病史采集万能公式.docx

病史采集万能公式
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问：
（1）病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。
（2）主症的特点 程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。
若有附症，亦应加以特点描述。
（3）伴随症状
（4）全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。
2.诊疗经过：
（1）是否到医院就诊？做过何种检查？
（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？
二、既往史
1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。
2、相关病史 本系统相关疾病和并发症
（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）
病例分析
本例初步诊断：（要写全）
1.
2.
诊断依据：
1、 病史
2、 体检
3、 辅助检查
鉴别诊断
1、
2、
3、
进一步检查
1、 进一步确诊该病所应完善的检查
2、 排除该病所做的检查
3、 该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）
治疗原则
1、 一般治疗
2、 病因治疗
3、 对症治疗
4、 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。
附：
呼吸系统诊断公式：
1、 急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热
2、 肺炎
（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰
（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰线空洞
（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效
（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）
（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰线片状影
3、 结核病
（1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效
（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）
（3） 结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）
（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）
（5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）
（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）
4、 支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血
5、 老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率1<70%
6、 肺脓肿=脓臭痰+高热线示液平面
7、 肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦线毛刺
8、 肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大 演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病
9、 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史
10、 呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标
I型：2<60 2正常重症肺炎诱发
型：2<602>50慢阻肺诱发
11、 胸部闭合性损伤
（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失
（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱肋膈角消失、弧形高密度影
（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音
呼吸系统检查项目：
1、 胸片、胸部
2、 、血沉
3、 痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌
4、 肺功能
5、 肝肾功能
6、 血气分析
7、 纤维支气管镜
8、 痰液脱落细胞检测
9、 淋巴结活检
10、 血常规、电解质
呼吸系统疾病治疗原则：
1、 一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧
2、 对症治疗/药物治疗
（1）看感染治疗：广谱抗生素或联合用药
（2）抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程）
（3）抗休克：扩容
（4）控制咯血：垂体后叶素
（5）解热、止咳、平喘、祛痰
（6）纠正酸碱平衡失调
3、 肿瘤
（1）手术治疗
（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗
心血管系统诊断公式：
1、 冠心病=胸骨后压窄性疼痛
（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟 、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感段水平下移
（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感段弓背向上抬高
V16广泛前壁性 V13前间壁 V35局限前壁 V56前侧壁
、、、下壁 I、高侧壁
心功能分级：评估急性心肌梗死患者心功能
I级：无明显心衰，无肺部罗音
级：左心衰，肺部罗音小于50%肺野
级：急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野
级：心源性休克
2、 高血压=不同日三次以上测血压>140/90
分级： 1级 140-159/90-99
2级 160-179/100-109
3级 180/110以上
单纯收缩期高血压>140 <90
3、 左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）
右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大
心功能分级：I级 日常活动不受限
级 活动后轻度受限
级 活动后明显受限
级 休息时出现症状
4、 心律失常
（1）房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等
（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止示无P波、心率160-250次/分
（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史示3次以上快的宽大畸形波群+心室夺获/室性融合波
（4）其他。。。
5、 心瓣膜病
（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨状心+舒张期隆隆样杂音
（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收缩吹风样杂音，向腋下或左肩胛下传导
（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导
（4） 主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难杂音+周围血管征（水冲脉、征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及征）
6、 休克 体征=脉率增快+血压下降+脉搏细速+四肢发冷
（1）失血性休克=休克体征+出血
（2）心源性休克=休克体征+左心衰
心血管系统检查：
1、 心电图、动态心电图
2、 超生心动图
3、 胸部X线
4、 眼底检查（高血压）、放射性核素
5、 心肌酶谱
6、 血气分析
7、 血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功
