洗手依从性的持续质量改进.doc

产房手卫生依从性持续质量改进计划表
项目名称：提高产房医务人员洗手依从性的持续质量改进
项目负责人：曲红丽
质控人员名单：柳秀萍、王玉香、刘朝艳、张春霞、曲辉、李灵芝
存在问题：
1、接触患者前未洗手或用速干手消剂占22.2%
2、进行消毒（无菌）操作前未洗手或用手消剂占22.2%
3、接触患者后未洗手 56.9%
4、接触患者环境后未洗手100%
5、调查表显示接触体液后，摘手套后及穿脱隔离衣前后未洗手为0。
原因分析：
1、 组织管理因素：（1）对于手卫生的宣传，教育，培训不够。
（2）相关制度和规范不完善。
（3）护士长监管不到位。
（4）科室团队的影响，高职位、高职称的医务人员不规范洗手会影响低年资人员洗手的依从性。
2、洗手设施因素：（1）洗手池设置较远。
（2）洗手液，手消剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。
3、人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手
（2）对手卫生控制院感作用认识不足
（3）工作忙不方便，没时间洗手
（4）不了解洗手指征
（5）缺少职业责任感，重视自我防护，容易忽略对患者的保护。
预期目标：
1.接触患者前和两患者之间使用手消剂90%
2.进行无菌操作前洗手或使用手消剂100%
3.接触患者后洗手或用手消剂90%
4.接触患者环境后洗手或用手消剂90%

制定日期：2013.5.13
小组成员签字：

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手卫生依从性持续改进实施方案
具体改进项目
方法（具体的流程、要求）
实施者、参和者
完成时间

一、组织培训
（第一阶段）
1.对全体助产士进行相关知识的培训，内容涉及医务人员手卫生规范、手卫生制度、手卫生和洗手的定义、手卫生的指征和7步洗手法。
培训方式：晨会、小讲课、感染会议时
2. 提高并不断强化医务人员的手卫生意识，明确手卫生习惯对医院感染的影响，不良的手卫生习惯所造成交叉感染，增加对患者的保护意识。
3. 院感监控护士负责教会7步洗手法及洗手指征，强调洗手的重要性。

护士长及全体助产士

二、 改进设施
（第二阶段）
1. 护士长定期检查干手纸用量，发现用毕及时补充。
2. 洗手池旁边配备凡士林护手，张贴7步洗手法宣传画，为医务人员洗手提供方便。
3. 在待产室、分娩室、办公室等处放置速干手消毒剂，并记录开瓶日期。

护士长

三、 管理监督
(第三阶段)
1. 护士长监督助产士正确使用一次性手套，按规范执行手卫生。
2. 和科主任沟通，提高医师手卫生意识，重视手卫生，加强同事间的监督，提高手卫生依从性。

全体产房有关人员

四、 检查落实
（第四阶段）
1. 护士长不定期抽查和定期检查科室人员手卫生执行情况，对不按规范进行洗手的人员登记姓名，给予批评教育。
2. 充分发挥院感监控护士的作用，协助护士长监督检查

护士长及张春霞

影响洗手依从性原因分析图

2013年 月 日至 月 日抽查未洗手人次汇总
产房助产士
姓 名
柳秀萍
王玉香
刘朝艳
张春霞
曲 辉
李灵芝
未洗手次数

妇产科医师
姓 名
张晓华
马玉林
王玉琴
魏淑霞

未洗手次数

2013年 月 日至 月 日抽查：未洗手次数和比例
接触患者前
无菌操作前
接触患者后
接触体液后
接触患者周围环境后
摘手套后
未及时摘换手套
次数
比例（%）
次数
比例（%）
次数
比例（%）
次数
比例（%）
次数
比例（%）
次数
比例（%）
次数
比例（%）
整改措施：

产房护理质量持续改进结果报表
项目名称：提高产房医务人员洗手依从性的持续质量改进
制定计划时间：2013.5.13
评价时间：
评价指标
目标
资料收集
分析
下一轮PDCA
1.接触患者前和两患者之间使用手消剂。
2.进行无菌操作前洗手或使用手消剂
3.接触患者后洗手或用手消剂。
4.接触患者环境后洗手或用手消剂。
90%

100%
90%

90%
5月份抽查，6月份重点围绕接触患者及周围环境前后、进行无菌操作前后、接触清洁物品之前是否进行洗手或手消毒等环节检查，结果均达到预期目标。

问题：

计划：

实施：

评价：

注：评价指标见原始资料收集表