哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识.ppt

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al.CHEST;125:10811102,哮喘急性加重对患者意味着什么？,急性加重,急诊,住院,间接成本,直接成本,生活质量受限,误工误学,哮喘总治疗成本,Rodrigo GJ et al.CHEST;125:10811102,Brinke A ten et al.Eur Respir J;26:812818,发病率增长,病死率增长,哮喘急性加重严重影响患者正常生活,15%,19%,30%,住院治疗,急诊治疗,非预约,门诊随访,在一年中，因哮喘加重而需要住院或急诊治疗的患者,34%,Lai et al.J Allergy Clin Immunol;111(2)263-268,在中国，1/3以上的患者曾因哮喘急性加重急诊或住院,GINA,2006 GINA,指出，,哮喘的治疗费用取决于患者的,哮喘控制,水平及其对哮喘,急性加重,的预防情况,哮喘的,急诊治疗,费用远高于计划的治疗费用,因此,“,虽然控制哮喘的费用看似很高，但未能正确治疗哮喘的费用将更高,”,哮喘急性加重可明显增长治疗费用,减少急性加重是哮喘患者的迫切需求,患者最但愿改善哮喘的哪些方面?,Price&Pearson.ATS 1998,急性加重,70,0,60,50,30,40,%,患者比例,正常生活,运动,夜间症状,白天症状,肺功能,处理,激发原因,工作,10,20,2,-,激动剂,哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则,治疗目的,尽快缓和症状，解除气流受限和低氧血症,防止再次哮喘急性发作,处理原则,严密观测病情和治疗后的反应,积极使用支气管舒张剂,初期使用全身性糖皮质激素,吸氧（需要时）,人工通气的准备,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated.,哮喘急性加重小朋友雾化的专家共识,背景：,雾化疗法是呼吸系统疾病重要的治疗手段，优势独特，应用广泛。然而伴随雾化治疗应用范围的不停拓展，亟待处理其临床应用的规范化问题。,由洪建国专家执笔的专家组，自开始，多次研讨，斟酌修改，确定并完毕了小朋友常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识（如下简称共识）。这是我国有关雾化疗法的第一篇指南、原则、共识性质的文献，为我国呼吸医师雾化治疗的临床实践提供了积极有力的指导。,成人慢性气道疾病雾化治疗的专家共识,背景：,雾化疗法是呼吸系统疾病重要的治疗手段，优势独特，应用广泛。然而伴随雾化治疗应用范围的不停拓展，亟待处理其临床应用的规范化问题。,由冯玉麟专家执笔的专家组，自开始，多次研讨，斟酌修改，确定并完毕了成人慢性气道疾病雾化吸入治疗的专家共识（如下简称共识）。这是我国有关雾化疗法的第一篇指南、原则、共识性质的文献，为我国呼吸医师雾化治疗的临床实践提供了积极有力的指导。,成人慢性气道疾病雾化治疗的专家共识的参与者,四川大学华西医院 冯玉麟,四川大学华西医院 刘春涛,北京协和医院 蔡柏蔷,北京大学第三医院 贺 蓓,上海交大附属瑞金医院 万欢英,山东大学齐鲁医院 肖 伟,中南大学湘雅医院 胡成平,东南大学附属医院 林 勇,广州大学第一附属医院 郑劲平,第三军医大学新桥医院 王长征,上海交大附属瑞金医院 时国朝,吸入疗法的地位,无论是急性发作治疗还是维持治疗,是哮喘治疗的首选措施,是COPD重要的治疗措施,吸入疗法的基础,生理基础：,靶器官与外界直接相通,药物基础：,适合局部起作用的药物,装置基础：,可以把药物输送到靶器官的装置,吸入疗法的长处,作用直接,起效迅速,局部药物浓度高,吸入量少,全身副作用少,常用的雾化药物：,吸入糖皮质激素,治疗哮喘最有效的抗炎措施,缓和哮喘症状,改善肺功能,减少急性发作次数和病死率,还常用于治疗急性喉气管支气管炎（croup）、毛细支气管炎和支气管肺发育不良等小朋友呼吸道疾病,在闭塞性细支气管炎（BO）和肺间质性疾病中的疗效有待深入验证，我们临床应用效果很好，只是要增长频率。,洪建国等.中国实用儿科杂志.,27(4):265-269.,1,、常用吸入糖皮质激素,布地奈德混悬液（,Budesonide,）：目前国内常用的雾化吸入剂型,丙酸氟替卡松（,Fluticasone propionate,）：雾化吸入剂尚未在中国上市,地塞米松（,dexamethasone,）：较难通过吸入发挥局部抗炎作用，不作常规推荐,低剂量,中等剂量,高剂量,布地奈德混悬液,250,500ug,500,1000ug,1000ug,丙酸氟替卡松混悬液,125,250ug,250,500ug,500ug,表.