常见患者的护理常规.doc

上海梅山医院——护理部
文件名称：普外科一般护理常规
修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富
修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月
执行时间：2013年7月1日

【观察要点】
1.全身营养状况。
2.胃肠道症状、体征：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及便血，腹部压痛、反跳痛、肌紧张等。
3.生命体征：T P R BP. 正确评估切口疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药。
4.引流管是否通畅、引流液的量、色及性状。伤口敷料情况。
5.术后肠蠕动恢复：肛门是否排气。
6.术后并发症的观察。
【护理措施】
一、术前护理
1、 执行外科疾病术前护理常规
2、 饮食指导 根据病情，指导患者禁食或高蛋白质、高能量、高维生素饮食。
3、 呼吸道护理 有吸烟嗜好者劝其戒烟。教会患者深呼吸、有效咳嗽排痰的方法。
4、 胃肠道准备 根据医嘱进行相应的准备
5、 术前一日准备 沐浴，更衣，进行药物过敏试验，备血。术前1天晚灌肠。急诊手术患者免于灌肠。术前1天晚清淡易消化饮食，术前12小时禁食，4小时禁水。保持病室安静、整洁，睡眠欠佳者根据医嘱应用镇静药。
6、 术日晨准备 测体温、脉搏、呼吸、血压。发现患者发热、血压升高或女患者月经来潮，及时通知医师，必要时延期手术。
7、 去手术室前，根据医嘱为患者留置胃管，遵医嘱术前用药。去手术室后，准备麻醉床，备好床旁用物，如负压球、引流球、吸氧装置、心电监护仪、气管切开包等。
二 术后护理
1、 执行外科疾病术后护理常规
2、 执行各类麻醉后护理常规
3、 体位 全麻未清醒者平卧头偏一侧，清醒后半卧位，床头摇高30°~ 45°。
4、 活动 鼓励床上主动活动四肢、翻身、抬臀，督促其根据耐受程度逐步增加 活动量
5、 饮食 根据医嘱严格掌握进食时间，胃肠道手术患者待肠蠕动恢复后方可进食，指导患者少量多餐，逐步恢复正常饮食。
6、 并发症预防
1） 尿潴症 术后早期督促并协助患者床上排尿，发生尿潴症留后采用诱导排尿，如无效给予导尿。
2） 感染 禁食、胃肠减压者口腔护理，留置尿管者会阴冲洗。
8、 健康教育及出院指导 根据患者的健康状况，从饮食、活动、切口、疾病预防、门诊随访等方面给予具体的可操作性指导。
【参考文献】
[1]李乐之.外科护理学（第5版）[M].北京：人民卫生出版社，2012.
[2]陈孝平.外科学（第1版）[M].北京：人民卫生出版社，2005.
[3]霍孝蓉.护理常规（第1版）[M].南京：东南大学出版社.2012.

上海梅山医院——护理部
文件名称：普外科危重患者护理常规
修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富
修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月
执行时间：2013年7月1日

