睡眠质量调查表.doc

睡眠质量调查表

姓名 年龄 性别 体重 职业
伴随疾病：耳鼻喉科 神经内科
呼吸科 心内科
内分泌科 其他

指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请填写或选择出最符合您实际情况的答案。 
1、 近1个月，晚上上床睡觉时间通常是  点钟。
2、 近1个月，从上床到入睡通常需要  分钟。
3、 近1个月，通常早上  点起床。
4、 近1个月，每夜通常实际睡眠时间  小时
对下列问题请选择一个最适合您的答案。
5、 近一个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡） ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
b. 夜间易醒或早醒 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
c. 夜间去厕所 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
d. 呼吸不畅 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
e. 咳嗽或鼾声高 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
f. 感觉冷 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
g. 感觉热 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
h. 做噩梦 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
i. 疼痛不适 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
j. 其他影响睡眠的事情 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
如果有，请说明：
6、 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 ①很好 ②较好 ③较差 ④很差
7、 近1个月，您用催眠药物的情况 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
8、 近1个月，您感到困倦吗? ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周
9、 近1个月，您感到做事的精力不足吗①很好 ② 较好 ③ 较差 ④ 很差

答案：使用和统计方法：PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量．由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参和计分，在此仅介绍参和计分的18个自评条目(详见附问卷)．18个条目组成7个成份，每个成份按o～3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0~2l，得分越高，表示睡眠质量越差。被试者完成试问需要5～10分钟。

各成份含意及计分方法如下：
A睡眠质量：根据条目6的应答计分“较好”计1分，“较差”计2分，“很差”计3分。
B入睡时间
1. 条目2的计分为“≤15分”计0分，“16～30分”计1分，“31~60”计2分，“≥
60分”计3分。
2. 条目5a的计分为“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。
3. 累加条目2和5a的计分，若累加分为“0”计0分，“1~2”计1分，“3~4”计2分，“5~6”计3分
C睡眠时间
根据条目4的应答计分，“>7小时”计0分，“6~7”计1分，“5~6”计2分，“<5小时”计3分。
D睡眠效率
1. 床上时间 = 条目3（起床时间）- 条目1（上床时间） 
2. 睡眠效率 = 条目4（睡眠时间）/ 床上时间 × 100%
3. 成分D计分位，睡眠效率 > 85%计0分，75~84% 计1分，65~74%计2分，< 65% 计3分。
E睡眠障碍
根据条目5b至5j的计分为“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。累加条目5b至5j的计分，若累加分为“0”则成分E计0分，“1~9”计1分，“10~18”计2分，“19~27”计3分。
F催眠药物
根据条目7的应答计分，“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。
G日间功能障碍：
1. 根据条目7的应答计分，“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。。
2. 根据条目7的应答计分，“没有”计0分，“偶尔有”计1分，“有时有”计2分，“经常有”计3分。
3. 累加条目8和9的得分，若累加分为“0”则成分G计0分，“1~2”计1分，“3~4”计2分，“5~6”计3分

PSQI 总分 = 成分A + 成分B + 成分C + 成分D + 成分E + 成分F + 成分G
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