布地奈德与丙酸氟替卡松大体等效剂量（5岁及如下小朋友）（g）,注意：,我们认为没有必要计算高、中、低剂量，以到达控制的剂量计算没有超过静脉点滴用量的。,洪建国等.中国实用儿科杂志.,27(4):265-269.,足量,令,呼吸更,舒,畅,雾化布地奈德，急性期足量可以启动非经典途径，迅速起效MIST研究推荐哮喘患儿急性期使用布地奈德足量（1mg-bid-7天）治疗方案，可有效减少再次急性发作。(1-2-7方案),雾化布地奈德长期使用有效防止复发-维持期哮喘患儿0.5mg qd长期维持治疗方案，减少复发率。,指南推荐-雾化吸入激素治疗是小朋友喘息性疾病一线方案,聚焦“,1-2-7,”,MIST研究：7天足量布地奈德治疗组观测期无需泼尼松龙干预治疗的患者比例降为54%,0 1 2 3 4 5 6,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,过去,1,年内和随访期间接受全身激素干预治疗的患者比例,患者（,%,）,过去,1,年内曾接受,全身激素干预治疗,过去,1,年内曾接受全身激素干预治疗的患者比例为,100%,，而,足量布地奈德治疗患者不需全身激素干预比例为,54%,Zeiger RS,et al.Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing.N Engl J Med,365:1990-.,口服泼尼松龙疗程,54%,门诊,2,、吸入速效支气管舒张剂,吸入速效支气管舒张剂，缓和支气管痉挛的最重要治疗措施之一,重要药物：,2受体激动剂：沙丁胺醇（万托林）&特布他林（博利康尼）,抗胆碱能药物：异丙托溴铵（爱全乐）,肾上腺素、异丙肾上腺素（目前不常用）,复方异丙托溴铵(可必特),洪建国等.中国实用儿科杂志.,27(4):265-269.,速效2受体激动剂是任何年龄小朋友哮喘急性发作的首选治疗药物,婴儿初期气道就存在对支气管扩张剂的反应；,所有哮喘防治指南均明确指出：速效2受体激动剂是任何年龄急性哮喘患儿的首选治疗药物,洪建国.中华儿科杂志;46(10):721-3.,用法用量,成人,：,0.5mL,本品（,2.5mg,）稀释至,2mL,。某些成年患者剂量可达,10mg,。,儿童,：,12,岁以下儿童最小起始剂量为,0.5mL,（,2.5mg,），稀释至,2-2.5mL,。某些儿童可能需要,5.0mg,。,用法用量,成人,：,2.5mg-5mg,本品置于雾化器中。某些成年患者剂量可达,10mg,。,儿童,：,12,岁以下儿童最小起始剂量为,2.5mg,。某些儿童可能需要,5.0mg,。,包装规格,5mg/2.5mL,，,5,瓶,/,盒,包装规格,100mg/20ml,，,50mg/10ml,万托林大包装,万托林小包装,速效2受体激动剂是任何年龄小朋友哮喘急性发作的首选治疗药物,婴儿初期气道就存在对支气管扩张剂的反应；,所有哮喘防治指南均明确指出：速效2受体激动剂是任何年龄急性哮喘患儿的首选治疗药物,洪建国.中华儿科杂志;46(10):721-3.,Hetzel M.R,Clark T.J.H;Brit.Med.J.1976,2:919,0,10,20,30,40,50,60,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,平均,FEV,1,增加百分比,(%),44.6,47.4,51.5,48.4,48.4,n=5,分钟,雾化吸入沙丁胺醇，5分钟FEV1改善到达44.6,对5名支气管哮喘稳定期患者，使用沙丁胺醇吸入或静脉治疗。观测FEV1、FVC以及PEFR变化状况，图为使用吸入治疗患者的FEV1变化状况。,短效抗胆碱能药物：哮喘急性发作辅助用药,异丙托溴铵,支气管舒张作用较2-受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长期,常作为辅助药物与2-受体激动剂联合使用,洪建国等.中国实用儿科杂志.,27(4):265-269.,3,、其他常用药物,黏液溶解剂,盐酸氨溴索：国内为注射制剂，未推荐雾化吸入使用，国内有临床应用报道，国外有雾化剂型,-糜蛋白酶：超声雾化使用，有临床报道，有效性待证明,乙酰半胱氨酸：有吸入剂型，儿科临床应用经验有限,抗病毒药物,-干扰素：有临床使用经验，尚无小朋友吸入推荐剂量,利巴韦林：不常规推荐,中成药注射液：不常规推荐,3%高渗盐水：雾化吸入治疗毛细支气管炎，支气管哮喘患儿禁用,注意：我曾听一种药理老师讲座时说祛痰药的PH值都比较低，给哮喘的病人雾化等于在做激发试验，这个我们在临床上观测到有此现象（从其他科室住院每天做雾化效果不佳，换用我们的药物症状改善）。