【护理措施】
1、 为患者佩戴腕带，遵医嘱给予吸氧、心电监护。根据病情床旁备吸引器、气管切开包、抢救车等抢救物品。
2、 快速建立静脉通道，遵医嘱留取血标本，给予静脉用药，快速补充血容量，维持酸碱、电解质平衡。
3、 病情评估和紧急处置：密切观察患者的神志、生命体征、24小时出入液量、症状和体征。
1） 呼吸困难和窒息 甲状腺手术后最危急的并发症，多发生于术后48小时内。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息，可有颈部肿胀、切口渗出鲜血等。护士重视术后患者主诉的同时，密切观察呼吸，发音和吞咽状况，及早发现通知医师，配合抢救。应急措施：因血肿压迫所致，立即剪开缝线，去除血肿，结扎岀血的血管；若呼吸无改善则需气管切开、吸氧。因喉头水肿所致，遵医嘱使用激素；如无好转，可行环甲膜穿刺或气管切开。
2） 感染性休克 在感染基础上出现体温>39℃或不升，烦躁不安，神志淡漠或嗜睡，面色潮红或苍白，脉搏慢而有力或细速，血氧血压下降，脉压缩小或尿量减少。应急措施：首选病因治疗，抗休克的同时抗感染。
3） 低血容量性休克 患者面色苍白，表情淡漠，口渴，四肢湿冷，脉搏细速、血压下降，脉压缩小，尿量减少。应急措施：补充血容量，积极处理原发病，制止岀血。
4） 术后岀血 密切观察引流管内引流液的性状、量和色泽，评估患者有无低血容量性休克的早期表现。应急措施：少量出血时，更换敷料、加压包扎、使用止血药；大量岀血时加快输液，输入血液制品，扩充血容，做好再次手术止血的术前准备。
5） 绞窄性肠梗阻/绞窄性疝 肠梗阻患者若呕吐物或肠胃减压引流液为血性液体，病情发展迅速，早期出现休克，腹膜刺激明显，感染征象体征，腹部局部隆起或有肿块。应急措施：立即汇报医师，做好术前准备。
4、 体位 结合病情，一般给予半卧位休息，利于呼吸和引流；休克患者取休克体位（头和躯干抬高20°—30°，下床抬高15°—20°），以增加回心血量；呕吐患者平卧位头偏向一侧，防止误吸。
5、 饮食护理 休克、岀血、肠梗阻患者禁食、禁饮，静脉补充营养液或鼻饲肠内营养液，低蛋白血症者给予高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋等，高热者给予清淡易消化饮食，多吃新鲜的瓜果蔬菜，多饮水，每日饮水量>2000ml。低钾血症者鼓励患者进食含钾高的食物，如：香蕉、包菜、紫菜、蘑菇等。
6、 安全护理 妥善固定各种管道，保持管道的通畅，如胃管、CVC、PICC导管、腹腔引流管、尿管等，注意无菌技术操作，严防滑脱和逆行感染。对昏迷、神志不清，烦躁不安的患者应采用保护性措施，如立床栏、约束带约束等。进行Braden评分<11分时，应使用气垫床，加强翻身，保持皮肤清洁干燥。
7、 用药观察 严格遵医嘱准确用药，密切观察药物作用，有异常及时汇报医生，协助处理。
8、 心理护理 加强巡视，多和患者交流沟通，关心了解患者心理变化，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，以树立患者战胜疾病的信心。
【参考文献】
[1]李乐之.路潜.外科护理学（第5版）[M].北京：人民卫生出版社.2012.54-55.248.

上海梅山医院——护理部
文件名称：普外科麻醉后患者护理常规
修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富
修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月
执行时间：2013年7月1日

【观察要点】
1、观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症的征象，如有异常及时处理。
【护理措施】
1、 根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。和患者交流，了解患者的定向力恢复情况。
2、 动态监测血压、脉搏、呼吸，直至清醒和血压平稳。进行疼痛评估。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日一次。
3、 检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度；检查皮肤是否完好，评估四肢的活动度。
4、 遵医嘱吸氧2-1L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。
5、 体位 全麻术后未清醒时平卧位，头偏向一侧；清醒后若无禁忌，取半卧位；椎管内麻醉术后去枕平卧6小时，若无禁忌，取半卧位。协助患者翻身，活动肢体。
6、 饮食 根据医嘱给予饮食。
7、 妥善安置各类引流管，保持有效引流，观察引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。
8、 保持病室环境安静、舒适，注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，躁动患者给予适当约束。
【参考文献】
[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京.：人民卫生出版社，2006:34-41
[2]霍孝蓉.护理常规[M].东南大学出版社，2012:68.

上海梅山医院——护理部
文件名称：普外科肠内营养患者护理常规
修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富
修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月
执行时间：2013年7月1日

