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妊娠期高血压疾病
第四节 妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。其中妊娠期高血压、子痫前期和子痫以往统称为妊娠高血压综合征。我国发病率为9.4％～10.4％，国外报道7％～12％。本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿症状，分娩后随即消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因之一。
[病因]
妊娠期高血压疾病的发病原因至今尚未阐明，但是，在临床工作中确实发现有些因素与妊娠期高血压疾病的发病密切相关，称之为易发因素。其易发因素及主要病因学说如下：
（一）易发因素
依据流行病学调查发现妊娠期高血压疾病可能与以下因素有关：1.初产妇。2.年轻孕产妇（年龄≤20）或高龄孕产妇（年龄≥35岁）者。3.精神过度紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者。4.寒冷季节或气温变化过大，特别是气温升高时。5.有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇。6.营养不良，如贫血、低蛋白血症者7.体型矮胖者，即体重指数[体重（kg）／身高（㎡）]＞24者。8.子宫张力过高（如羊水过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿等）者。9.家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊娠期高血压史者。
（二）病因学说
1.免疫学说 妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。从免疫学观点出发，认为妊娠期高血压疾病病因是胎盘某些抗原物质免疫反应的变态反应，与移植免疫的观点很相似。但与免疫的复杂关系有待进一步证实。
2.子宫—胎盘缺血缺氧学说 临床发现妊娠期高血压疾病易发生于初产妇、多胎妊娠、羊水过多者。本学说认为是由于子宫张力增高，影响子宫血液供应，造成子宫—胎盘缺血缺氧所致。此外，全身血液循环不能适应子宫—胎盘需要的情况，如孕妇有严重贫血、慢性高血压、糖尿病等亦伴发本病。
3.血管内皮功能障碍 研究发现妊娠期高血压疾病者，细胞毒性物质与炎性介质如氧自由基、过氧化脂质、血栓素A2等含量增高，而前列环素、维生素E、血管内皮素等减少，诱发血小管凝集并对血管紧张因子敏感血管收缩致使血压升高，病死的导致一系列病理变化。此外，气候寒冷、精神紧张也是本病的主要诱因。
4.营养缺乏及其他因素 据流行病学调查，妊娠期高血压疾病的发生可能与钙缺乏有关。妊娠易引起母体缺钙，导致妊娠期高血压疾病的发生，而孕期补钙可使妊娠期高血压疾病的发生率下降，但其发生机制尚不完全清楚。另外，白蛋白缺乏为主的低蛋白血症、锌、硒等缺乏与子痫前期的发生发展有关。此外，其他因素如胰岛素抵抗、遗传等因素与妊娠期高血压疾病发生的关系亦有所报道。
[病理生理]
本病的基本病理生理变化是全身小动脉痉挛。由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗透，表现为血压升高、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。全身各组织器官因缺血、缺氧而受到不同程度损害，严重时脑、心、肝、肾及胎盘等的病理生理变化可导致抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血、心肾衰竭、肺水肿、肝细胞坏死及被膜下出血，胎盘绒毛退行性变、出血和梗死，胎盘早期剥离以及凝血功能障碍而导致DIC等。主要病理生理变化简示如下：
↗ 周围小血管阻力增加→血压增高
全身小动脉痉挛 ↗肾小球通透性增加→蛋白尿
↘肾小动脉及毛细血管缺氧
↘肾小球滤过率下降，钠重吸收增多→水肿
[临床表现及分类]

妊娠期高血压疾病有以下分类：
1.妊娠期高血压 妊娠期首次出现BP≥140／90mmHg，冰箱于产后12周内恢复正常；尿蛋白（—）；病人可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。
2.子痫前期
（1）、轻度：妊娠20周后出现BP≥140／90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（＋）；可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。
（2）、重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（＋＋）；血清肌酐＞106μmol/L血小板＜100×10^9／L；出现微血管溶血（LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。
3.子痫 在子痫前期的基础上出现抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生在产后24小时内，称产后子痫。
子痫典型发作过程：先表现为眼球固定，瞳孔散大，头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直（背侧强于腹侧），双手握紧，双臂强直，发生剧烈的抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续一分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长呼吸而恢复呼吸。抽搐期间病人神志丧失。病情转轻时抽搐次数减少，抽搐后很快苏醒，但有时抽搐频繁且持续时间较长，病人可陷入深昏迷状态。抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等多种创伤，昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。
4.慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇于妊娠20周以前无蛋白尿若孕后20周出现尿蛋白≥0.3g/24h；或妊娠20周年后突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高，或血小板减少（＜100×10‘9’/L）。