,洪建国等.中国实用儿科杂志,;27(4):265-269.,哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则,治疗目的,尽快缓和症状，解除气流受限和低氧血症,防止再次哮喘急性发作,处理原则,严密观测病情和治疗后的反应,积极使用支气管舒张剂,初期使用全身性糖皮质激素,吸氧（需要时）,人工通气的准备,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated.,全身,循环,全身性,副作用微小,Barnes,N.Eng.J.Med.1995,80-90%,口腔、,储雾罐,漱口吐出,10-20%,在肺部沉积,胃肠,吸取,经,“,首过效应”失活,吸入皮质激素的代谢途径,全身生物活性,28,此病人支气管舒张试验阳性，FEV1改善率到达99%，但根据就诊时PEF仅仅占估计值的30%，1秒率雾化后为58%，应当符合COPD,不过根据病人的改善率高达99%，还是诊断（重度持续），治疗予以 舒利迭50/500ug bid，思力华1吸qd,医院治疗流程,-1,初始病情评估,病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动状况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，假如患者濒死),初始治疗,吸氧，使血氧饱和度90（小朋友95）,吸入短效2受体激动剂，持续1h（我们一般用普米克令舒1ml,爱全乐雾化溶液1ml，万托林雾化溶液0.251ml）,若不能迅速缓和，使用全身性糖皮质激素（一般持续雾化可以替代全身用药）,在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂,1,小时后再次病情评估,必要时体检并检测,PEF,、血氧饱和度和其他试验,中度发作原则,PEF：6080估计值或个人最佳值。,体检：中度症状、辅助呼吸肌活动,治疗：,吸氧,每60min吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物,口服糖皮质激素,若病情有改善，持续治疗13 h,严重发作原则,具有濒于致死性哮喘的高危原因病史,PEF70%估计值,血氧饱和度90%（小朋友95）,疗效不完全,具有濒于致死性哮喘的高危原因,体检正常：轻-中度体征,PEF70%估计值或个人最佳值,血氧饱和度没有变化,疗效不佳,具有濒于致死性哮喘的高危原因,体检正常：重度体征，嗜睡、意识模糊,PEF45mmhg,PaO2 60%估计值或个人最佳值,口服或吸入药物维持治疗,家庭治疗,继续吸入2受体激动剂,必要时可考虑口服糖皮质激素,考虑增长一种复合吸入制剂,患者教育：对的服用药物,检查行动计划,亲密进行医学随访,疗效不佳（如上）：,入住重症监护病房,6-12小时内疗效不完全(如上)：,假如在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房,改善,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated.,茶碱类药物静脉应用,氨茶碱,负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射,滴注速度0.25mg/kg/分钟,维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴,有效,安全的血药浓度范围:6-15mg/L,注意茶碱虽然既有抗炎作用，又有支气管舒张作用，但抗炎作用不如吸入激素，支气管扩张作用不如2受体激动剂，因此茶碱有许数年的历史，可以往有句老话：“名医不治喘，治喘就丢脸”，目前的吸入疗法基本替代了茶碱，还能让病人控制的很好。,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated.,哮喘急性发作时,全身使用激素的指征,重度发作:持续雾化吸入2受体激动剂后缓和不理想 （PEF估计值30%）,有长期服用激素史,前一次发作必需用静脉激素才能缓和的,有哮喘导致呼吸衰竭的病史,来我们门诊哮喘急性严重发作的病人，用吸入激素基本可替代全身激素（约99.99%）,全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐,轻中度哮喘发作:,泼尼松龙3050 mg/日或等效的其他激素,严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射,甲基泼尼松龙80160mg/d，小朋友：每次11.5mg/kg，q6h 或,氢化可的松4001000 mg/d 小朋友：每次4mg/kg,q6h,注意：指南是这样写的，但指南总是滞后的，都是可以根据大家的临床经验去修改的。