睡眠质量调查表.doc

睡眠质量调查表姓名 年龄 性别 体重 职业 伴随疾病：耳鼻喉科 神经内科 呼吸科 心内科 内分泌科 其他 指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请填写或选择出最符合您实际情况的答案。1、近1个月，晚上上床睡觉时间通常是 点钟。2、近1个月，从上床到入睡通常需要 分钟。3、近1个月，通常早上 点起床。4、近1个月，每夜通常实际睡眠时间 小时对下列问题请选择一个最适合您的答案。5、近一个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼a.入睡困难（30分钟内不能入睡）无1次周12次周3次周b.夜间易醒或早醒无1次周12次周3次周c.夜间去厕所无1次周12次周3次周d.呼吸不畅无1次周12次周3次周e.咳嗽或鼾声高无1次周12次周3次周f.感觉冷无1次周12次周3次周g.感觉热无1次周12次周3次周h.做噩梦无1次周12次周3次周i.疼痛不适无1次周12次周3次周j.其他影响睡眠的事情无1次周12次周3次周如果有，请说明：6、近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量很好较好较差很差7、近1个月，您用催眠药物的情况无1次周12次周3次周8、近1个月，您感到困倦吗?无1次周12次周3次周9、近1个月，您感到做事的精力不足吗很好较好较差很差答案：使用和统计方法：PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参和计分，在此仅介绍参和计分的18个自评条目(详见附问卷)18个条目组成7个成份，每个成份按o3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为02l，得分越高，表示睡眠质量越差。被试者完成试问需要510分钟。各成份含意及计分方法如下：A睡眠质量：根据条目6的应答计分“较好”计1分，“较差”计2分，“很差”计3分。B入睡时间1.条目2的计分为“15分”计0分，“1630分”计1分，“3160”计2分，“60分”计3分。2.条目5a的计分为“无”计0分，“7小时”计0分，“67”计1分，“56”计2分，“85%计0分，7584%计1分，6574%计2分，65%计3分。E睡眠障碍根据条目5b至5j的计分为“无”计0分，“1周/次”计1分，“12周/次”计2分，“3周/次”计3分。累加条目5b至5j的计分，若累加分为“0”则成分E计0分，“19”计1分，“1018”计2分，“1927”计3分。F催眠药物根据条目7的应答计分，“无”计0分，“1周/次”计1分，“12周/次”计2分，“3周/次”计3分。G日间功能障碍：1.根据条目7的应答计分，“无”计0分，“1周/次”计1分，“12周/次”计2分，“3周/次”计3分。2.根据条目7的应答计分，“没有”计0分，“偶尔有”计1分，“有时有”计2分，“经常有”计3分。3.累加条目8和9的得分，若累加分为“0”则成分G计0分，“12”计1分，“34”计2分，“56”计3分PSQI总分=成分A+成分B+成分C+成分D+成分E+成分F+成分G4 / 4