各种焦虑障碍的治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,焦虑障碍药物治疗新进展,WMHS,常见精神障碍年发病率和终身患病率*,终身患病率,年发病率,（,18.1-36.1,）,26.1,（,9.1-16.9,）,12.0,任一障碍,（,4.8-9.6,）,7.8,（,0.8-2.6,）,1.3,物质滥用,（,3.1-5.7,）,4.3,（,0.7-1.7,）,1.3,冲动控制障碍,（,9.8-15.8,）,10.7,（,3.6-6.8,）,4.9,心境障碍,（,9.9-16.7,）,14.6,（,5.8-8.8,）,6.8,焦虑障碍,中位数,（四分位数间距,),中位数,*（,Kessler et al.W Psychiat,2007),（四分位数间距,),中国焦虑障碍患病率,Phillips MR.et al.Lancet,2009,373:041-2053.,总体,高风险,中度风险,低风险,调整后的发病率,(,每,100,000,人,;95%CI),有效的,GHD,筛查,63004(100%),10815(17%),10399(17%),41590(66%),DSM,的结构式访谈,16577(26%),9966(92%),2693(25%),3918(9%),DSM,轴,诊断,6352(38%),5539(56%),536(20%),277(7),17503(16593-18452),心境障碍,2670(16%),2459(25%),175(6%),36(,1%),6136(5720-6580),双相,型,34(,1%),29(,1%),3(,1%),2(,1%),99(57-173),双相,型,15(,1%),14(,1%),1(,1%),0,26(15-44),其他双相障碍,28(,1%),24(,1%),4(,1%),0,76(40-143),重性抑郁,1034(6%),994(10%),33(1%),7(,1%),2066(1845-2312),心境恶劣障碍,857(5%),776(8%),61(2%),20(,1%),2032(1790-2304),心境障碍，无法归类的,808(5%),721(7%),78(3%),9(,1%),2045(788-2388),焦虑障碍,2183(13%),1924(19%),208(8%),51(1%),5628(5015-6312),惊恐发作,72(,1%),67(,1%),4(,1%),1(,1%),127(90-181),不伴惊恐发作的广场恐惧,13(,1%),11(,1%),2(,1%),0,32(15-67),社交恐惧,34(,1%),27(,1%),5(,1%),2(,1%),175(94-362),特定恐惧,128(,1%),102(,1%),16(,1%),10(,1%),540(376-774),强迫症,48(,1%),47(,1%),1(,1%),0,84(60-117),创伤后应急障碍,96(,1%),88(,1%),6(,1%),2(,1%),195(144-265),广泛性焦虑障碍,651(4%),598(6%),49(2%),4(,1%),1316(1105-1567),焦虑障碍，无法归类的,1200(7%),1038(10%),130(5%),32(,1%),3304(2739-3981),5.63%,0.13%,0.18%,1.32%,焦虑障碍的治疗率,(WMH/,中国,),诊断 治疗率,(%),焦虑障碍,10.1 6.1,惊恐障碍25.0,GAD 10.7,社交恐惧,6.3,PTSD 25.0,WHM,中国,循证等级以及临床建议,:,加拿大治疗指南,循证等级,1,级,荟萃分析或可重复的安慰剂随机对照研究,2,级,至少,1,个安慰剂或活性药的随机对照研究,3,级,10,个或,10,个以上样本的非对照研究,4,级,病例报告或专家建议,治疗建议汇总,一线,1,级或,2,级证据,+,临床疗效和安全性的支持,二线,3,级或更高级证据,+,临床疗效和安全性的支持,三线,4,级或更高级证据,+,临床疗效和安全性的支持,不建议,1,级或,2,级证据示缺乏疗效,WFSBP,证据分类,A,源于对照研究的全部证据基于：,2,个或更多的双盲平行组随机对照研究表明优于安慰剂并且,1,个或更多的阳性药的随机对照研究表明与在安慰剂对照的三臂试验中已验证过的对照药相比疗效相当或更优或,1,个所有有效研究的荟萃分析表明疗效优于安慰剂并不低于,1,个已验证过的对照药。