我们门诊几年了基本没有需要用全身激素的，而是口服激素依赖的病人，都用吸入激素替代下来了。,地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑止,作用较强，一般不推荐使用,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,31(3):177-185,雾化器,（,nebulizer,）,的种类,压缩雾化器：,是以压缩空气或氧气为动力，将水滴撞击成微小颗粒,呈雾状被气流带走并吸入气道,超声雾化器,：,通过超声发生器将液体转化为雾。超声波震动频率越高，产生的雾粒越小；震动越强，产生的雾粒越多,实用儿科临床杂志.;22:309-311,压缩雾化和超声雾化的比较,压缩雾化器,雾化容积小(2ml)用药量少，浓度高,颗粒大小选择性强,可同步雾化几种药物,病人耐受性好,可彻底洗涤和消毒,机器寿命长,超声雾化器,雾化容积大,(20ml),用药量大，浓度低,颗粒大小无选择性,不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）,病人耐受性差,不能彻底洗涤和消毒,机器寿命短,雾化吸入注意事项,雾化吸入前不要抹油性面膏,雾化吸入时最佳让患者进行慢而深的吸气，吸气末梢停半晌，使雾滴吸入更深,雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留,用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在脸部的药物,雾化吸入常见的问题,1、用氧气做动力吸入时氧气流量过大，有的医院发生氧气流量过大，把雾化罐蹦到病人脸上引起纠纷停用,2、用氧气做动力吸入时湿化瓶漏气，不出雾,3、雾化器拿得不垂直,4、减量过早,5、有人用雾化替代气雾剂，导致病人花费过高,重症哮喘发作的治疗,-,常规治疗,纠正酸碱平衡,控制感染,重度哮喘发作易于并发感染的原因：,气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅,糖皮质激素的大量使用，克制机体的免疫力,氨茶碱可减少中性粒细胞的趋化力和吞噬作用,抗菌药物的选择原则：,静脉给药,先根据经验选用广谱抗菌药物，后来参照痰细菌培养药敏试验成果和所用药物的临床疗效调整方案,注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的互相作用,39,经典病例：,ICU林XX：男性36岁，鼻息肉手术后哮喘急性发作，气管插管机械通气，两肺听不到呼吸音，间隔10分钟反复用气雾剂气管插管内喷药，3小时候拔管，正常呼吸,周XX：女性12岁，一岁时住院2次，第2次住院后出现哮喘持续状态，当我们给病人做雾化是bid，效果不佳，又予以呼吸机机械通气，定容不行换定压，静息肺，最终由于压力过高导致气胸，不过生命挽救了，近来4月18日由于停药又一次急性发作，跟上次病情同样，予以持续用气雾剂向气管内喷雾后，改为雾化吸入，1天后撤机。,吕X：1岁，喘肺在XX医院住院第8天，静滴8天抗生素（用至泰能）+甲强龙，因哮喘持续状态，夜间2点请会诊，20分钟雾化一次，4小时后逐渐延长至1、2、4、6小时一次，24小时后吸入令舒不到10mg，后来改为tid常规治疗，病人未再用全身激素,例如尚有一韩国病人；李XX 80岁肠梗阻手术后，喘息发作；,尚有我们门诊部林主任父亲；肺癌手术后的病人；1个7岁患儿在门诊持续雾化11次，海阳一住院每天急救的病人，蓬莱、牟平ICU、本院ICU、耳鼻喉科、泌尿外、胸外、中西医、保健科会诊的病人等等这样的例子太多了。,40,40,41,42,基于哮喘,临床控制,的哮喘治疗,治疗,以达到,哮喘控制,监测,以维持,哮喘控制,评估,哮喘控制,水平,哮喘治疗模式（六字管理方针）,GINA,序贯治疗对哮喘控制的重要性,对于哮喘患者初始治疗后的序贯治疗,对哮喘的控制是十分重要的。,到达哮喘控制的时间过程,100,年,改善(%),天,周,月,无夜间症状,PEF am,FEV,1,Woolcock.ERS,第一阶段,第二阶段,长治才能久安,气道高反应,无需使用救急用,b,2,激动剂,谢谢大家！,结 语,