复杂性尿路感染的诊断与治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,复杂性尿路感染的诊断与治疗,流行病学,发病率高,1.5,亿人,/60,亿美元,/,年,/,全球,主要见于女性,占院内感染的,35-45,，院内,G,-,菌血症的首位原因,糖尿病患者中的发病率为的,9-21,妊娠妇女中的发病率为,4-10,尿路感染的分类,感染部位：下尿路、上尿路,发作形式,初发或孤立发作,再发性感染：每年发作,3,次或每半年发作,2,次,复发：病原菌同前，多发生于停药后,2,周之内,再感染：病原菌不同，多发生于停药后,2,周之外,病程：急性、慢性,基础疾患：单纯性、复杂性,无症状菌尿,复杂性尿路感染,与泌尿系统的结构,功能异常或与患者的免疫状况,合并症相关联的尿路感染,感染的控制和根除与复杂因素相关联,是导致慢性肾盂肾炎的根本原因,感染相关因素,宿主防御能力,病原微生物毒力和数量,免疫反应,尿路自然防御机制,尿流方向,低,pH,值,高渗透压,高尿素氮浓度,高有机酸浓度,前列腺分泌,抗黏附机制,-,尿道黏液,-Tamm-Hosfall,蛋白,免疫球蛋白,吞噬作用,尿路感染的复杂因素,梗阻或结构因素,功能异常,泌尿道结石,肿瘤,输尿管和泌尿道狭窄,膀胱憩室、前列腺肥大,肾囊肿、肾下垂、海绵肾,回肠导管和其它尿流改道术,神经源性膀胱,膀胱输尿管返流,尿路感染的复杂因素,异物,其它,留置导管,输尿管支架,肾盂造瘘,肾衰、肾移植,免疫抑制剂,多种药物耐药的病原菌感染,医院内获得性感染,合并前列腺感染,老年人的尿路感染,糖尿病、妊娠,无分泌状态,无分泌状态,非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（,glycolipid,）,指具有,A,、,B,型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的,(A,、,B),物质的人,老年人尿感的危险因素,尿失禁,膀胱膨出、前列腺肥大,膀胱残尿量增多,尿流量减低,泌尿科及妇科手术,雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多,局部应用雌激素效果显著，,UTI,发生率自,6,次,/,年下降至,0.5,次,/,年,尿路器械操作和手术机会增加,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,菌尿的发生率,Infect Med 1999,16:533-40,病原毒力因素,大肠杆菌毒力,黏附尿路上皮细胞,-,菌毛（,I,型、,P,型）,溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白,产脲酶菌：奇异变形杆菌,耐药菌株（,ESBL,、,MRSA,）、,L,型菌株,宿主的免疫反应,获得性免疫：,O,抗原抗体、,K,抗原抗体,Tamm-Horsfall,蛋白,入侵途径,上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致,血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌,淋巴途径：非重要途径,病原学,病原菌多样：多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌等,受多种因素影响：,初发、复发、男性、孕妇、院内感染等,混合感染 和真菌感染有较高的发病率,表,3,尿路感染的病原菌,(%),病原菌,非复杂性尿感,复杂性尿感,G,-,病原菌,大肠杆菌,奇异变形杆菌,克雷伯菌属,枸橼酸杆菌,肠杆菌,铜绿假单孢菌,其它,70-95,1-2,1-2,1,1,1,1,21-54,1-10,1-17,5,2-10,2-19,6-20,G,病原菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肠球菌,B,族链球菌,金葡菌,其它,5-20,或更多,1-2,1,1,1,1-4,1-23,1-4,1-2,2,Nicolle LE et al.Infect Dis Clin North Am.1997,11:647-67,单纯性膀胱炎病原学,JAMA,1999;281:736-38,单纯性肾盂肾炎病原学,Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,复杂性尿感病原学,Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,院内尿感病原学,导尿管相关尿感病原学,Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,复杂性尿感的临床表现和诊断标准,分类,标准,临床,实验室,急性膀胱炎,尿急、尿频、尿痛、排尿困难、耻骨上疼痛复杂因素,10WBC/mm,3,10,4,cfu/ml,急性肾盂肾炎,发热、寒战、腰痛、有,/,无尿路刺激症复杂因素,10WBC/mm,3,10,4,cfu/ml,实验室诊断,脓尿,白细胞计数：,WBC5/HP,，,WBC10/mm,3,白细胞酯酶,：敏感性,75,96,，特异性,94,98,亚硝酸盐试验,：高度特异性，但敏感性较差。