,B,对照研究中有限的阳性证据基于：,1,个或,1,个以上的随机对照研究表明疗效优于安慰剂或,1,个随机的与标准治疗的对照无安慰剂对照的研究并且没有阴性结果的研究存在,C,C1,非对照研究基于,:,1,个或,1,个以上的阳性结果的自然开放研究,(,至少包括,5,例可评价的患者,),或,与参照药物相对照、样本不大、疗效不差的研究并且没有阴性结果的研究存在。,C2,病例报告基于：1,个或,1,个以上的阳性病例报告并且没有阴性结果的对照研究存在。,C3,基于该领域专家或临床经验丰富专家的观点。,D,矛盾结果,:,阳性结果的随机对照研究与阴性结果的研究在数量上大致相当,E,阴性证据,:,大部分随机对照研究表明疗效不优于安慰剂,(,或在心理治疗的研究中优于,”,心理安慰剂,”,）或低于对照药,F,缺乏证据,:,缺乏有关疗效方面的证据,WFSBP,推荐等级,等级,:,1,类：,A,证据以及较高的风险,-,受益比。,2,类：,A,证据以及中度的风险,-,受益比。,3,类：,B,证据。,4,类：,C,证据。,5,类：,D,证据。,惊恐障碍,惊恐障碍,一个月内反复出现惊恐发作，伴持久地关注下一次发作或担心发作的前兆和后果并伴随着因反复发作引起的显著的行为改变。,惊恐发作为间歇性，发作时除剧烈的害怕或不适外，,至少伴有,13,项躯体、认知症状中的,4,项；突然发作，,10,分钟内达到高峰，常伴有濒危感或急于逃离。,文拉法辛缓释剂,vs.,帕罗西汀,vs,安慰剂,治疗惊恐障碍,Pollack et al.2007 Study I N=664,Pollack et al.2007 Study II N=624,(A)p0.05 vs.,安慰剂,(B)p0.001 vs.,安慰剂,(C)p0.05 vs.,帕罗西汀,B,B,B,B,B,C,A,文拉法辛 文拉法辛 帕罗西汀 安慰剂,%,无惊恐发作,%,无惊恐发作,文拉法辛 文拉法辛 帕罗西汀 安慰剂,惊恐障碍,:,药物治疗证据的等级（加拿大）,药物,证据等级,药物,证据等级,抗抑郁药,SSRIs,西酞普兰,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西,汀,帕罗西,汀,CR,舍曲林,艾司,西酞普兰,1,1,1,1,2,1,2,TCAs,氯米帕明,丙米嗪,MAOI/RIMA,苯乙肼,吗氯贝胺,其他抗抑郁药,文拉法辛,XR,米氮,平,安非他酮,XL,1,1,2,2*,1,2,3,其他药物,抗焦虑药,BZDs,阿普唑仑,合用氯硝西泮,氯硝西泮,地西泮,劳拉西泮,阿扎哌酮类,丁螺环酮,抗癫痫药,加巴喷丁,双丙戊酸盐,卡马西平,1,1,1,1,11(-ve),2*,3,2(-ve),非典型抗精神病药,奥氮平,喹硫平,利,培,酮,3,3,3,其它治疗,曲唑酮,普萘洛尔,合用吲哚洛尔,2(-ve),2(-ve),2,*,全样本不显著优于安慰剂，但病情较重患者组显著优于安慰剂,WFSBP,指南,:,惊恐障碍,等级,药物,1,SSRI:,西酞普兰,艾司西酞普兰,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,SNRI:,文拉法辛,2,TCA:,氯米帕明,丙咪嗪,苯二氮卓类,:,阿普唑仑,氯硝西泮,地西泮,劳拉西泮,3,MAOI:,苯乙肼,Adapted from:Bandelow et al.,W J Biol Psych.,2008;9:248312创伤后应激障碍,American Psychiatric Association.,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4th ed,.1994.,PTSD,的,DSM-IV,诊断标准,个体遭遇创伤性事件：,经历、目击或面临自身或他人的死亡或严重创伤,出现如下反应：极度害怕、无助或恐惧,持续的闪回或闯入性症状,对刺激麻木或回避,持续的警觉增高症状,症状持续,1,个月,PTSD,的核心特征,创伤,American Psychiatric Association.,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4th