全国妇幼卫生调查制度(修订稿).doc

此文为国卫规划函[2015]392号附件
附件5

全国妇幼卫生调查制度

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定
中华人民共和国国家统计局批准

2015年12月

本报表制度根据《中华人民共和国统计法》的有关规定执行
《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。
《中华人民共和国统计法》第九条规定：统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。

目 录
一、总 说 明 1
二、报 表 目 录 2
三、调查表式 4
（一）孕产妇保健和健康情况年报表 4
（二）住院分娩情况月报表 6
（三）产妇分娩信息登记表（新增） 7
（四）七岁以下儿童保健和健康情况年报表 8
（五）非户籍儿童与孕产妇健康状况年报表 9
（六）妇女常见病筛查情况年报表 10
（七）计划生育手术情况年报表 11
（八）中期引产情况年报表 12
（九）计划生育咨询随访服务年报表 13
（十）病残儿和计划生育手术并发症情况年报表 14
（十一）婚前保健情况年报表 15
（十二）母婴保健技术服务执业机构与人员情况年报表（新增） 16
（十三）出生医学信息报告卡（调整） 17
（十四）《出生医学证明》入出库登记表（新增） 18
（十五）孕产妇死亡报告卡 19
（十六）孕产妇死亡监测表 21
（十七）儿童死亡报告卡 22
（十八）5岁以下儿童死亡监测表 24
（十九）医疗机构出生缺陷儿登记卡 25
（二十）围产儿数季报表 27
（二十一）居委会(村)出生缺陷儿登记表 28
（二十二）出生情况及婴儿随访登记表 29
四、主要指标解释及填表说明 30
五、附录 40

