肾穿刺活检术的准备和操作方法.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾穿刺活检术的准备,和操作方法,大连市中心医院肾内科,刘 红,经皮肾活检术的定义,肾活检，是在,B,超定位下，用肾穿刺针经背部皮肤刺入肾脏下极取材后，经电子显微镜、光镜及免疫荧光检查，作出肾脏病理诊断的方法。,经皮肾活检术的发展史,1923年，首例开放肾活检。,1934年，首例经皮肾活检。,1944年，首例X线造影定位下的经皮肾活检。,1961年，超声引导下经皮肾活检。,1984年，超声定位并监控肾活检全过程的肾活检技术推广。,国内开展经皮肾穿刺活检，兴盛于1980年以后。,方法简介,开放肾活检（Open renal biopsy）,经皮肾活检（percutaneous renal biopsy）,经静脉肾活检（Transvenous renal biopsy）,腹腔镜下肾活检（Laparoscopic renal biopsy）,肾活检病理检查的意义,1,.,明确肾疾病的,病理变化和病理类型,2,.,根据病理变化、病理类型和严重程度,制定临床治疗方案,3,.,根据病理变化、病理类型和严重程度,判断预后,4,.,通过重复肾活检，探索其发展规律，,修正治疗方案,5,.,丰富临床病理资料，,发现新的肾疾病,6,.,有助于科研，,推动肾脏病学发展,适应证,急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗,2,3,月病情无好转应做肾穿。,原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗,8,周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。,无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续,1g/d,诊断不清时应做肾穿刺检查。,原发性肾脏疾病,适应证,继发性或遗,传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。,急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。,移植肾：肾功能明显减退原因不清时，严重排异反应决定是否切除移植肾；怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。,禁忌证,肾穿刺是一种创伤性检查，选择穿刺病例时不但需掌握好适应征，还要认真排除禁忌征。,绝对,禁忌证：明显出血倾向，重度高血压，精神病或不配合操作者，孤立肾，小肾。,相对,禁忌证：活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。肾肿瘤或肾动脉瘤。多囊肾或肾脏大囊肿。肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。慢性肾功能衰竭。过度肥胖。重度腹水。心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。,术前准备,交代病情,向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床24小时），以便密切配合。,交待相关注意事项，必须取得书面同意（告知肾活检可能引起的各类并发症）。,术前准备,化验检查,常规化验出凝血时间、纤维蛋白,原及凝血酶原时间、血肌酐和尿素,氮等,。,查血型、血常规、备血，术前常规,清洁肾区皮肤。,双肾彩超检查,了解双肾大小、形态,和肾皮质厚度,排除孤立肾、多囊,肾等禁忌证,。,高血压患者控制血压。,术前准备,患者准备,抗凝治疗者术前停药,3d,，复查凝血指标,受检者术前,1224h,内排便,剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻，推迟肾活检,女性应避开经期（非急诊肾活检）,控制血压在理想范围,焦虑及不合作者酌情用镇静剂,可能发生出血并发症者术前维生素,K,及止血药,操作步骤,穿刺针：全自动穿刺枪,操作步骤,体位,受检者取俯卧位，腹部肋缘下（相当于肾区位置）垫以,510 cm,棉枕减少肾脏移动。双上肢置于两侧，头向一侧偏斜，平静呼吸。,皮肤消毒,1%,碘伏消毒液（,2,遍），消毒范围上至肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋后线。,铺巾,操作步骤,选择,B,超探头及穿刺针固定器,可选矩阵或扇形探头，穿刺针与固定器相匹配（固定器能将进针途径调整至合适的角度）,术前消毒探头及固定器（因,B,超定位及深度测定准确，现无需探测针预定位）,局麻：,1%,普鲁卡因或,2%,利多卡因,操作步骤,1.,穿刺点定位：,实时,B,超定位与引导,操作步骤,2.,局麻,:,皮内及沿进 针途径皮下局麻,操作步骤,3,.,局麻后,尖刀切开穿刺点皮肤,在超声引导下进针,当针尖抵肾被,膜致凹陷时,嘱患者吸气后憋气,发射活检枪迅速拔针。,4,.常规取23针,固定标本。分别送光镜、电镜和免疫荧光检查。,5,.术后穿刺点加压沙袋20 min,嘱患者平卧24h,多饮水,密切观察,尿常规及血压变化,必要时超声复查。以检出肾小球作为取材成,功,获得10个以上肾小球为满意标本。,操作步骤,标本长度,肾组织长,1.01.5cm,（标本过短肾小球数少，过长则易穿通肾脏，致包膜下血肿和,/,或肉眼血尿）,通常,12,次取到足够肾组织,合格组织应包括皮质和髓质,取组织不够或空穿时可重复穿刺,操作步骤,送检,按要求分割肾组织及处理，即刻送检,行光镜、免疫病理和电镜检查,光镜,10,的中性福尔马林溶液和,/,或升汞,-,苦味酸,电镜,3.75%,的冷戊二醛,免疫荧光,低温生理盐水纱布,特殊要求者用相应的固定液,操作步骤,伤口处理,肾穿刺术后伤口敷以纱布，胶布固定,注意事项,用手大鱼际部（或手指）在体表进针部位施压,平车送患者回病房,自体肾活检者施压穿刺点,13,移植肾活检者压迫穿刺点,30,注意事项,小心平移患者上床，嘱平卧位，严格腰部制动,6h,（四肢可放松，缓慢小幅度活动，严禁翻身及扭转腰部）,自体肾及移植肾活检术后均需卧床,12h,（如无高血压、肾功能不全等高危）因素,常规监测（术后,6h,内）,血压、脉搏、尿色、肤色、出汗情况、腰腹部症状及体征,注意事项,血压下降或肉眼血尿者应反复查血常规、血细胞比积,腰腹部疼痛显著者查,B,超,观察有无肾包膜下血肿,避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽,禁止剧烈运动或重体力劳动（术后,3,周内）,并发症及其处理,血尿,术后镜下血尿,(,绝大多数,),肉眼血尿,27,积极止血措施,血细胞压积,6%,或,Hb,2g/L,或血流动力学不稳定，必须补液,促尿液排出，保持泌尿道通畅，防止血凝块堵塞尿道,血细胞压积及,Hb,继续，及时输血、选择性肾动脉介入栓塞或外科手术控制活动性大出血,并发症及其处理,肾周血肿,肾活检后,35d,低热、腰痛（,B,超证实）,肾周小血肿卧床休息自行消散（无后遗症）,较大血肿,3,月内吸收,严重大血肿处理同严重肉眼血尿者,并发症及其处理,尿潴留,协助排尿或行导尿术,明显肉眼血尿、尿中血凝块多者，易尿路梗阻导致严重尿潴留,应行经皮膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿及反复冲洗膀胱，直至肾出血中止,并发症及其处理,动静脉瘘,术后动静脉瘘者少数,肾活检后无法解释的高血压,移植肾受者活检部位闻及血管性杂音,确诊多普勒超声检查或肾动脉造影,多数患者,12,年内自发缓解,严重者栓塞治疗（选择性肾动脉造影时采用）,谢谢,！,