疾病等疾病青少年可能出现过度肥胖，发育迟缓，青少年可能出现过度肥胖，发育迟缓，身材矮小，智力减退身材矮小，智力减退2021/3/29 星期一11血液系统血液系统缺氧刺激红细胞生成素增加缺氧刺激红细胞生成素增加久之出现红细胞增多症久之出现红细胞增多症血液粘滞度增加，诱发或加重血血液粘滞度增加，诱发或加重血栓形成栓形成2021/3/29 星期一12神经、精神及睡眠方面神经、精神及睡眠方面反复的低氧血症、血液中反复的低氧血症、血液中CO2CO2升高，夜间睡眠升高，夜间睡眠时频繁唤醒，睡眠质量下降、夜眠不安、辗转、时频繁唤醒，睡眠质量下降、夜眠不安、辗转、大汗淋漓，大汗淋漓，白天嗜睡、精神不振，出现记忆力白天嗜睡、精神不振，出现记忆力减退，易发生早老性痴呆减退，易发生早老性痴呆睡眠时反复打鼾，呼吸暂停，出现反复的低氧睡眠时反复打鼾，呼吸暂停，出现反复的低氧血症、血液中血症、血液中CO2CO2升高，出现升高，出现脑血管硬化、血脑血管硬化、血粘度增加，易发生脑血管意外粘度增加，易发生脑血管意外 2021/3/29 星期一13肾脏及性功能肾脏及性功能低氧血症、血液中低氧血症、血液中CO2CO2升高，血液中酸度增加，下升高，血液中酸度增加，下丘脑垂体受损，分泌功能紊乱，影响激素的分泌功能丘脑垂体受损，分泌功能紊乱，影响激素的分泌功能 夜尿增多夜尿增多蛋白尿蛋白尿性功能减退性功能减退2021/3/29 星期一14神经、精神及睡眠方面神经、精神及睡眠方面睡眠时反复憋醒，深睡减少睡眠时反复憋醒，深睡减少晨起头痛晨起头痛白天困倦嗜睡，精力不集中，学白天困倦嗜睡，精力不集中，学习工作效率差习工作效率差记忆力减退记忆力减退2021/3/29 星期一15统计资料统计资料CSASCSAS的起病较隐匿的起病较隐匿CSASCSAS的发病率显著低于的发病率显著低于OSASOSAS，临床表现除，临床表现除无夜间打鼾外，其余临床表现与无夜间打鼾外，其余临床表现与OSAHSOSAHS相同相同晚期患者出现肺动脉高压、肺心病的临床晚期患者出现肺动脉高压、肺心病的临床表现表现颜面及下肢浮肿颜面及下肢浮肿严重者发生呼吸衰竭严重者发生呼吸衰竭唇及肢端粘膜发绀、呼吸困难唇及肢端粘膜发绀、呼吸困难 2021/3/29 星期一16统计资料统计资料4444有入睡前幻觉有入睡前幻觉50%50%左右的患者有无意识行为，智力减退或记忆力下降左右的患者有无意识行为，智力减退或记忆力下降5-39%5-39%合并肥胖合并肥胖25-40%25-40%合并高血压合并高血压30%30%的患者晨起头痛、恶心的患者晨起头痛、恶心少数患者伴夜间尿床及阳萎少数患者伴夜间尿床及阳萎部分严重患者部分严重患者脑血管意外脑血管意外顽固性的高血压顽固性的高血压心肌梗塞及夜间猝死心肌梗塞及夜间猝死 2021/3/29 星期一17诊断诊断临床表现临床表现实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查(透视、透视、CTCT、MRI)MRI)喉科专项检查喉科专项检查(喉镜、纤维喉镜喉镜、纤维喉镜)初筛检查初筛检查多导睡眠图多导睡眠图2021/3/29 星期一18检查检查影像学检查影像学检查动态观察动态观察OSAHSOSAHS时上气道咽部结构导时上气道咽部结构导变化变化吞钡检查能显示舌和咽部的轮廓吞钡检查能显示舌和咽部的轮廓CTCT、MRIMRI可测量上气道的横截面积可测量上气道的横截面积同步、动态检查同步、动态检查 2021/3/29 星期一19检查检查多导睡眠图检查内容多导睡眠图检查内容脑电图脑电图眼动图眼动图 判断睡眠分期判断睡眠分期肌电图肌电图口鼻呼吸口鼻呼吸胸腹呼吸运动胸腹呼吸运动 呼吸检查呼吸检查心电图心电图动态血压动态血压 心血管检查心血管检查2021/3/29 星期一20多导睡眠图的发展阶段多导睡眠图的发展阶段第一代：经典的多导睡眠脑电图机第一代：经典的多导睡眠脑电图机应用：应用：优点：优点：1 1、长期使用不失真、长期使用不失真 2 2、数据资料以图形形式保存、数据资料以图形形式保存缺点：缺点：1 1、工作负荷大，需随时检查、工作负荷大，需随时检查 