一、总 说 明
（一）调查目的
了解妇幼健康工作、孕产妇和儿童健康、计划生育技术服务等情况，为制定妇女和儿童健康政策和规划提供依据。
（二）统计对象和范围
1.妇幼健康工作情况：各省（区、市）辖区内妇女、孕产妇、儿童和计划生育服务对象。
2.出生医学信息：活产新生儿。
3.孕产妇和5岁以下儿童死亡及其原因：334个妇幼卫生监测县区。
4.出生缺陷：出生缺陷监测医院及出生缺陷人群监测县区。
（三）主要内容
孕产妇与儿童保健和健康、产妇分娩信息、婚前保健、妇女常见病筛查、计划生育技术服务、出生医学信息、孕产妇和5岁以下儿童死亡及出生缺陷监测工作情况。
（四）报送方式、报告期及调查方法
1.妇幼保健工作情况（卫计统41表-卫计统46表）：县区级妇幼保健机构收集辖区内医疗卫生机构、计划生育服务机构和社区相关数据后汇总逐级上报。除卫计统41-1、41-2表外，省级机构于当年12月25日前通过网络直报和保密途径上报国家卫生计生委。报告周期为年报,统计起止时间为前一年10月1日至本年度9月30日。调查方法为全面调查。
住院分娩情况（卫计统41-1表）报告周期为月报，次月20日前报送，调查方法为全面调查。产妇分娩信息登记表（卫计统41-2表）报告周期为适时，产妇分娩10日内报送，调查方法为全面调查。
2.出生医学信息报告卡及入出库登记表(卫计统47表、卫计统47-1表)。报告周期为适时，由各出生医学证明签发和管理机构通过出生医学证明管理信息系统上报，卫计统47表在出生医学证明签发10日内报送，卫计统47-1表在入出库当日报送。
3.孕产妇和5岁以下儿童死亡及其原因、出生缺陷（卫计统48表至卫计统51-1表）：334个妇幼卫生监测县区及64个出生缺陷人群监测县区收集辖区内孕产妇、儿童死亡及出生缺陷报告卡后通过妇幼监测信息系统网络直报，调查方法为抽样调查。
（1）卫计统48表为半年报。卫计统48-1表至卫计统49-1表实行季报、年报。季报时间：县区级妇幼保健机构每年2月28日网络直报上年第4季度报表，5月28日直报本年第1季度报表，8月28日直报本年第2季度报表，10月31日前直报第3季度报表和年报表。年报统计起止时间为前一年10月1日至本年度9月30日。省级机构于当年12月10日前完成年度监测资料的报告和审核。
（2）卫计统50表和卫计统50-1表实行季报，医疗保健机构收集本机构内围产儿和出生缺陷儿资料，网络直报。
（3）卫计统51表和卫计统51-1表实行月报，乡镇卫生院和社区卫生服务机构等监测单位收集本辖区内出生数网络直报。
4.填表要求：
（1）所有项目不得空缺。没有开展工作的项目填“-2”，开展工作但没有收集数据的项目填“-1”。
（2）数据来源：有关妇幼保健服务和健康状况数据主要来源于医疗和保健服务记录，人口数主要来源于社区或人口、统计等相关部门登记记录。
（五）统计资料发布
每年在国家卫生计生委外网发布卫生计生事业发展统计公报，出版《中国卫生和计划生育统计年鉴》和《中国卫生和计划生育统计提要》。
（六）数据共享
根据相关法律规范要求，在签订协议的情况下，统计汇总数据可向国务院其他部委提供。
二、报 表 目 录
表号
表名
报告
期别
填报范围
报送
单位
报送日期
及方式
页码
卫计统51表
孕产妇保健和健康情况年报表
年报
全国所有区县
县区级妇幼保健机构
当年12月25日前，网络直报
4
卫计统51-1表
住院分娩情况月报表
月报
全国所有区县
县区级妇幼保健机构
次月20日前，网络直报
6
卫计统51-2表
产妇分娩信息登记表
适时
全国所有助产机构
各级医疗卫生机构
产妇分娩10日内，经网络直报
7
卫计统52表
七岁以下儿童保健和健康情况年报表
年报
全国所有区县
县区级妇幼保健机构
当年12月25日前，网络直报
8
卫计统53表
非户籍儿童与孕产妇健康状况年报表
年报
全国所有区县
县区级妇幼保健机构
同上
9
卫计统54表
妇女常见病筛查情况
年报表
年报
所有开展妇女常见病筛查的医疗保健机构
县区级妇幼保健机构
同上
10
卫计统55表
计划生育手术情况年报表
年报
所有开展计划生育技术服务工作的机构
县区级妇幼保健机构
同上
11
卫计统55-1表
中期引产情况年报表
年报
所有开展计划生育技术服务工作的机构
县区级妇幼保健机构
当年12月25日前，经保密途径上报
12
卫计统55-2表
计划生育咨询随访服务年报表
年报
所有提供计划生育免费服务的机构
县区级妇幼保健机构
当年12月25日前，网络直报
13
卫计统55-3表
病残儿和计划生育手术并发症情况年报表
年报
所有辖区内开展病残儿和计生手术并发症分级鉴定的机构
县区级卫生计生行政部门
同上
14
卫计统56表
婚前保健情况年报表
年报
所有开展婚前保健工作的机构
县区级妇幼保健机构
同上
15
卫计统57表
母婴保健技术服务执业机构与人员情况年报表
年报
本辖区内的母婴保健技术服务执业机构和人员数
县区级妇幼保健机构
同上
16
卫计统58表
出生医学信息报告卡
适时
全国所有助产机构
各级出生医学证明签发机构
证件签发10日内，经网络直报
17
卫计统58-1表
《出生医学证明》入库登记表
适时
全国所有助产机构
各级出生医学证明管理部门
入库当日，经网络直报
18
卫计统58-2表
《出生医学证明》出库登记表
适时
全国所有助产机构
各级出生医学证明管理部门
出库当日，经网络直报
18
卫计统59-1表
孕产妇死亡报告卡
半年报
334个妇幼卫生监测县区
县区级妇幼保健机构
县区级评审后网络报告
19
卫计统59 -2表
孕产妇死亡监测表
季报/
年报
334个妇幼卫生监测县区
县区级妇幼保健机构
季后第2个月内网络报告
21
卫计统60-1表
儿童死亡报告卡
年报
334个妇幼卫生监测县区
县区级妇幼保健机构
每年10月31日前，网络报告
22
卫计统60 -2表
5岁以下儿童死亡监测表
季报/
年报
334个妇幼卫生监测县区
县区级妇幼保健机构
季后第2个月内，网络报告
24
卫计统61-1表
医疗机构出生缺陷儿登记卡
季报
334个妇幼卫生监测县区
医疗、妇幼保健机构
同上
25
卫计统61-2表
围产儿数季报表
季报
334个妇幼卫生监测县区
医疗、妇幼保健机构
同上
27
卫计统62-1表
居委会(村)出生缺陷儿登记表
月报
64个出生缺陷人群监测县区
乡镇卫生院、社区卫生服务机构
次月底前，网络直报
28
卫计统62-2表
出生情况及婴儿随访登记表
月报
64个出生缺陷人群监测县区
乡镇卫生院、社区卫生服务机构
同上
29

