老年癫痫治疗进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年癫痫的诊疗新进展,广州中医药大学中山附属医院,王本国,不容乐观的的现状,全球有,5,千万癫痫患者，,40%,没有得到有效治疗；,中国有,800-900,万癫痫患者，约有,2/3,没有得到正确治疗；,癫痫给社会造成沉重的经济负担，但即使发达国家也很少 有一个 针对癫痫病人的完整的防治计划；,许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识；,特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑；,-,儿童,-,妇女,-,老年患者,1.Martin J.Brodie,et al.European White Paper on Epilepsy.Epilepsia Volume 44.supplement 6.2003,2.Natl Med J China,April 10,2002,Vol 82,No.7,流行病学特征,随年龄变化的癫痫发病率,每,100,000,人年的发病率,Epilepsy in eldly people.Stephen LJ,Brodie MJ.Lancet.2000,355(9213):1441-1446.,流行病学特征,老年期是癫痫发病率最高的时期；,老年癫痫患者死亡率是普通人群的,2-3,倍；,老年癫痫患病率约为,1%,；,老年癫痫患者的癫痫发作类型、病因、治疗与其他年龄阶段明显不同；,5,癫痫定义的变化,ILAE,（,2005,）：,“,癫痫是一种脑部疾病，其特点是脑部有持续存在的癫痫反复发作的易感性，以及由于这种疾病引起的神经生化、认知、心理和社会后果，癫痫的确定至少有一次癫痫发作。,”,French and Pedley,（,2008,）：,“,至少有两次发作（,seizure,），发作前没有其他疾病或情境诱因。,”,French JA,Pedley TA.N Engl J Med 2008;359:166-76.,6,ILAE 1989,年分类,4.,特殊癫痫综合征,热性惊厥,单次发作或单次癫痫状态,仅发生于急性代谢或中毒事件的发作，如酒精中毒，药物，子痫，非酮性高甘氨酰血症,有癫痫发作但不需诊断为癫痫的情况,良性新生儿惊厥,高热惊厥,反射性发作,酒精戒断性发作,药物或其他化学物质诱发的发作,外伤即可获早发性发作,单次发作或单次簇性发作,极少的发作,ILAE 2001,年分类的建议,癫痫的分类,能引起癎性发作的全身性疾病,provoked seizures,感染,代谢性疾病；尿毒症、甲状腺功能低下；肝性脑病；,电解质紊乱：低血糖、低钠血症、低钙血症；,酗酒或酒精戒断；,糖尿病酮症；,心脏及呼吸系统疾病导致缺氧性脑病；,药物导致癎性发作,provoked seizures,抗生素，特别是喹诺酮类；,-,阻滞剂,抗抑郁药物；可卡因,抗胆碱酯酶；萘啶酸,抗阻胺药；苯丁酸氮芥,抗抑郁药；西咪替丁,抗精神病药；环丝氨酸,巴氯芬；环孢素,左旋多巴；全身麻醉药,异烟肼；局麻药,阿片类止痛剂；,肾上腺素受体激动药；,糖皮质激素；,鉴别诊断,诊断,重要的临床特征,通气过度,焦虑和过度通气的表现，常有口周发绀，有手指感觉异常和手足抽搐，可能有明显的环境诱因,偏头痛,神经系统症状的进展缓慢。视觉症状突出。基底动脉型偏头痛有不寻常的表现，包括意识障碍、木僵、双侧盲等,惊恐发作,突然出现强烈的害怕或恐惧感，常有濒死或窒息感，有明显的自主神经症状（如心动过速、出汗、恶心），比典型的癫痫发作持续时间长（,5-30,分钟），无意识丧失,心因性发作,精神病史，发作时患者常一动不动，开始时双目紧闭，常有眼睛扑动和用力闭眼，经常出现不同步的肢体甩动和髋部摆动，尿失禁不常见，对治疗无反应,晕厥,通畅可找到导致晕厥的环境因素，有眩晕等前驱症状，但没有发作先兆或单侧症状，有短暂意识丧失（,20,秒钟），可迅速恢复正常。在晕厥尾声可因缺氧出现少数肌肉抽搐（惊厥性晕厥）,一过性完全性遗忘症,孤立的遗忘综合症，持续时间较长（数小时），无神志改变，无意识障碍、肢体无力或失语。在发作过程中有持续性记忆缺失。复发少见,短暂性脑缺血发作,突然出现，症状不进展，症状多种多样，与受累脑区和血管的解剖学有关，以负性特征为主（为肢体无力、感觉缺失、失语等）,不宁腿综合征,睡眠中出现以腓肠肌为主，难以忍受感觉，如撕裂感、蠕动感、刺痛、烧灼感、疼痛、骚痒感、腿发麻等腿部不适感，有一种急迫的强烈要运动的感觉，并导致过度活动,去大脑强直性发作,常见昏迷、植物状态患者，呈现四肢伸直性强直、角弓反张、呼吸急促，可呈一侧性发作，刺激后易出现。,睡眠呼吸暂停综合征,睡眠过程中出现打鼾、呼吸暂停、憋闷、心慌等症状。