,尿细菌学检查,镜检未离心标本,5 cfu/HP,相当于培养,10,5,cfu/ml,尿培养：,膀胱穿刺液定量培养阳性,清洁中段尿：菌落计数,10,4,cfu/ml,导尿管尿液：菌落计数,10,2,cfu/ml,高渗培养、衣原体、支原体培养,分子生物学诊断技术,血培养：急性肾盂肾炎时约,15,20,阳性,定位诊断,症状、体征,输尿管尿定量培养：最为可靠,膀胱冲洗：以往最为常用,血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想,抗体包裹细菌（,ACB,）：敏感性,88,、特异性,76,肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低,尿酶（,LDH,同功酶、,AKP,、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及,2,微球蛋白测定,C,反应蛋白测定,治疗反应,影像学诊断,X,线腹部平片,X,线静脉肾盂造影,排泄性尿路造影,超声波检查,CT,检查,同位素检查,膀胱输尿管返流分级,复杂性和非复杂性尿路感染的区分,治疗原则,尽可能去除复杂因素,治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗,轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林,/,克拉维酸，,SMZco,；,重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时联合氨基糖苷类,根据药敏结果调整抗菌药物,疗程,14,21,天,对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗,随访,抗菌药物治疗,依据细菌药敏结果进行针对性治疗,*,肠杆菌科：,氟喹诺酮类、,SMZco,、广谱青霉素类、头孢菌素、,氨曲南、氨基糖苷类、泰能,*,绿脓杆菌,:,内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类,*,肠球菌,:,氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、,呋喃妥因,耐药菌的治疗,ESBL,内酰胺类,+,酶抑制剂、第四代头孢菌素、碳青霉烯类,MSS,耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素,MRS,万古霉素、利福平、磷霉素、,复杂性尿感的口服用药,药物,剂量,(mg),间隔,建议,氟喹诺酮类,环丙沙星,左氧氟沙星,氧氟沙星,TMP-SMZ,头孢泊肟酯,头孢克肟,氨苄西林,500,250-500,200-300,160/800,200,400,500,q12h,q24h,q12h,q12h,q12h,q24h,q8h,推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺乳妇女或,18y,的患者,尽管未经认可，已广泛用于孕妇,资料较少,资料较少，可能在腐生葡萄球菌感染的时候效果不佳,仅用于已知的敏感致病菌，或与广谱的对肠球菌有效的抗生素一起使用,复杂性尿感的肠外用药,药物,剂量,(mg),间隔,头孢曲松,头孢吡肟,*,氟喹诺酮类,*,环丙沙星,左氧氟沙星,氧氟沙星,庆大霉素（,氨苄西林）,氨苄西林（,+,庆大霉素）,TMP-SMZ*,氨曲南,氨苄西林,-,舒巴坦,替卡西林,-,克拉维酸,派拉西林,-,他佐巴坦,亚胺培南,-,西司他丁,1000-2000,1000-2000,200-400,250-500,200-400,3-5mg/kg,1mg/kg,1000,160/800,1000,1500,3200,3375,250-500,q24h,q12h,q12h,q24h,q12h,q24h,q8h,q6h,q12h,q8-12h,q6h,q8h,q6-8h,q6-8h,复杂性尿路感染的预防,药物,剂量,(mg),给药次数,持续预防,TMP-SMZ,TMP-SMZ,TMP,呋喃妥因,头孢克罗,头孢氨苄,诺氟沙星,（其他喹诺酮类也有效）,40/200,40/200,100,5or100,250,125or250,200,每天一次,每周,3,次,每天一次,每天一次,每天一次,每天一次,每天一次,性交后预防,TMP-SMZ,TMP-SMZ,呋喃妥因,头孢氨苄,诺氟沙星,环丙沙星,氧氟沙星,40/200,80/400,50or100,250,125,200,100,-,-,-,-,-,-,-,复杂性尿感的,口服,用药,药物,剂量,(mg),间隔,建议,氟喹诺酮类,环丙沙星,左氧氟沙星,氧氟沙星,TMP-SMZ,头孢泊肟酯,头孢克肟,氨苄西林,500,250-500,200-300,160/800,200,400,500,q12h,q24h,q12h,q12h,q12h,q24h,q8h,推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺乳妇女或,100,万,院内,GNB,败血症的首位原因,预防,预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷始终处于膀胱水平之下,预防菌尿的并发症：抗生素效果有限,预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿,聚维酮碘滴注、耻骨上导尿,部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术或有关异物的手术）全身预防应用抗生素可能有效,长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限,Infct Dis Clin Pract 1995,4:446,导尿管相关尿感,治疗,无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗,治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者,治疗首选拔除或更换留置时间超过,2,周的导尿管,根据细菌培养及药敏结果选用抗生素,经验治疗方案同复杂性尿路感染,念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素,B,静脉继以口服总疗程,14,天,Infct Dis Clin Pract 1995,4:446,糖尿病患者尿感的易患因素,尿感加重糖尿病患者肾功能的减退,尿感在糖尿病患者中的发病率为,9%-20%,，是常人的,2-3,倍,由于糖尿病植物神经病变引起的尿潴留和膀胱输尿管返流以及血管病变引起的血供障碍，使肾组织对感染的易感性增高。,高糖的尿液、尿道粘膜抗菌能力低下有利于细菌的繁殖和移行,无症状菌尿的发生率较高（,20-30%,）,容易发生霉菌感染,容易同时发生双侧肾盂肾炎肾炎,容易并发肾周脓肿、肾乳头坏死，气肿性肾盂肾炎等严重并发症,糖尿病患者尿感的防治,积极控制血糖、血脂和高血压，减少糖尿病并发症的产生,定期做尿检和尿培养，积极治疗无症状性菌尿,急性发作期抗生素的选择与其他非糖尿病患者一样，但建议用足,14,天的疗程,如果复发，疗程应延长至,6,周，并作形态学检查同时要考虑到混合感染和霉菌感染可能,孕妇尿感的易患因素,在妊娠早期，孕酮分泌增加使肾盂、肾盏、输尿管张力减退,妊娠后期，扩大的子宫压迫输尿管,(,尤其是右侧输尿管,),可使尿液排泄不畅、滞留孕妇尿液中营养成分增加，有利于细菌的生长；,分娩时膀胱受压、受伤；剖腹产术后的排尿困难和导尿管的使用，更增加了细菌上行性感染的机会。,孕妇的年龄越大，妊娠次数越多，这种危险性越大,。,症状易被忽视,孕期尿感的危害,流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、呼吸窘迫综合症、先天性畸形并增加胎儿死亡的危险性。,孕期菌尿与妊娠高血压、贫血等有一定的联系。,由菌尿引起的急性肾盂肾炎会引起感染性休克、急性肾功能减退甚至肾功能衰竭。,孕期菌尿的治疗,产前必须作清洁中段尿的细菌培养，以了解有无菌尿。,孕妇要养成多饮水、勤排尿的习惯，经常注意阴部的清洁。,选用质地柔软、透气的纯棉布料的内裤，经常改变卧位的姿势，以减少扩大的子宫对输尿管的压迫。,妊娠期性交后要排尿，并可预防性服用一剂抗生素。,一旦发现菌尿，无论有无症状，都必须用有效抗生素治疗。,抗生素的选择不仅要有良好的杀菌、抑菌作用，还要对肾脏的毒性小，尤其重要的是对胎儿无不良反应。,如果在怀孕期间反复出现菌尿建议每晚,50mg,呋喃坦丁直至分娩,男性尿感,50,岁以下罕见，特别是年龄,40,岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或,/,和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染,易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、,HIV/AIDS CD,4,200/mm,3,SMZco,、,TMP,、氟喹诺酮类、四环素类,疗程,10,14,日，至少,7,日,禁用短程疗法,