三、调查表式

（一）孕产妇保健和健康情况年报表
表 号：卫计统51表
制定机关：国家卫生计生委
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2015]166号
有效期至：2017年12月

20 年

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）， 行政区划代码：□□□□□□
指标名称
代码
计量单位
数量
一、活产数
10
人

男
11
人

女
12
人

性别不明
13
人

二、孕产妇保健管理情况
-
-
-
产妇建卡人数
21
人

产妇产前检查人数
22
人

产妇产前检查5次及以上人数
23
人

产妇孕早期产前检查人数
24
人

产妇孕产期血红蛋白检测人数
25
人

产妇孕产期贫血人数
26
人

产妇艾滋病病毒检测人数
27
人

孕产妇艾滋病病毒感染人数
28
人

产妇梅毒检测人数
29
人

产妇梅毒感染人数
210
人

产妇乙肝表面抗原检测人数
211
人

产妇乙肝表面抗原阳性人数
212
人

孕产妇产前筛查人数
213
人

孕产妇产前筛查高危人数
214
人

孕产妇产前诊断人数
215
人

孕产妇产前诊断确诊人数
216
人

产妇产后访视人数
217
人

产妇系统管理人数
218
人

三、接生情况

-
-
住院分娩活产数
31
人

剖宫产活产数
32
人

四、孕产妇死亡情况

-
-
孕产妇死亡人数
41
人

其中：孕产妇产科出血死亡人数
411
人

孕产妇妊娠高血压疾病死亡人数
412
人

续表
指标名称
代码
计量单位
数量
孕产妇内科合并症死亡人数
413
人

孕产妇羊水栓塞死亡人数
414
人

孕产妇其它原因死亡人数
415
人

五、围产儿情况

-
-
低出生体重儿数
51
人

巨大儿数
52
人

早产儿数
53
人

死胎死产数
54
人

0-6天内死亡人数
550

男
551
人

女
552
人

性别不明
553
人

单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期： 年 月 日
填报说明：1.本表由县级妇幼保健机构负责收集上报。
2.统计范围为本省(自治区、直辖市)户籍孕产妇。
3.本表为年报，报送时间为当年12月25日前，以网络直报方式上报。
（二）住院分娩情况月报表
表 号：卫计统51-1表
制定机关：国家卫生计生委
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2015]166号
有效期至：2017年12月

20 年　

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）， 行政区划代码：□□□□□□

指标名称
代码
计量单位
数量
住院分娩总活产数
1
人

男
2
人

女
3
人

性别不明
4
人

不同机构住院分娩活产数
-

妇幼保健院及妇产(科)医院
5
人

综合医院
6
人

其他医疗卫生机构
7
人

单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期： 年 月 日
填报说明：1.本表由县级妇幼保健机构负责收集上报。
2.统计范围为本省(自治区、直辖市)所有孕产妇。
3.本表为月报，报送时间为次月20日前，以网络直报方式上报。

表 号：卫计统51-2表
制定机关：国家卫生计生委
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2015]166号
有效期至：2017年12月

（三）产妇分娩信息登记表（新增）
20 年 月

医疗卫生机构名称：________________________ 组织机构代码 □□□□□□□□-□
机构所在地：____省(区、市)____市(地、州)___县(区) 行政区划代码□□□□□□
是否助产机构（1是，2否）□
1. 产妇姓名_________________
2. 产妇住院病案号_________________
3. 产妇证件类型（1身份证，2户口簿，3护照，4,军官证，5驾驶证，6台港澳通行证，9其他）□
4. 产妇身份证件号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
5. 产妇出生日期____年____月____日
6. 产妇国籍□□□
7. 产妇民族（限中国及台港澳居民填）□□
8. 产妇户籍所在地：____省（区、市）_____市（地、州）_____县（区）行政区划代码□□□□□□
9. 产妇实际居住地：____省（区、市）_____市（地、州）_____县（区）行政区划代码□□□□□□
10. 孕次（含本次）________
11. 产次（含本次）________
12. 本次是否属于高危妊娠（1是，2否，9不清楚）□
13. 分娩地点（1医疗机构内，2医疗机构外）□
14. 分娩方式（1阴道产，2剖宫产）□
15. 分娩日期______年____月____日
16. 妊娠结局：
第一胎儿：性别（1男， 2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，
1分钟Apgar评分____分
第二胎儿：性别（1男， 2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，
1分钟Apgar评分____分
第三胎儿：性别（1男， 2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，
1分钟Apgar评分____分
第四胎儿：性别（1男， 2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，
1分钟Apgar评分____分
单位负责人： 填表人： 联系电话 报出日期： 年 月 日
填表说明：1．本表要求医院、妇幼保健机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构填报。县（区、市）妇幼保健机构负责催报并审核本辖区助产机构报送的数据。
2. 产妇分娩包括住院分娩和医疗机构外分娩。乡镇卫生院和社区卫生服务机构负责收集并报送本辖区
医疗机构外产妇分娩信息。
3. 产妇分娩10日内通过国家卫生统计网络直报系统报送。
（四）七岁以下儿童保健和健康情况年报表
表 号：卫计统52表
制定机关：国家卫生计生委
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2015]166号
有效期至：2017年12月