8、 心导管
9、 冠脉造影
10、 心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）
心血管系统治疗
1、 一般治疗：注意休息、改变生活方式（戒烟、低脂低纳饮食、适度运动）监测、护理
2、 高血压：
（1）药物治疗：利尿剂、ß受体阻止剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂
（2）控制合并症。
3、 冠心病：控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、纠正心衰、抗凝及抗血小板药物治理
4、 房颤：药物复律，选胺碘酮。减慢心室率，选用西地兰。
5、 心衰：利尿、、ß受体阻止剂、正性肌力药（地高辛、多巴胺）、心脏起搏器
6、 瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等。
泌尿系统疾病诊断公式：
1、 肾小球肾炎=眼睑或颜面部水肿+青少年+链球菌感染史3下降+血尿、蛋白尿、高血压
2、 尿路感染
（1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型
（2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激症反复发作+腰痛+发热+肾区扣痛+血白细胞↑
（3）下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激症
3、 结石
（1）上尿路结石=活动后出现血尿+腰部绞痛超强回声伴声影或X线片
（2）膀胱结石=男性+排尿突然中断、疼痛放射至阴茎头部、排尿困难、膀胱刺激征+体位改变疼痛缓解超线
4、 肾癌=老年人+无痛性肉眼血尿
5、 肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐↑（待长期133、失代偿442、衰竭期707、尿毒症期）
6、 前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难
泌尿系统疾病检查
1、 腹部B超、X线
2、 血尿常规、血沉、肾功、血气
3、 肾盂造影
4、 穿刺活检
5、 妇科检查
6、 血肌酐、肾小球滤过率
7、 放射性核素肾图
8、 膀胱镜
泌尿系统治疗：
1、 一般治疗：注意休息，低纳低蛋白饮食
2、 对症治疗：抗感染、利尿降压、透析、纠正水电解质酸碱失调
3、 外科治疗
4、 肿瘤治疗
5、 血液透析治疗
水肿鉴别：
1、 心源性水肿=水肿部位从下肢开始向上蔓延+心功能不全
2、 肾源性水肿=水肿部位从眼睑开始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血症
3、 肝源性水肿=低蛋白血症+门脉高压表现
4、 营养不良性水肿=低蛋白血症+补充不足或吸收障碍
5、 内分泌性水肿=水肿+内分泌特征性表现
6、 药物性水肿、特发性水肿鉴别
肾炎病理：
1.大红肾/蚤咬肾是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
大白肾是? 膜性肾小球肾炎
2.继发性颗粒性固缩肾的原因是? 慢性肾小球肾炎
原发性颗粒性固缩肾的原因时？良性高血压肾细小动脉硬化
3.成人肾病综合征最常见的原因 ? 膜性肾小球肾炎
多见于儿童的肾炎是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
多见于幼儿的肾炎是? 微小病变性肾小球肾炎
4.新月体形成的是? 快速进行性肾小球肾炎
虫蚀状空隙形成的是? 膜性肾小球肾炎
双轨征形成的是? .膜增生性肾小球肾炎
驼峰征是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
钉状突起是？.膜性肾小球肾炎
内分泌代谢营养疾病：
1、 甲亢=心悸+眼突+情绪激动+多汗+甲状腺肿大 查T3、T4、T131、甲状腺核素
2、 甲状腺肿瘤=甲状腺肿物超结节
3、 糖尿病=三多一少、血糖测定：空腹7.0 餐后11.1
（1）1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味
（2）2型糖尿病=中老年+发病慢
糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别：血糖以33.3为界
检查：果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白
治疗：一般治疗：生活指导、饮食疗法、体育运动、病情检测、预防并发症
药物治疗：促泌剂，双胍类、à葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂
出血系统疾病：
1、 白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少
2、 再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少
3、 自身免疫性溶血性贫血=贫血貌（+）+脾大
4、 缺铁性贫血=贫血貌+女性月经过多或消化系统肿瘤
5、 特发性血小板减少性紫癜=女性+出血倾向+血小板降低（<100*10 9）红白细胞计数正常
6、 多部位出血延长+3P试验阳性
血液系统检查：
1、 骨髓穿刺
2、 细胞形态学检查
3、 肝肾功能、腹部B超
4、 血常规
出血性疾病治疗：
一般治疗：休息、控制感染、选用抗生素
白血病：化疗+骨髓移植
化疗：急淋方案（柔红霉素+长春新碱+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）
急非淋方案（柔红霉素+阿糖胞苷）
早幼粒 维甲酸
慢粒 羟基脲
自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素、脾切除
：糖皮质激素、脾切除
再障：雄激素、免疫制剂、骨髓移植
贫血：补充铁剂、术前贫血严重可输注红细胞
结缔组织病：共同症状 骨关节肿痛
1、 系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象阳性
2、 风湿性关节炎=单发+大关节
3、 类风湿性关节炎=对称+小关节+晨僵（+）
4、 化脓性关节炎=青少年+高热
5、 骨性关节炎=骨擦音+活动后疼痛加重，休息后缓解
6、 强直性脊柱炎=青少年27（+）
7、 脊柱结核=寒性脓肿+椎间隙变窄
8、 骨肿瘤=碱性磷酸酶增高+各疾病相关特异表现
中毒诊断
1、 一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红↑
2、 有机磷中毒=农药接触+针尖样瞳孔+大蒜味+肺部听诊湿罗胆碱酯酶活力降低
颅脑损伤;
1、 脑震荡;短暂性意识丧失+逆行性遗忘
2、 急性硬膜外血肿：脑外伤+中间昏迷期（昏迷-清醒-昏迷）梭形血肿
3、 硬膜下血肿：持续性昏迷
4、 脑疝；瞳孔散大、心跳呼吸骤停
四肢骨折和大关节脱位：
1、 肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍
2、 肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕
3、 肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛
4、 桡骨远端骨折=腕部受伤+侧面银叉样+正面枪刺痒
5、 桡骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢
6、 髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形
7、 肩关节前脱位=手掌着地史+健侧手扶托患侧肘部（+）
8、 股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移角
软组织急性化脓性感染=红肿热痛
1、 痈：中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口
2、 皮下急性蜂窝织炎：外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动、边界不清+出脓
3、 丹毒：下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发
4、 急性淋巴管炎/淋巴结炎：皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛
乳腺疾病
1、 急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热↑
2、 乳房囊性增生=周期性乳房胀痛+肿块+劳累后加重
3、 乳腺癌=无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿+目钯