ed,.1994.,PTSD:,药物治疗证据的等级（加拿大）,药物,证据等级,药物,证据等级,抗抑郁药,SSRIs,氟西汀,帕罗西,汀,舍曲林,西酞普兰,氟伏沙明,MAOI/RIMA,苯乙肼,吗氯贝胺,1(+/-ve),1,1(+/-ve),3*(+/-ve),3,1,3,TCAs,阿米替林,丙米嗪,去甲丙米嗪,其他抗抑郁药,文拉法辛,XR,米氮,平,安非他酮,1,1,2(+/-ve),2,2,3,其他药物,抗焦虑药,BZDs,阿普唑仑,氯硝西泮,阿扎哌酮类,丁螺环酮,非典型抗精神病药,合用利培酮,合用,奥氮平,合用,喹硫平,奥氮平,2/-ve),3(+/-ve),3,1,2,3,2(-ve),抗癫痫药,拉莫三嗪,卡马西平,丙戊酸钠,托吡酯,合用托吡酯,合用硫加宾,合用加巴喷丁,2,3,2(-ve),2(-ve),3,4,4,其它治疗,合用可乐定,普萘洛尔,氟奋乃静,曲唑酮,纳曲酮,哌唑嗪,赛庚啶,3,3,3,3,3(-ve),3,2(-ve),*,不一致数据。,XR=,缓释,WFSBP,指南,:PTSD,等级,药物,1,SSRI:,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,SNRI:,文拉法辛,2,无,3,TCA:,阿米替林、丙米嗪,NASSA:,米氮平,抗精神病药,:,利培酮，奥氮平,(,合并,),抗惊厥药,:,拉莫三嗪,-1,受体阻断剂,:,哌唑嗪,(,仅用于梦魇,),5,MAOI:,苯乙肼,Adapted from:Baldwin et al.,W J Biol Psych.,2008;9:248312.,社交焦虑障碍,社交恐怖,(,社交焦虑障碍,)DSM-IV,诊断标准,显著而持久地害怕社交或其他活动的情景，因为可能会出现窘迫,面对这些场合时可激起快速的焦虑反应。,能认识到这些害怕是过分的、不合理的（儿童除外）。,常回避这些场合，但有时可忍受。,回避、害怕或预期性焦虑严重影响患者的日常生活、职业功能或社会生活。,怡诺思治疗,SAD:RCT,J Clin Psychiatry.2005,66(2):238-47,.,LSAS,评分,怡诺思,(,N=133,),安慰剂,(,N=138,),治疗周数,p 0.05,怡诺思,vs.,安慰剂,;p 0.01,怡诺思,vs.,安慰剂,;p 0.001,怡诺思,vs.,安慰剂,;,LSAS=,=,Leibowitz,社交焦虑量表,;,LOCF=,末次回转法,怡诺思治疗,SAD:RCT,治愈患者的比例,%,怡诺思,(N=133),安慰剂,(N=138),治疗周数,治愈,=LSAS30;LSAS=Leibowitz,社交焦虑量表,p,0.01,怡诺思,VS,安慰剂；,LOCF=,末次回转法,J Clin Psychiatry.2005,66(2):238-47,社交焦虑障碍,:,药物治疗证据的等级（加拿大）,药物,证据等级,药物,证据等级,抗抑郁药,SSRIs,艾司西酞普兰,氟西汀,IR,氟西汀,CR,帕罗西,汀,IR,帕罗西,汀,CR,舍曲林,西酞普兰,氟伏沙明,1,1,1,1,2,1,2,1(+/-ve),TCAs,丙米嗪,氯米帕明,MAOI/RIMA,苯乙肼,吗氯贝胺,其他抗抑郁药,文拉法辛,XR,安非他酮,米氮,平,2(-ve),3,1,1(+/-ve),1,3,3,其他药物,抗焦虑药,BZDs,阿普唑仑,溴基西泮,氯硝西泮,阿扎哌酮类,丁螺环酮,合用,丁螺环酮,其它,治疗,司来吉兰,阿替洛尔,合用吲哚洛尔,普萘洛尔,圣约翰草,培高利特,2,2,1,1ve),3,3,1(-ve),2(-ve),2(-ve),2(-ve),3(-ve),抗癫痫药,加巴喷丁,普瑞巴林,双丙戊酸盐,托吡酯,左乙拉西坦,合用硫加宾,3,1,3(+/-ve),3,2(+/-ve),3,非典型抗精神病药,奥氮平,合用,利,培,酮,合用阿立哌唑,喹硫平,托莫西汀,2,3,3,2(-ve),2(-ve),*,不一致数据,.CR=,控释,;IR=,速释,;XR=,缓释,WFSBP,指南,:,社交焦虑障碍,等级,药物,1,SSRI:,艾司西酞普兰，帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明,SNRI:,文拉法辛,2,MAOI:,苯乙肼,3,SSRI:,西酞普兰,B,DZ,:,氯硝西泮,抗癫痫药,:,加巴喷丁,5,RIMA:,吗氯贝胺,Adapted from:Baldwin et al.,W J Biol Psych.,2008;9:248312.,强迫症,强迫症,(OCD),一种慢性疾病包括强迫观念或行为,:,引起显著的痛苦,每天花费,1,小时以上的时间,严重干扰正常的日常生活、功能和平常的社会活动或人际关系,患者认识到这是过分的和不合理的,强迫观念,反复出现的和持久的想法、冲动、意象，被体验为闯入的和不适当的,想法、冲动、意念并不只是对现实生活问题的过度担心,患者企图不理会或压抑这些想法、冲动、意念，或以其他的想法或行动来中和它们,能认识到这些想法、冲动、意念是自己大脑的产物,强迫行为,患者感到作为对强迫观念的反应而被迫做出的重复行为,(,如：洗手、程序化、检查）或精神活动,(,如：祈祷，计数，重复默读）,旨在防止或减少痛苦或防止一些可怕的事件或情形的行为和精神活动,行为和精神活动与患者,企图不理会或压抑的现实情况无关,或明显是过分的。