20 年　

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）， 行政区划代码：□□□□□□
指标名称
代码
计量单位
数量
一、儿童数

-
-
7岁以下儿童数
11
人

其中：5岁以下儿童数
12
人

内：3岁以下儿童数
13
人

二、5岁以下儿童死亡情况
-
-
-
5岁以下儿童死亡数
21
人

男
211
人

女
212
人

性别不明
213
人

其中：婴儿死亡数
22
人
-
男
221
人

女
222
人

性别不明
223
人

内：新生儿死亡数
23
人
-
男
231
人

女
232
人

性别不明
233
人

三、6个月内婴儿母乳喂养情况
-
-
-
母乳喂养调查人数
31
人

母乳喂养人数
32
人

纯母乳喂养人数
33
人

四、7岁以下儿童保健服务
-
-
-
新生儿访视人数
41
人

7岁以下儿童健康管理人数
42
人

3岁以下儿童系统管理人数
43
人

五、5岁以下儿童营养评价
-
-
-
身高（长）体重检查人数
51
人

低体重人数
52
人

生长迟缓人数
53
人

超重人数
54
人

肥胖人数
55
人

血红蛋白检测人数
56
人

贫血患病人数
57
人

其中：中重度贫血患病人数

58

人

单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期： 年 月 日
填报说明：1.本表由县级妇幼保健机构负责收集上报。
2.统计范围为本省(自治区、直辖市)户籍7岁以下儿童。
3.本表为年报，报送时间为当年12月25日前，以网络直报方式上报。

（五）非户籍儿童与孕产妇健康状况年报表
表 号：卫计统53表
制定机关：国家卫生计生委
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2015]166号
有效期至：2017年12月

20 年

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）， 行政区划代码：□□□□□□
指标名称
代码
计量单位
数量
一、活产数
10
人

男
11
人

女
12
人

性别不明
13
人

二、5岁以下儿童死亡数
20
人

男
21
人

女
22
人

性别不明
23
人

三、婴儿死亡数
30
人

男
31
人

女
32
人

性别不明
33
人

四、新生儿死亡数
40
人

男
41
人

女
42
人

性别不明
43
人

五、0-6天死亡数
50
人

男
51
人

女
52
人

性别不明
53
人

六、孕产妇死亡数
61
人

七、死胎死产数
71
人

单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期： 年 月 日
填报说明：1.本表由县级妇幼保健机构负责收集上报。
2.统计范围为非本省(自治区、直辖市)户籍孕产妇和儿童。
3.本表为年报，报送时间为当年12月25日前，以网络直报方式上报。

（六）妇女常见病筛查情况年报表
表 号：卫计统54表
制定机关：国家卫生计生委
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2015]166号
有效期至：2017年12月

20 年　

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）， 行政区划代码：□□□□□□
指标名称
代码
计量单位
数量
一、妇女常见病筛查覆盖情况
-
-
-
20～69岁妇女人数
11
人

应查人数
111
人

实查人数
12
人

其中：宫颈癌筛查人数
121
人

乳腺癌筛查人数
122
人

二、妇女常见病患病情况
-
-
-
妇女常见病患病总人数
21
人

其中: 阴道炎患病人数
211
人

急性子宫颈炎患病人数
212
人

尖锐湿疣患病人数
213
人

子宫肌瘤患病人数
214
人

宫颈癌患病人数
215
人

乳腺癌患病人数
216
人

卵巢癌患病人数
217
人

单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期： 年 月 日
填报说明：1.本表由县级妇幼保健机构负责收集上报。
2.统计范围为本省(自治区、直辖市)户籍人口中20～69岁妇女。
3.本表为年报，报送时间为当年12月25日前，以网络直报方式上报。
（七）计划生育手术情况年报表
表 号：卫计统55表
制定机关：国家卫生计生委
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2015]166号
有效期至：2017年12月