【观察要点】
1、 腹痛、腹胀、腹泻 观察腹部情况，减慢输注速度，必要时遵医嘱暂停。
2、 便秘 增加纤维素、水分摄入，保持一定运动量。
3、 胃潴留 经胃喂养着第一个48小时每4h检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h一次；胃残余量大于500ml时遵医嘱暂停所以。
4、 管道堵塞 妥善固定，定期更换喂养管有效预防堵管的发生；连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及饲管输入前后应以10-30ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险；一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。
5、 误吸 鼻饲时若病情允许应抬高床头30°或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位；选择合适胃管；低流速、匀速、恒温喂养方式进行鼻饲；必要时每4小时测定胃内残留量，听诊胃肠蠕动1次/4h。
6、 代谢并发症 遵医嘱监测微量血糖、电解质、血浆白蛋白等。
【护理诊断/问题】
1、 焦虑
2、 有鼻、咽、食管损伤的危险
3、 有误吸的可能
4、 潜在并发症：腹胀、腹泻、便秘、管道堵塞
【护理措施】
1、 心理护理
2、 管饲护理
1） 体位 肠内营养输注时，床头抬高30°
2） 营养管 放置后应经抽吸、X线检查等证实其在消化道内。妥善固定，防止滑脱。给予营养液前后需用生理盐水或温开水20ml冲洗，保持通畅。
3） 营养液 注意营养液温度、浓度和速度，滴注时将溶液复温至37℃左右并保温。滴速由慢至快（前15分钟速度缓慢15ml/h）、如无不适逐渐增加。配置营养液的容器须清洁、消毒后使用；营养液当天配置后分装4℃保存；分装液悬挂输注不超过8小时。
4） 妥善固定喂养管，防止鼻、咽、食管损伤；口腔护理2次/日。
3、 健康教育及出院指导
1） 帮助患者了解所输营养液的成分和作用
2） 认识肠内营养的临床意义。
【参考文献】
[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:82-93
[2]彭南海.临床营养护理指南（肠内营养部分）[M].南京：东南大学出版社，2012.

上海梅山医院——护理部
文件名称：普外科肠外营养患者护理常规
修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富
修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月
执行时间：2013年7月1日

【观察要点】
1、 病情观察：监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉炎发生。
2、 观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现；如有不明原因的发热寒战应拔除导管并作出微生物培养；发生静脉静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物。
【护理诊断/问题】
1、 潜在并发症：气胸、血管损伤、糖代谢紊乱、肝功能异常等

【护理措施】
3、 评估病情、营养状况，判断有无重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌证。
4、 在层流环境下，按无菌操作技术要求配制营养液，现配现用，在24小时内输完，输注过程应保持连续不易中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。
5、 输注肠外营养液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（TON）时间超过7天者，采用经中心静脉输注的方式。
6、 营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应<5mg/（kg·min），20%的脂肪乳剂250ml需输注4~5小时，有条件者使用输液泵控制输注量和速度。
7、 使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理。
8、 告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员，病情允许鼓励患者由口进食。
【参考文献】
[1]霍孝蓉.护理常规（第1版）[M].南京：东南大学出版社，2012.

上海梅山医院——护理部
文件名称：普外科留置胃管患者护理常规
修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富
修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月
执行时间：2013年7月1日

【护理措施】

1、 置管护理 置胃管之前需向患者及家属解释操作的目的、注意事项及配合要点。
2、 妥善固定 置胃管后应经抽吸胃液、用PH试纸测抽吸液的酸碱度、X线检查等证实其在胃内后蝶形抗过敏胶布牢固固定胃管，胶布脱落、污染时及时更换，防止滑落。
3、 保持引流通畅 防止胃管和负压球延长管折叠、扭曲。负压球低于人体胃平面，以利于引流。
4、 胃肠减压 需要胃肠减压者，将负压球（1000ml）压至2/3（-7kp）后接到胃管末端，打开调节器，胃肠减压期间随时调整负压，引流液满1/2（-5kp）时及时倾倒或更换负压球，并将负压球再次压至2/3以保持负压在-5~-7kp。密切观察并记录引流液的颜色、量、性质。如有口服药应碾碎稀释后经胃管注入，注入后须注入20ml温开水，并夹管30min。
5、 鼻饲护理 每次输注前后、连续输注过程中每间隔4小时、特殊用药前后，均以温开水30ml冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。喂养管通畅只用于营养液的输注，如需管饲药物，参考药物说明书，药物研碎、溶解后直接注入胃管内，避免和营养液混合而凝结附于管壁或堵塞管腔。
6、 做好口腔护理 留置胃管期间，口腔护理2次/日，以保持口腔清洁。
7、 拔管护理 引流液减少、胃肠蠕动恢复、肛门排气，病情无需鼻饲时遵医嘱拔管，拔管前向患者解释并取得配合，拔管时将胃管末端折叠夹紧后快速拔出。拔管后帮助患者清洁鼻腔及胶布痕迹。
8、 更换胃管 硅胶胃管可留置1月，更换时先拔出原先胃管，待患者休息片刻后从另一侧鼻孔插入新的胃管。
9、 健康指导 留置胃管期间，告知患者及家属胃管的重要性，活动时避免牵拉，常规拔管时间以及管道脱落的严重后果，避免意外拔管。
【参考文献】
[1]李乐之.外科护理学（第5版）[M].北京：人民卫生出版社，2012:35-39.