仪器工作情况，更换记录纸仪器工作情况，更换记录纸 2 2、消耗品消耗量大，费用大、消耗品消耗量大，费用大 3 3、特殊仪器必需标记、特殊仪器必需标记2021/3/29 星期一21多导睡眠图的发展阶段多导睡眠图的发展阶段电脑化的多导睡眠监护仪电脑化的多导睡眠监护仪应用：应用：优点：优点：1 1、硬件系统好、硬件系统好 2 2、实时采集，减少工作强度、实时采集，减少工作强度缺点：缺点：1 1、电脑识别图形的能力受限、电脑识别图形的能力受限 2 2、电脑记录的图形尚需人工、电脑记录的图形尚需人工识别识别2021/3/29 星期一22多导睡眠图的发展阶段多导睡眠图的发展阶段沙利文的沙利文的AutosetAutoset临床诊断系统临床诊断系统 为一种去脑电、肌电、眼动的计算机化的为一种去脑电、肌电、眼动的计算机化的CPAPCPAP，通过监测病人的上呼吸道的呼吸气流，依照每，通过监测病人的上呼吸道的呼吸气流，依照每个呼吸周期的不同，随时改变个呼吸周期的不同，随时改变CPAPCPAP机的气流压力机的气流压力优点：诊断、治疗双重功能优点：诊断、治疗双重功能 自动调定自动调定CPAPCPAP气流压力气流压力 复查固定压力治疗复查固定压力治疗2021/3/29 星期一23多导睡眠图的发展阶段多导睡眠图的发展阶段NW(Night Watch)NW(Night Watch)睡眠呼吸监护系统睡眠呼吸监护系统远程通讯，隔远程通讯，隔3030分钟向中心监护室输分钟向中心监护室输送一个送一个2 2分钟的实时记录分钟的实时记录不采用脑电图分期不采用脑电图分期包括一个眼动图包括一个眼动图8 8个体动个体动眼动体动觉醒眼动体动觉醒无眼动或无体动无眼动或无体动N-REMN-REM睡眠睡眠眼动无体动眼动无体动REMREM睡眠睡眠缺点：缺点：监测费用高监测费用高2021/3/29 星期一24多导睡眠图监测整夜PSG监测是诊断 的“金标准”检测内容：二导脑电图（EEG）C3A2 C4A1二导眼电图(EOG)下颌颏肌电图(EMG)、心电图、口、鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度、体位、鼾声、胫前肌等正规监测一般需要整夜不少于7小时的睡眠2021/3/29 星期一25PSG检查的适用指征临床上怀疑为OSAHS者临床上其它症状体征支持OSAHS患有，如夜间哮喘、肺或神经肌肉疾患影响睡眠难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果诊断其它睡眠障碍性疾患2021/3/29 星期一26夜间分段PSG监测在同一晚上进行约4小时的PSG检查之后进行约4小时的CPAP治疗优点：减少检查和治疗费用、减少时间适应症：AHI20次/H,反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气，伴有严重的低氧血症因睡眠后期快动眼相睡眠增多，CPAP 压力调定的时间3小时当患者处于平卧位时，压力完全可以消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声2021/3/29 星期一27夜间分段PSG监测 整夜PSG的监测2021/3/29 星期一28八、简易诊断方法和标准用于基层缺乏专门诊断仪器的单位，主要根据病史、体检、血氧饱和度监测等，其诊断标准如下。至少具有2项主要危险因素；尤其是表现为肥胖、颈粗短、或有小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体度肥大，悬雍垂肥大，或甲低、肢端肥大症或神经系统明显异常中重度打鼾、夜间呼吸不规律，或有屏气、憋醒（观察时间应不少于15分钟）夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒白天嗜睡（ESS嗜睡评分9分血氧饱和度监测趋势图可见典型变化、氧减饱和指数10次/小时符合以上5条者即可做出初步诊断，有条件的单位可进一步进行PSG 监测2021/3/29 