,OCD,:,药物治疗证据的等级（加拿大）,药物,证据等级,药物,证据等级,抗抑郁药,SSRIs,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西,汀,舍曲林,西酞普兰,艾司,西酞普兰,MAOI,苯乙肼,反苯环丙胺,1,1,1,1,2,1,3*,3,TCAs,氯米帕明,静脉用氯米帕明,去甲丙米嗪,其他抗抑郁药,安非他酮,文拉法辛,XR,米氮,平,合用米氮平,1,2,2(+/-ve),3(+/-ve),2,2,2,其他药物,抗焦虑药,BZDs,氯硝西泮,合用氯硝西泮,阿扎哌酮类,合用,丁螺环酮,非典型抗精神病药,合用利培酮,合用,奥氮平,合用,喹硫平,合用氟哌啶醇,抗癫痫药,合用托吡酯,合用加巴喷丁,2(-ve),2(-ve),2(-ve),1,2*,2*,2,3,4,阿片类,曲马多,纳曲酮,合用吗啡,4,3(-ve),2(-ve),其它治疗,合用利鲁唑,圣约翰草,合用吲哚洛尔,可乐定,合用锂盐,3,3,2*,2(-ve),2(-ve),*,不一致数据。,XR=,缓释,WFSBP,指南,:,强迫症,等级,药物,1,SSRI:,艾司西酞普兰,帕罗西汀,舍曲林,氟西汀氟伏沙明,2,TCA:,氯米帕明,3,SSRI:,西酞普兰,NASSA:,米氮平,5,MAOI:,苯乙肼,SNRI:,文拉法辛,Adapted from:Baldwin et al.,W J Biol Psych.,2008;9:248312.,广泛性焦虑障碍,GAD,诊断,(DSM-IV),至少,6,个月内对许多事件或活动过分焦虑和不能控制的担心,下述,6,项症状中至少具有,3,项,:,坐立不安或感到紧张或兴奋,易疲倦,注意力难以集中或常大脑一片空白,易激惹,肌肉紧张,睡眠障碍,1.Connor KM,Davidson JRT.,Biol Psychiatry,.1998;44:12861294;2.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-IV).2000.,文拉法辛治疗,GAD,临床验证汇总,*,疗效优于安慰剂是指至少,1,个,主要疗效指标有显著差异,*,Rickels K,et al.Am J Psychiatry.2000;157:968-974.,*,Davidson JR,et al.J Clin Psychiatry.1999;60:528-535.,*,Hackett D,et al.Eur Psychiatry.2003;18:182-187.,*,Gelenberg AJ,et al.JAMA.2000;283:3082-3088.,*,Allgulander C,et al.Br J Psychiatry.2001;179:15-22.,试验,患者数,治疗,剂量,(mg/,天,),疗程,试验结果*,1,349,文拉法辛,(,固定剂量,),安慰剂,75,150,225,8,周,文拉法辛,150 mg,和225,mg,优于安慰剂,文拉法辛 75,mg,与安慰剂组无统计差异,2,365,文拉法辛(固定剂量),安非他酮,安慰剂,75,150,30,8,周,文拉法辛75,mg,和150,mg,优于安慰剂,HAMD,焦虑因子分文拉法辛优于安非他酮,主要疗效指标安非他酮,=,安慰剂,3,540,文拉法辛,(,固定剂量),地西泮,安慰剂,75,150,15,8,周,各组均较基线有显著改善,组间无统计差异,4,238,文拉法辛,(,可变剂量),安慰剂,75-225,28,周,文拉法辛优于安慰剂,5,529,文拉法辛,(,规定剂量),安慰剂,37.5,75,150,24,周,文拉法辛75,mg,和150,mg,优于安慰剂,33,时间,*,p,0.001 vs.,安慰剂,;*,p,0.01 vs.,安慰剂,Montgomery SA et al,J Psychiatric