上海梅山医院——护理部
文件名称：普外科腹腔引流管、腹腔双套引流管患者护理常规
修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富
修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月
执行时间：2013年7月1日

【护理措施】
1、 准确标识各管道，记录管道留置长度。
2、 妥善固定，避免引流管牵拉、受压、折叠，避免导管脱出或移位，引流袋位置低于引流平面，保持引流在位、通畅。
3、 腹腔双套管持续冲洗时准确连接各管道，保持合适负压（遵医嘱根据引流液量、性状调整负压大小）。开始冲洗时按灌洗-吸引顺序，关闭时按停灌洗-吸引顺序。冲洗液速度遵医嘱调整。防止引流管扭曲、堵塞、受压、折叠，保持引流管通畅。及时更换负压收集袋，严格执行无菌技术。
4、 定期更换引流袋，观察并记录引流液的颜色、性质和量，注意有无岀血、浑浊和沉淀等，如有异常及时汇报医生进行处理。
5、保护引流管周围皮肤，保持引流管周围皮肤干燥，如有引流液浸渍，清洁后涂抹油膏、溃疡粉，防止引流对皮肤的侵蚀和感染。
6、置管期间观察患者腹部。全身情况（如症状是否正常）。
【参考文献】
1、曹伟新，李乐之，外科护理学【M】.北京：人民卫生出版社，2006：329-341
2、霍孝蓉，护理常规【M】，南京：东南大学出版社，2012：79-80

上海梅山医院——护理部
文件名称：普外科皮瓣负压引流患者护理常规
修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富
修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月
执行时间：2013年7月1日

【观察要点】
1、 观察患肢感觉、温度、动脉博情况，询问有无肢体疼痛、肿胀、麻木等，异常情况及时汇报医生处理；
2、 观察负压吸引效果，出现负压瓶蓝色橡胶赛萍齐或凸起应考虑负压异常，应及时通知医生寻找原因并处理。
【护理诊断/问题】
1、疼痛
2、潜在并发症：管道堵塞
3、焦虑/恐惧
【护理措施】
1、 协助患者患肢下垫软枕，妥善固定引流管，防止扭曲、折叠、防止管道被牵拉引起疼痛。
2、 按护理级别严格巡视病房保证持续负压，将负压持续维持在-80-100mmhg之间，观察引流液的量、颜色和性状，做好记录。
3、 每周更换引流装置，注意无菌操作，防止逆行感染。更换引流装置前，应将管道夹闭，防止压力变换引起疼痛。
4、 饮食 给予高热量、高蛋白，高维生素、易消化食物。
5、 心理护理 告知患者皮瓣负压引流治疗的原理及优势，促使患者耐心配合。
6、 功能锻炼 指导患肢关节主动活动和肌肉的收缩活动。
7、 健康教育及出院指导
（1）功能锻炼 指导患肢各关节主动活动，加强肌力锻炼。
（2）保持伤口清洁、干燥，防止感染，定时复查。
参考文献
【1】 李乐之，外科护理学（第五版）【M】北京 人民卫生出版社2012
【2】 陈孝平 外科护理学（第一版）【M】北京 人民卫生出版社2005

上海梅山医院——护理部
文件名称：普外科胆道疾病患者护理常规
修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富
修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月
执行时间：2013年7月1日

【观察要点】
1、术前病情观察： 胆石急性发作时卧床休息，观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及腹痛情况，注意大便颜色、皮肤黄染，以判断胆道梗阻。若有异常，及时通知医师。
2、术后病情观察 ;监测测生命体征；观察引流液情况和腹部体征。若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血，立即报告医生，配合急救；若患者出现发热、腹胀、腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆萎，及时联系医师，配合处理。