20 年　

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）， 行政区划代码：□□□□□□
指标名称
代码
计量单位
基层医疗卫生机构
县级及以上医疗卫生机构
一、各项计划生育技术服务总例数
11
例

二、宫内节育器手术
20
例

放置宫内节育器例数
21
例

其中：子宫穿孔例数
211
例

感染例数
212
例

取出宫内节育器例数
22
例

其中：子宫穿孔例数
221
例

感染例数
222
例

三、绝育手术
30
例

输精管绝育例数
31
例

其中：阴囊血肿例数
311
例

感染例数
312
例

输卵管绝育例数
32
例

其中：肠管损伤例数
321
例

膀胱损伤例数
322
例

感染例数
323
例

四、流产
40
例

负压吸引术例数
41
例

其中：子宫穿孔例数
411
例

人流不全例数
412
例

感染例数
413
例

钳刮术例数
42
例

其中：子宫穿孔例数
421
例

人流不全例数
422
例

感染例数
423
例

药物流产例数
43
例

麻醉流产例数
其中：麻醉意外例数
44
441
例
例

五、皮下埋植
50
例

放置皮下埋植例数
51
例

取出皮下埋植例数
52
例

六、吻合术
60
例

输精管吻合术例数
61
例

输卵管吻合术例数
62
例

单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期： 年 月 日
填报说明：1.县级妇幼保健和计划生育服务机构负责收集并汇总辖区内所有提供计划生育技术服务的医疗卫生机构的数据后逐级上报。
2.统计范围为所有开展计划生育技术服务的医疗卫生机构和计划生育技术服务机构。基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、村卫生室、乡级计划生育技术服务机构、社区卫生服务机构等。
3.本表为年报，报送时间为当年12月25日前，以网络直报方式上报。

（八）中期引产情况年报表

20 年　表 号：卫计统55-1表
制定机关：国家卫生计生委
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2015]166号
有效期至：2017年12月

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）， 行政区划代码：□□□□□□
指标名称
代码
计量单位
基层医疗卫生机构
县级及以上医疗卫生机构
中期引产孕妇例数
10
例

并发症：子宫破裂例数
子宫穿孔例数
感染例数
11
12
13

例
例
例
例

中期引产胎儿例数
20
例

胎儿性别：男
女
性别不明
21
22
23
例
例
例

单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期： 年 月 日
填报说明：1.县级妇幼保健和计划生育服务机构负责汇总辖区内所有医疗卫生机构的数据后逐级上报。
2.统计范围为所有开展计划生育技术服务的医疗卫生机构和计划生育技术服务机构。基层医疗卫生机构
包括乡镇卫生院、村卫生室、乡级计划生育技术服务机构、社区卫生服务机构等。
3.本表为年报，报送时间为当年12月25日前，经保密途径上报。

（九）计划生育咨询随访服务年报表
表 号：卫计统55-2表
制定机关：国家卫生计生委
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2015]166号
有效期至：2017年12月

20 年

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）
行政区划代码：□□□□□□
指标名称
代码
计量单位
乡级计划生育
技术服务机构
县级及以上计划生育
技术服务机构
上门咨询
1
人次

门诊咨询
2
人次

查环
3
人次

查孕
4
人次

随访
5
人次

发放避孕药具
6
人次

单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期： 年 月 日
填报说明：1．由县级妇幼保健和计划生育服务机构负责汇总后逐级上报。
2．统计范围为辖区内所有妇幼保健和计划生育服务机构提供的免费计划生育服务。
3．本表为年报，报送时间为当年12月25日前，经网络直报方式上报。
（十）病残儿和计划生育手术并发症情况年报表
表 号：卫计统55-3表
制定机关：国家卫生计生委
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2015]166号
有效期至：2017年12月

20 年

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）， 行政区划代码：□□□□□□
指标名称
代码
计量单位
数量
一、病残儿鉴定总例数
11
例