,老年癫痫特点,发作形式、临床表现不同；,常规脑电图不敏感（,10-30%,阳性率）；,视屏脑电可提高诊断的敏感性；,发作间歇期，较少癎性发电；,癫痫持续状态发生率高,30%,；,癫痫状态后死亡率高达,40%,；,药物使用不同儿童及成年人,老年癫痫患者的病因,急性脑血管病为最常见病因（,30-40%,）；,急性脑出血约,8%,在两周内出现癎性发作,缺血性脑血管病月,5%,出现发作；,皮层病变较皮层下病变易出现癎性发作；,急性期癎性发作与高死亡率相关；,发病机制可能与全身代谢及局灶因素相关，如缺血、水肿、细胞毒性、神经递质活性的改变等；,阿尔茨海默病；,肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤及转移瘤）；,皮质下动脉下硬化性脑病；,脑萎缩；,脑外伤；,颅内感染；,无明确病因；,老年癫痫患者的病因,首次发作后的治疗,首次无诱发的发作后，再发比率高于年青人,(66%to 90%,）；,Multicentre study of early epilepsy and single seizure,（,MSEESS,）显示首次发作后立刻治疗无法提高长期缓解率，提示可到二次发作后方开始；,下列情况首次发作 后可考虑治疗：,脑结构性改变；,脑电图癎性放电；,患者过度紧张、担心发作、要求治疗；,Heuts-van Raak L,Lodder J,Kessels F.Late seizures following a first symptomatic brain infarct are related to large infarcts involving the posterior area around the lateral sulcus.Seizure 1996;5:185194.,老年癫痫发作类型,Stephen L.J.,Kelly K.,Mohanraj R,et al.Pharmacological outcomes in older people with,newly diagnosed epilepsy Epilepsy Behav,2006,8(2):434-437,老年癫痫部分性发作比率高,部分性发作的比率高达,70%,；,复杂部分性发作缺乏典型临床表现；,无自动症；,可仅表现为短暂记忆障碍、意识模糊、注意力不集中、甚至类似晕厥；,部分患者仅表现为呼吸急促或暂停、面色潮红或紫绀、吐口水、双眼一侧凝视；,临床需要高度重视特殊表现；,老年癫痫患者的药物治疗原则,目前尚缺乏专门针对老年癫痫患者循证医学证据；,首先需要排除急性诱发性癎性发作；,根据发作类型的选择,AEDs,；,需要关注药物的副作用及相互作用；,特别关注老年骨质疏松症的发生；,中等剂量单药,AEDs,可控制,80%,癫痫发作；,老年患者的药理学特点,药代学特点,蛋白结合率下降,肝代谢功能下降,肝酶诱导性下降,肾清除率下降（,30-35%,）,药效学特点,大脑神经递质改变,受体功能改变,植物神经系统改变,体内平衡机制的改变,不推荐使用的药物,苯巴比妥不推荐使用，认知及行为异常发生率较高；,苯妥英钠不推荐使用，老年患者治疗剂量与中毒剂量接近；,乙琥胺仅对失神发作有效，谨慎使用；,药酶诱导剂使用,苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平；,老年特异质反应明显，可发生严重剥脱性皮炎，尤其大剂量初始药物治疗期；,复杂性药物相互作用，和大部分脂溶性药物相互作用，如华法令、抗心律失常药、茶碱、糖皮质激素、抗抑郁药、环孢素、大环内酯类抗生素等；,老年癫痫病因分析,Stephen L.J.,Kelly K.,Mohanraj R,et al.Pharmacological outcomes in older people with,newly diagnosed epilepsy.Epilepsy Behav,2006,8(2):434-437,老年新发癫痫不同,AEDs,单药治疗有效率,Stephen L.J.,Kelly K.,Mohanraj R,et al.Pharmacological outcomes in older people with,newly diagnosed epilepsy.Epilepsy Behav,2006,8(2):434-437,单药治疗的剂量范围,Stephen L.J.,Kelly K.,Mohanraj R,et al.Pharmacological outcomes in older people with,newly diagnosed epilepsy.Epilepsy Behav,2006,8(2):434-437,Rowan AJ,Ramsay RE,Collins JF,et al.New onset geriatric epilepsy:a randomized study of gabapentin,lamotrigine and carbamazepine.Neurology 2005;64:186873.,最大样本针对老年患者随机对照研究,CBZ 600mg/d,LTG 150mg/d,GBP1500mg/d,Rowan AJ,Ramsay RE,Collins JF,et al.New onset geriatric epilepsy:a randomized study of gabapentin,lamotrigine and carbamazepine.Neurology 2005;64:186873.,1,年后的无发作率,LTG 61.3%,GBP 60.0%,CBZ 71.4%;p=0.27,1,年后的保留率,:,拉莫三嗪、卡马西平及加巴喷丁,Rowan AJ,Ramsay RE,Collins JF,et al.New onset geriatric epilepsy:a randomized study of gabapentin,lamotrigine and carbamazepine.Neurology 2005;64:186873.,LTG vs CBZ:,p200mg,时与口服避孕药相互作用,肾结石，有可能导致代谢性酸中毒。