星期一29嗜睡程度的评价嗜睡的主观评价：主要有Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale)斯坦福嗜睡量表(Stanford sleepiness scale)嗜睡的客观评价：应用PSG对可疑患者进行白天嗜睡进行客观评2021/3/29 星期一30Epworth 嗜睡量表在以下情况有无瞌睡的可能性 从不 很少 有时 经常 (1)(2)(3)(4)坐着阅读时看电视时在公共场所坐着不动时（如在剧场或开会）长时间坐车时中间不休息（超过）坐着与人谈话时饭后休息时（未饮酒时）开车等红绿灯时下午静卧休息时2021/3/29 星期一31多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test,MSLT)通过让患者白天进行一系列的小睡来客观判断其白天嗜睡程度的一种检查方法每两小时测试一次，每次小睡持续30min，计算患者入睡的平均潜伏时间及异常REM睡眠出现的次数睡眠潜伏时间10分钟者为正常2021/3/29 星期一32诊断标准主要根据病史、体征和监测结果临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡，经PSG监测提示每夜睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或大于或等于5次/h2021/3/29 星期一33睡眠呼吸暂停低通气综合症的分型睡眠呼吸暂停低通气综合症的分型阻塞性睡眠暂停低通气综合症阻塞性睡眠暂停低通气综合症(OSAHS)(OSAHS)睡眠时口鼻气流停止，胸腹运动存在睡眠时口鼻气流停止，胸腹运动存在中枢性睡眠暂停综合症中枢性睡眠暂停综合症(CSAS)(CSAS)睡眠时口鼻气流及胸腹运动同时停止睡眠时口鼻气流及胸腹运动同时停止混合性睡眠呼吸暂停综合症混合性睡眠呼吸暂停综合症(MSAS)(MSAS)在一次睡眠呼吸暂停过程中，先出现在一次睡眠呼吸暂停过程中，先出现 CSASCSAS，继之出现，继之出现OSAHSOSAHS2021/3/29 星期一34睡眠呼吸暂停低通气综合症的分级睡眠呼吸暂停低通气综合症的分级病情分度病情分度 AHIAHI指数指数 夜间最低夜间最低SaO2 SaO2 轻度：轻度：AHIAHI520 5-15 85-89%520 5-15 85-89%中度：中度：AHIAHI2140 15-30 80-84%2140 15-30 80-84%重度：重度：AHIAHI40 30 40 30 80%血氧饱和度血氧饱和度90%占总睡眠时间百分比占总睡眠时间百分比%轻度：轻度：5-105-10中度：中度：11-2511-25重度：重度：25252021/3/29 星期一35疾病严重程度的判断疾病严重程度的判断夜间呼吸事件的多少最长呼吸暂停时间的长短发生呼吸事件的总时间夜间最低血氧饱和度的高低夜间是否发生频繁的呼吸暂停和低氧血症2021/3/29 星期一36鉴别诊断2021/3/29 星期一37全身各脏器功能损害呼吸系统疾病循环系统疾病消化系统疾病泌尿系统疾病内分泌系统疾病血液系统疾病2021/3/29 星期一38主要应与其它引起白天嗜睡的疾病相鉴别发作性睡病：主要临床表现为白天嗜睡、猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉多发生在青少年主要诊断依据为MSLT时异常的REM睡眠鉴别时应注意询问发病年龄、主要症状及监测的结果，同时应注意该病与合并发生的机会也很多，临床上不可漏诊2021/3/29 星期一39主要应与其它引起白天嗜睡的疾病相鉴别不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动综合征：患者主诉多为失眠或白天嗜睡，多伴有醒觉时的下肢感觉异常，PSG监测有典型的周期性腿动，每次持续0.5-5秒，每20-40秒出现1次，每次发作持续数分钟到数小时通过详细向患者及同床睡眠者询问患者睡眠病史，结合查体和监测结果可以予以鉴别2021/3/29 星期一40主要应与其它引起白天嗜睡的疾病相鉴别原发性鼾症上气道阻力综合征2021/3/29 星期一41