二、鉴定确诊病残儿例数
21
例

遗传性疾病例数
22
例

非遗传性疾病例数
23
例

意外伤害而致残例数
24
例

三、可以再生育例数
31
例

四、需要做产前诊断例数
41
例

五、计划生育手术并发症鉴定总例数
51
例

六、一级计划生育手术并发症例数
61
例

其中：一级甲等例数
62
例

一级乙等例数
63
例

七、二级计划生育手术并发症例数
71
例

其中：二级甲等例数
72
例

二级乙等例数
73
例

二级丙等例数
74
例

二级丁等例数
75
例

八、三级计划生育手术并发症例数
81
例

其中：三级甲等例数
82
例

三级乙等例数
83
例

三级丙等例数
84
例

三级丁等例数
85
例

三级戊等例数
86
例

单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期： 年 月 日
填报说明：1．由县级卫生计生行政部门负责汇总后交同级妇幼保健机构逐级上报。
2．病残儿鉴定统计范围为辖区内各级病残儿医学鉴定结论汇总数。计划生育并发症分级鉴定统计范围为所有医疗卫生机构和计划生育技术服务机构开展的免费计划生育手术引起的并发症。
3．本表为年报，报送时间为当年12月25日前，经网络直报方式上报。

（十一）婚前保健情况年报表
表 号：卫计统56表
制定机关：国家卫生计生委
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2015]166号
有效期至：2017年12月

20 年

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）， 行政区划代码：□□□□□□
指标名称
代码
计量单位
数量
一、男性婚前保健情况
-
-
-
1.结婚登记与婚前医学保健情况
-
-
-
结婚登记人数
111
人

婚前医学检查人数
112
人

婚前卫生咨询人数
113
人

2.检出疾病分类
-
-
-
检出疾病人数
121
人

指定传染病人数
122
人

其中：性传播疾病人数
1221
人

严重遗传性疾病人数
123
人

有关精神病人数
124
人

生殖系统疾病人数
125
人

内科系统疾病人数
126
人

3.对影响婚育疾病的医学意见人数
131
人

二、女性婚前保健情况
-
-
-
1.结婚登记与婚前医学保健情况
-
-
-
结婚登记人数
211
人

婚前医学检查人数
212
人

婚前卫生咨询人数
213
人

2.检出疾病分类
-
-
-
检出疾病人数
221
人

指定传染病人数
222

其中：性传播疾病人数
2221
人

严重遗传性疾病人数
223
人

有关精神病人数
224
人

生殖系统疾病人数
225
人

内科系统疾病人数
226
人

3.对影响婚育疾病的医学意见人数
231
人

单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期： 年 月 日
填报说明：1.本表由县区级妇幼保健机构负责收集上报。
2.统计范围为本省(自治区、直辖市)户籍人口。
3.本表为年报，报送时间为当年12月25日前，以网络直报方式上报。

（十二）母婴保健技术服务执业机构与人员情况年报表（新增）
表 号：卫统57表
制定机关：国家卫生计生委
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2015]166号
有效期至：2017年12月

20 年

省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）
行政区划代码：□□□□□□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
指标名称
代码
计量单位
数量
一、取得母婴保健技术服务执业许可的机构数
-
-
-
婚前医学检查
产前诊断
助产技术
结扎手术
终止妊娠手术

11
12
13
14
15
个
个
个
个
个

二、取得母婴保健技术服务资质的人员数
婚前医学检查
产前诊断
助产技术
其中：产科医师
助产士
结扎手术
终止妊娠手术
-
21
22
23
-
232
24
25

-
人
人
人
-
人
人
人
人
-

-
三、取得家庭接生员技术合格证书的人员数
31
人

单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期： 年 月 日
填报说明：1.本表由县区级妇幼保健机构负责收集上报。
2.统计范围为当年在有效期内，经许可的本辖区内的母婴保健技术服务执业机构和人员数。
3.本表为年报，报送时间为当年12月25日前，以网络直报方式上报。

（十三）出生医学信息报告卡（调整）
表 号：卫计统58表
制定机关：国家卫生计生委
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2015]166号
有效期至：2017年12月

《出生医学证明》编号 □ □□□□□□□□□
新生儿信息
新生儿姓名 性别
出生时间 年 月 日 时 分
出生孕周 周 出生体重 克（g） 出生身长 厘米（cm）
出生地点 省 市 县（区） 出生地点行政区划代码□□□□□□
医疗机构名称 接生人员
母亲信息
母亲姓名