【护理诊断/问题】
1、 疼痛
2、皮肤完整性受损的危险
3、潜在并发症 出血、胆萎、感染
【护理措施】
术前护理
1、 执行普外科疾病术前护理常规
2、 疼痛 卧床休息，根据医嘱使用镇痛和解痉药物，避免使用吗啡。
3、 饮食 选用低脂、高蛋白、高碳水化合物饮食。禁食者，遵医嘱给予止痒剂涂擦。
4、 皮肤 皮肤瘙痒者简短指甲，温水擦洗，穿纯棉内衣，根据医嘱给予止痒剂涂擦。
术后护理
1、执行外科疾病术后护理常规。
2、体位 硬膜外麻醉平卧6小时后/全麻清醒后，血压平稳者给予半卧位，床头抬高30-40度。
3、活动 床上主动活动四肢、翻身、抬臀，生命体征平稳平稳后协助下床活动。
4、饮食 肠蠕动恢复后拔除胃管，给予低脂流质，逐渐过度到半流质、软食。胆肠吻合术患者严格执行胃肠道手术后饮食原则。
6、健康教育及出院指导
（1）低脂饮食 少量多餐，避免过饱
（2）劳逸结合 适当锻炼，提高机体抵抗力。
（3）带 “T”管者；穿宽松柔软的衣服；淋浴时用防水布敷料覆盖引流口处；避免提举重物或过度活动；按预定时间返院做检查或拔管。
【参考文献】
1、曹伟新，李乐之，外科护理学【M】.北京：人民卫生出版社，2006：308-323
2、李乐之，外科护理学（第五版）【M】北京 人民卫生出版社2012： 508-534

上海梅山医院——护理部
文件名称：普外科胆石症患者护理常规
修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富
修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月
执行时间：2013年7月1日

【观察要点】
1、术前病情观察: 评估患者饮食生活习惯，若患者出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，及时报告医生，积极处理。
2、术后病情观察 观察生命体征、腹部体征和引流情况，评估有无出血和胆漏。

【护理诊断/问题】
1、疼痛
2、体温过高
3、营养失调
4、有皮肤完整性受损的危险
5、潜在并发症：出血、胆萎、感染等
【护理措施】
术前护理
1、 执行胆道疾病术前护理常规
2、 疼痛护理 对疼痛进行评估并对疼痛进行护理，禁用吗啡，一面引起Oddi括约肌痉挛。
3、 降低体温 参见《发热患者护理常规》；根据医嘱应用有效抗生素，以控制感染。
4、 饮食护理 予高蛋白、高碳水化合物和富含维生素的食物，忌油腻食物，必要时禁食
5、 纠正凝血功能障碍 肝功能损害的患者可有维生素K的凝血因子缺乏，术前应注射维生素K和保肝治疗，改善肝功能。
6、 保护皮肤完整性 协助患者修剪指甲，勿抓皮肤，保持皮肤清洁，穿棉质衣裤。瘙痒剧烈者，遵医嘱使用药物。
术后护理
1、 执行胆道疾病术后护理常规。
2、 体位活动 全麻清醒后生命体征平稳后取半卧位，床头抬高30-40度，伤口引流管拔除后取舒适体位。指导并协助患者床上活动。生命体征平稳、病情许可情况下协助患者下床活动。
3、 营养支持 术后禁食期间给予肠外营养支持，胃肠功能恢复后根据医嘱给予饮食，由无脂流质逐渐过度至低脂饮食。
4、 管道护理 防止引流管扭曲、折叠、受压，观察引流液色、性、状、量，保持管道在为通畅。T管引流参见《T管引流护理常规》。
5、 并发症预防和护理
（1）出血 监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，拌面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，立即报告医师，配合急救。
（2）胆漏 患者若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆萎，及时报告医师，配合处理。
6、健康教育及出院指导
（1）饮食指导 低脂饮食，少量多餐，避免过饱。
（2）活动 劳逸结合，适当锻炼，提高机体抵抗力。
（3）带T管者 穿宽松柔软的衣服；淋浴时穿宽松柔软的衣服；淋浴时用防水布敷料覆盖引流口处；避免提举重物或过度活动；出现引流异常或管道滑脱时，及时就诊。按预定时间返院做检查或拔管。
【参考文献】
1、李乐之，外科护理学（第五版）【M】北京 人民卫生出版社2012： 514-524
2、霍孝蓉，护理常规【M】，南京：东南大学出版社，2012：68