肾功能障碍患者需减量。,有可能需要减量,体重下降，偶有排汗障碍或体温升高,拉莫三嗪,妊娠期或合用口服避孕药时，血药浓度降低。有新生儿唇、腭裂的报告,已知对抗癫痫药过敏者应慎用。肝病患者也许需要减量,有可能加重肌阵挛,有可能加重肌阵挛,左乙拉西坦,有肾功能障碍的患者应减量,需要减量,行为问题。慎用于已知有精神障碍的患者,奥卡西平,与口服避孕药的相互作用。,已知对卡马西平过敏者、有低钠血症危险的患者应慎用。降低,T4,和游离,T4,水平。,有低钠血症的危险,有可能使全身性发作加重,有可能加重肌阵挛性癫痫和不典型失神发作,34,影响特殊病人抗癫痫药选择的因素,药物,患者群,其它考虑,女性,有并存症的患者,老年患者,有全身性（肌阵挛或失神发作的患者）,伴有发育迟缓或全身性癫痫发作症状的患者,卡马西平,与口服避孕药的相互作用。如果在妊娠期间服用，后代发生胎儿抗癫痫药综合征的危险增加,酶的诱导作用有可能导致与其它药物间的相互作用。慎用于有肝脏疾病、造血功能障碍和心律失常的患者，以及有低钠血症危险的患者和亚裔患者（皮疹的危险增加）。使,T4,和游离,T4,水平降低。,镇静和低钠血症发生率增加,有可能加。全身发作,有可能加重肌阵挛性癫痫、典型失神发作和不典型失神发作。,轻度体重增加。基因分析结果提示，携带,HLA-B1502,等位基因的患者发生皮疹的危险增加。相对便宜。,加巴喷丁,肾功能受损者应减量,需要减量,有可能加重全身发作,有可能加重肌阵挛,轻度体重增加,唑尼沙胺,肾结石。有肾功能障碍的患者减量。肝功能障碍患者可能需要减量。,可能需要减量,体重下降，排汗障碍或体温升高罕见,一）,一）,French JA,Pedley TA.N Engl J Med 2008;359:166-76.,AEDs,相关骨质疏松症,酶诱导加快了维生素,D,的代谢，影响成骨作用,导致钙吸收下降、继发甲状旁腺功能亢进及骨质疏松,服用苯妥英钠的老年女性,5,年内发生股骨头骨折的风险比普通同龄人群高,1.8,倍,推荐老年癫痫患者在抗癫痫治疗的同时服用钙剂和维生素,D,，并常规监测骨密度,乙琥胺,丙戊酸钠,拉莫三嗪,托吡酯,非氨酯,全身性,局灶性,(,部分性,),单纯,性,复杂,性,继发,性,全身性,根据癫痫及癫痫发作的类型选择用药,癫痫初始治疗药物的选择非常重要,Kwan P,Brodie MJ.N Engl J Med 2000;342:314-319.,发作,第三次单药治疗,发作,发作,第二次单药治疗,发作,发作,发作,首次单药治疗,首次单药治疗：,无发作比率,47%,第二次单药治疗：,无发作比率,13%,第三次单药治疗：,无发作比率,1%,首次单药治疗,第二次单药治疗,第三次单药治疗,valproate,lamotrigine,topiramate,zonisamide,phenytoin,levetiracetam,carbamazepine,oxcarbazepine,phenobarbital,ethosuximide,ketogenic diet,methsuximide,VNS,tiagabine,gabapentin,clonazepam,felbamate,Treatment of Choice,First Line,Second Line,Third Line,No Consensus,1,2,3,4,5,6,7,8,9,三线,二线,一线,特发性全面性癫痫全面性强直阵挛性发作,Karceski S,et al.,Epilepsy Behav,.2001;2:A1-A50.,特发性全面发作一线用药,肌阵挛,丙戊酸钠,拉莫三嗪,失神发作,丙戊酸钠,拉莫三嗪,乙琥胺,专家对部分性癫痫的诊治意见,卡马西平；,丙戊酸钠；,妥泰；,拉莫三嗪；,左乙拉西坦；,奥卡西平；,加巴喷丁；,联合用药,一线：卡马西平,拉莫三嗪,丙戊酸,左乙拉西坦,妥泰,一线：,丙戊酸,卡马西平,左乙拉西坦,拉莫三嗪,奥卡西平,妥泰,一线：拉莫三嗪,卡马西平,左乙拉西坦,丙戊酸,Steven Karceski,Martha Morrell,Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy.Epilepsy Behavior,，,2001,，,2,A1-A50.,新指南及专家共识的新趋势总结,新药已经有明显的趋势进入一线的治疗选择；,疗效肯定，安全性好，临床使用经验逐步完善；,第一，二甚至第三个药都最好选择单药治疗；,应根据病人具体的特点作出个性化的治疗选择；,取得药物疗效及安全性的最佳平衡，提高病人的,生活质量应是癫痫治疗的最终目标；,新一代广谱抗癫痫药的疗效和安全性得到临床专,家的广泛认可，更可作为老年患者的首选用药；,谢谢！,