Res 2002;36:209-217.,治愈：,HAM-A,7,1,周,2,周,4,周,6,周,8,周,3,月,5,月,6,月,安慰剂,怡诺思,*,*,*,*,*,*,*,怡诺思治疗,GAD,（,荟萃分析结果）,治愈率,(%),50,40,30,20,10,0,(n=767),*P,0.05 for 75 mg;,for 150 mg;,for 225 mg vs.,安慰剂,HAM-A,总分,LOCF,Adjusted Mean Score,怡诺思治疗门诊,GAD,的疗效,Haskins.ACNP.1997.,HAM-A,平均分,治疗周数,安慰剂（,n=96,）,怡诺思,75mg,（,n=86),怡诺思,150mg,（,n=81),怡诺思,225mg,（,n=86,）,HAM-A总分,l-LOCF,分析,HAM-A,减分值,怡诺思,治疗,GAD,（,24,周）,*,p 0.0017,怡诺思,150 mg vs.,安慰剂,;,*,p 0.05,怡诺思,75,and 150 mg vs.,安慰剂,p 0.05,怡诺思,37.5,75,and 150 mg vs.,安慰剂,;p 0.05,怡诺思,150 mg vs.,怡诺思,37.5,Allgulander C et al,Br J Psychiatry 2001;179:15-22.,三个剂量的怡诺思均与安慰剂有显著差异,怡诺思,37.5 mg/d(n=138),怡诺思,75 mg/d(n=130),怡诺思,150 mg/d(n=131),安慰剂,(n=129),治疗周数,0,-5,-10,-15,24,20,16,12,8,6,4,2,0,*,*,*,*,怡诺思,治疗,GAD,：躯体症状,HAM-A,治愈率,治愈率,60,50,40,30,20,0,*p 0.05 vs,安慰剂,8,周,24,周,Lydiard B,et al,.,Presented at the American College of Neuropsychopharmacology,Puerto Rico,December 8-12,2002.,*,怡诺思,安慰剂,GAD,：药物治疗证据的等级（加拿大）,药物,证据等级,药物,证据等级,抗抑郁药,SSRIs,帕罗西,汀,艾司,西酞普兰,舍曲林,西酞普兰,1,1,2,4,TCAs,丙米嗪,1,其他抗抑郁药,文拉法辛,XR,度洛西汀,安非他酮,XL,米氮平,1,1,2,3,其他药物,抗焦虑药,BZDs,阿普唑仑,溴,基西泮,劳拉西泮,地西泮,阿扎哌酮类,丁螺环酮,1,1,1,1,1,抗癫痫药,普瑞巴林,1,非典型抗精神病药,喹硫平,合并奥氮平,合并利,培,酮,1,2,2,其它治疗,羟嗪,曲唑酮,普萘洛尔,洋,甘菊提取物,1,2,2(-ve),2,XR=,缓释,WFSBP,治疗指南,:GAD,级别,药物,1,SSRI,类：,艾司西酞普兰，帕罗西汀,舍曲林,SNRI,类：,文拉法辛,度洛西汀,钙通道阻滞剂：,普瑞巴林,抗精神病药：,喹硫平,2,三环类：,丙米嗪,苯二氮卓类：,地西泮，劳拉西泮,抗组胺药：,羟嗪,3,三环类抗焦虑药：,奥匹哌醇,5,阿扎哌酮类：,丁螺环酮,Adapted from:Baldwin et al.,W J Biol Psych.,2008;9:248312.,选择药物治疗的注意事项,药物选择,药物选择基于：,疗效,临床治愈,药物相互作用,不良反应,特殊人群,费用,特殊人群：老年人,关键因素：,对抗胆碱作用的敏感性增加,对锥体外系反应的敏感性增加,体位性低血压和心电图改变的风险增加,可能的苯二氮卓的反常反应（抑郁，攻击性，暴力行为，精神病性症状）,TCAS,类和苯二氮卓类 的益处较少,SSRIs,，,SNRIs,，普瑞巴林，丁螺环酮，吗氯贝胺被认为是安全的,WFSBP,：药物治疗的疗程,焦虑障碍的治疗是一个长期过程，往往需要,N,年,病情缓解后，治疗应继续坚持至少一年，以减少复发的风险,OCD,和,PTSD,的治愈比其它焦虑障碍来得晚，起效后应继续治疗至少,1,年以减少复发，直到所有或几乎所有症状消失,仅少数研究对超过,1,年的复发预防情况进行了评价,Adapted from:Bandelow et al.,W J Biol Psych.,2008;9:248312.,小结,循证证据提示焦虑障碍治疗的一线药物应当包括,SSRIs,和,SNRIs,选择合适的药物需要考虑疗效、临床治愈、药物相互作用、特殊人群及不良反应,焦虑障碍的治疗需要足量、足疗程（,N,年）,