上海梅山医院——护理部
文件名称：普外科腹腔镜手术患者护理常规
修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富
修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月
执行时间：2013年7月1日

【观察要点】
1、 病情观察 观察生命体征的变化；
2、 高碳酸血症：口唇、手足麻木，腰背、肩部放射痛等；
3、 观察和记录引流液的量、色及性质；观察切口的情况。
【护理措施】
术前护理
1、执行普外科各类疾病术前一般护理常规。
2、心理护理 介绍腹腔镜手术的相关知识及其优越性。
3、皮肤准备 注意脐窝清洁。
术后护理
1、执行普外科各类疾病术后一般护理常规。
2、执行麻醉后护理常规。
3、常规吸氧，术后常规予低流量吸氧（2-3L分）。
4、一般护理
（1）饮食 术后6小时、患者清醒后恢复饮食，当晚流质，术后第一天半流质，逐渐正常饮食、胃肠手术患者待肠蠕动恢复后给予流质，逐渐由半流质过度至普食。
（2）活动和体位 指导并协助患者床上活动，病情平稳协助患者早期下床活动。全麻清醒后血压平稳后予半卧位，引流管拔除后取舒适体位。
（3）引流管的护理 做好胃管、尿管、腹腔引流管、T管的护理。
5、高碳酸血症的护理 表现为呼吸浅慢、PaCO2升高、肩背部不适。为避免高碳酸血症的发生，术后常规予低流量吸氧（2-3L/分），鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，促进体内CO2排除。
7、心理护理
【参考文献】
1、曹魏新，李乐之 ，外科护理学【M】北京 人民卫生出版社2006： 310-311
2、李乐之，路潜，外科护理学【M】北京 人民卫生出版社2012： 318-319

上海梅山医院——护理部
文件名称：普外科腹腔镜胆囊切除术患者护理常规
修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富
修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月
执行时间：2013年7月1日

【观察要点】 并发症的观察和护理
（1）胆漏 监测生命体征、腹部体征和引流情况。若患者出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆萎，及时联系医师，配合处理。
（2）出血 监测生命体征、腹部体征和引流情况。若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或患者出现腹胀。腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血，立即报告医师，配合急救。
（3）高碳酸血症的护理 表现为呼吸浅慢、PaCO2升高、肩背部不适。为避免高碳酸血症的发生LC术后常规予低流量吸氧，谷里患者深呼吸，有效咳嗽，促进体内CO2排出。

【护理诊断/问题】
1、疼痛
2、潜在并发症：胆萎、出血
【护理措施】
术前护理
1、执行胆道疾病术前护理常规。
2、说明手术的目的、优越性，取得患者合作。
3、术前一日完灌肠一次。
4、术前12小时禁食，4小时禁饮。
术后护理
1、执行胆道疾病术后护理常规。
2、体位和活动 全麻清醒血压平稳后取半卧位，引流拔除后取舒适体位。术后指导并协助患者床上活动。生命体征平稳后协助患者早起下床活动。
3、饮食指导 术后禁食6小时，根据医嘱指导患者进食清淡饮食，术后24小时内以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。
4、并发症的观察和护理
5、健康教育及出院指导
（1）低脂饮食，少量多餐，避免过饱。若大便不成形或腹泻，及时调整饮食，术后1个月此症状会慢慢消失。
（2）全休1-2周后根据工作量恢复工作。
（3）术中使用的钛夹是一种订书钉大小的钛金属，对身体无影响，影像学显影。
【参考文献】
1、李乐之，路潜，外科护理学【M】北京 人民卫生出版社2012： 516-519.

