1、产房手卫生依从性持续质量改进计划表
项目名称：提高产房医务人员洗手依从性的持续质量改进
项目负责人：曲红丽
质控人员名单：柳秀萍、王玉香、刘朝艳、张春霞、曲辉、李灵芝
存在问题：
1、接触患者前未洗手或用速干手消剂占22.2%
2、进行消毒（无菌）操作前未洗手或用手消剂占22.2%
3、接触患者后未洗手 56.9%
4、接触患者环境后未洗手100%
5、调查表显示接触体液后，摘手套后及穿脱隔离衣前后未洗手为0。
原因分析：
1、 组织管理因素：（1）对于手卫
2、生的宣传，教育，培训不够。
（2）相关制度和规范不完善。
（3）护士长监管不到位。
（4）科室团队的影响，高职位、高职称的医务人员不规范洗手会影响低年资人员洗手的依从性。
2、洗手设施因素：（1）洗手池设置较远。
（2）洗手液，手消剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。
3、人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手
（2）对手卫生控制院感作用认识不足
（3）工作忙不方便，没时间洗手
3、 （4）不了解洗手指征
（5）缺少职业责任感，重视自我防护，容易忽略对患者的保护。
预期目标：
1.接触患者前和两患者之间使用手消剂90%
2.进行无菌操作前洗手或使用手消剂100%
3.接触患者后洗手或用手消剂90%
4.接触患者环境后洗手或用手消剂90%
制定日期：2013.5.13
小组成员签字：
6 / 6
手卫生依从性持续改进实施方案
具体改进项目
方法（具体的流程、要求）
实施者、参和者
完成时间
一、组织培训
（
4、第一阶段）
1.对全体助产士进行相关知识的培训，内容涉及医务人员手卫生规范、手卫生制度、手卫生和洗手的定义、手卫生的指征和7步洗手法。
培训方式：晨会、小讲课、感染会议时
2. 提高并不断强化医务人员的手卫生意识，明确手卫生习惯对医院感染的影响，不良的手卫生习惯所造成交叉感染，增加对患者的保护意识。
3. 院感监控护士负责教会7步洗手法及洗手指征，强调洗手的重要性。
护士长及全体助产士
二、 改进设施
（第二阶段）
1. 护士长定期检查干手纸用量，发现用毕及时补充。
2. 洗手池旁边配备凡士林护手，张贴7步洗手法宣传画，为医务人员洗手提供方便。
3. 在待产
5、室、分娩室、办公室等处放置速干手消毒剂，并记录开瓶日期。
护士长
三、 管理监督
(第三阶段)
1. 护士长监督助产士正确使用一次性手套，按规范执行手卫生。
2. 和科主任沟通，提高医师手卫生意识，重视手卫生，加强同事间的监督，提高手卫生依从性。
全体产房有关人员
四、 检查落实
（第四阶段）
1. 护士长不定期抽查和定期检查科室人员手卫生执行情况，对不按规范进行洗手的人员登记姓名，给予批评教育。
2. 充分发挥院感监控护士的作用，协助护士长监督检查
护士长及张春霞
影响洗手依从性原因分析图
6、
2013年 月 日至 月 日抽查未洗手人次汇总
产房助产士
姓 名
柳秀萍
王玉香
刘朝艳
张春霞
曲 辉
李灵芝
未洗手次数
妇产科医师
姓 名
张晓华
马玉林
王玉琴
魏淑霞
未洗手次数
2013年 月 日至 月 日抽查：未洗手次数和比例
接触患者前
无菌操作前
接触患者后
接触体液后
接触患者周围环境后
摘手套后
未及时摘换手套
次数
比例（%）
次数
比例（%）
次数
比例（%）
次数
比例（%）
7、
次数
比例（%）
次数
比例（%）
次数
比例（%）
整改措施：
产房护理质量持续改进结果报表
项目名称：提高产房医务人员洗手依从性的持续质量改进
制定计划时间：2013.5.13
评价时间：
评价指标
目标
资料收集
分析
下一轮PDCA
1.接触患者前和两患者之间使用手消剂。
2.进行无菌操作前洗手或使用手消剂
3.接触患者后洗手或用手消剂。
4.接触患者环境后洗手或用手消剂。
90%
100%
90%
90%
5月份抽查，6月份重点围绕接触患者及周围环境前后、进行无菌操作前后、接触清洁物品之前是否进行洗手或手消毒等环节检查，结果均达到预期目标。
问题：
计划：
实施：
评价：
注：评价指标见原始资料收集表
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