上海梅山医院——护理部
文件名称：普外科腹腔镜胆囊息肉摘除术患者护理常规
修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富
修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月
执行时间：2013年7月1日

【观察要点】
并发症的观察和护理：
（1）监测生命体征、腹部体征。若患者出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，及时联系医师，配合处理。
（2）高碳酸血症的护理 表现为呼吸浅慢、PaCO2升高、肩背部不适。为避免高碳酸血症的发生，术后常规予低流量吸氧，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，促进体内CO2排出。
【护理诊断/问题】
1、疼痛
2、潜在并发症：胆萎
【护理措施】
术前护理
1、执行胆道疾病术前护理常规
2、说明手术的目的、优越性，取得患者合作。
3、术前一日晚灌肠一次。
4、术前12小时禁食，4小时禁饮。
术后护理
1、执行胆道疾病术后护理常规。
2、体位和活动 全麻清醒血压平稳后取舒适体位。指导并协助患者床上活动。生命体征平稳后协助患者早期下床活动。
3、饮食指导 术后禁食6小时，根据医嘱指导患者进食清淡无脂饮食。
4、并发症的观察和护理
5、健康教育及出院指导
（1）无脂饮食 2周后无不适逐渐过度到低脂饮食，少量多餐，避免过饱饮食，如有不适及时复诊。
（2）全休1-2周后根据工作量恢复工作。
（3）术中使用的钛夹是一种订书钉大小的钛金属，对身体无影响，影像学显影。
【参考文献】
1、李乐之，路潜，外科护理学【M】北京 人民卫生出版社2012： 530-531。

上海梅山医院——护理部
文件名称：普外科胆道肿瘤患者护理常规
修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富
修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月
执行时间：2013年7月1日

【观察要点】
1、监测生命体征、血糖、意识状态。
2、皮肤：黄疸程度的变化，有无搔痒和抓挠，皮下淤斑及出血。
3、液体出入量，大便性状，引流液的性质和量。
4、腹痛，腹胀，疼痛部位、性质及腹膜火体征。
5、潜在并发症：出血、胆瘘、感染。
【护理措施】
术前护理
1、执行胆道疾病术前护理常规。
2、心理护理 讲解和疾病和手术有关的知识，调节紧张、焦虑的情绪。
3、疼痛护理 对于疼痛剧烈的胆囊癌、胆管癌患者，及时给予有效的镇痛剂止痛，并教会患者应用各种非药物的止痛方法。
4、营养支持 提供高蛋白、高碳水化合物、低脂和富含维生素的清淡食物，必要时给予肠内、肠外营养支持。
5、皮肤护理 黄疸患者皮肤瘙痒，应注意个人卫生，穿棉质衣裤，切勿搔抓。瘙痒剧烈者，遵医嘱使用药物。
6、纠正凝血功能障碍 肝功能损害的患者可有维生素K的凝血因子缺乏，术前应注射维生素K，和保肝治疗，改善肝功能。
术后护理
1、执行胆道疾病术后护理常规。
2、体位和活动 全麻清醒生命体征平稳后取半卧位，伤口引流管拔除后取舒适体位。指导并协助患者床上活动，生命体征平稳、病情许可情况下协助患者下床活动。
3、病情观察 观察生命体征、腹部体征和引流情况，评估有无出血和胆漏。
4、营养支持 术后禁食期间给予肠外营养支持，胃肠功能恢复后根据医嘱给予饮食，由无脂流质逐渐过渡至低脂饮食。
5、管道护理 防止引流管扭曲、折叠、受压，观察引流液色、性、状、量，保持管道在位通畅。T管引流参见《T管引流护理常规》。
6、并发症预防和护理
1）出血 监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉博细数、血压下降，提示可能腹腔内出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，立即报告医师，配合急救。
2）胆漏 若患者出现发热、腹胀和腹痛等腹膜火表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘，及时联系医师，配合处理。
7、健康教育及出院指导
1）饮食指导 进食高热量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果，低脂易消化、清淡饮食，少量多餐，避免过饱。
2）活动 劳逸结合，适当锻炼，提高机体抵抗力。
3）带“T”管者 穿宽松柔软的衣服；淋浴时用防水敷料覆盖引流口处；避免提举重物或过度活动；出现引流异常或管道滑脱时，及时就诊。按预定时间返院做检查或拔管。
【参考文献】
1、李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012：531-533.
2、霍孝蓉.护理常规[M].南京：东南大学出版社，2012：88-89.

上海梅山医院——护理部
文件名称：普外科胰腺癌、壶腹部癌患者护理常规
修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富
修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月
执行时间：2013年7月1日

【观察要点】
1、病情观察 ： 密切观察生命体征、腹部体征、伤口及引流情况，正确记录出入