5.妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠20周年前血压≥140/90mmHg，但妊娠期无明显加重；或妊娠20周年后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。
[处理选择]
妊娠期高血压疾病的基本处理原则是镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠以达到预防子痫发生，降低孕产妇及围产儿病率、病死率及严重后遗症的目的。
1.轻症 加强孕期检查，密切观察病情变化，注意休息、调节饮食、采取左侧卧位，以防发展为重症。
2.子痫前期 需住院治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。治疗原则也解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。
常用药物有：
①.解痉药物：首选硫酸镁。硫酸镁有预防子痫和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫。
②.镇静药物：镇静剂兼有镇静和抗惊厥作用，常用地西泮和冬眠合剂，可用于硫酸镁有禁忌或疗效不明显者，分娩期应慎用，以免药物通过胎盘导致对胎儿的神经系统产生抑制作用。
③.降压药物：不作为常规，仅用于血压过高，特别是舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压妊娠前已用降血压药者。选用的药物以不影响心博出量、渗血流量及子宫胎盘灌注量为宜。常用药物有肼屈嗪、卡托普利等。
④.扩容药物：一般不主张扩容治疗，仅用于低蛋白血症、贫血的病人。采用扩容治疗应严格掌握其适应症和禁忌症，并应严密观察病人的脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。常用的扩容剂有：人血白蛋白、全血、平衡液和低分子右旋糖酐。
⑤.利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、或容量过多且伴有潜在性脑水肿者。用药过程中应严密监测病人的水和电解质平衡情况以及药物的毒副反应。常用药物有呋塞米、甘露醇。
⑥.适时终止妊娠：是彻底治疗妊娠期高血压疾病的重要手段。其指征包括：①重度子痫前期孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转者；②.重度子痫前期孕妇的孕龄＜34周，但胎盘功能减退，胎儿估计已成熟者；③.重度子痫前期孕妇的孕龄＞34周，经治疗好转者；④.子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。终止妊娠的方式，根据具体情况选择剖宫产或阴道分娩。
3.子痫病人的处理 子痫是本疾病最严重的阶段，直接关系到母儿安危，应积极处理。处理原则为：控制抽搐，纠正缺氧或酸中毒，在控制血压、抽搐的基础上终止妊娠。
[护理评估]
㈠健康史
详细询问病人于孕前及妊娠20周前有无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征象；既往病史中有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等；有无家族史。此次妊娠经过，出现异常现象的时间及治疗经过。特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等症状。
㈡身心状况
典型的病人表现为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。根据病理程度不同，不同临床类型的病人有相应的临床表现。护士除评估病人一般健康状况外，需要重点评估病人的血压、蛋白尿、水肿、自觉症状以及抽搐、昏迷等等情况在评估过程中应注意：
⒈初测血压有升高者，需休息1小时后再测，方能正确反应血压情况。同时不要忽略测得血压与其基础血压的比较。而且也可经过翻身实验（roll over test,ROT）进行判断，即在孕妇左侧卧位时测血压直至血压稳定后，嘱其翻身仰卧位5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg，提示有发生子痫前期的倾向，其阳性预测值33％。
⒉留取24小时尿进行尿蛋白检查。凡24小时尿蛋白定量≥0.3g者为异常。由于尿蛋白的出现及量的多少反映了肾小管痉挛的程度以及肾小管细胞缺氧及其功能损害的程度，护士应给予高度重视。
⒊妊娠后期水肿发生的原因除妊娠期高血压疾病外，还可由于下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻、营养不良性低蛋白血症以及贫血等引起，因此水肿的轻重并不一定反映病情的严重程度。但是水肿不明显者，也有可能迅速发展为子痫，应引起重视。此外，还应注意水肿不明显，但体重于一周内增加超过0.5Kg的隐性水肿。
⒋孕妇出现头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐等自觉症状时提示病情的进一步发展，即进入子痫前期阶段，护士应高度重视。
⒌抽搐与昏迷是最严重的表现，护士应特别注意发作状态、频率、持续时间、间隔时间，神智情况以及有无唇舌咬伤、摔伤甚至骨折、窒息或吸入性肺炎等。
孕妇的心理状态与病情的轻重、病程的长短、孕妇对疾病的认识、自身的性格特点及社会支持系统的情况有关。孕妇及其家属误认为是高血压或者肾病而没有对妊娠期高血压疾病给予足够的重视；有些孕妇对自身及胎儿预后过分担忧和恐惧而终日心神不宁；也有些孕妇则产生否认、愤怒、自责、悲观、失望等情绪。孕妇及家属均需要不同程度的心理疏导。
㈢相关检查
⒈尿常规检查 根据蛋白定量确定病情严重程度；根据镜检出现管型判断肾功能受损情况。
⒉血液检查
⑴测定血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度，以了解血液浓缩程度；重症病人应测定血小板计数、凝血时间，必要时测定凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验（3P试验）等，以了解有无凝血功能障碍。
⑵测定血电解质及二氧化碳结合力，以及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。
⒊肝、肾功能测定 如进行丙氨酸氨基转移酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等测定。
⒋眼底检查 眼底视网膜小动脉变化是反映妊娠期高血压疾病严重程度的一项重要参考指标。眼底检查可见眼底小动脉痉挛，动静脉管径比例可由正常的2:3变为1:2，甚至1:4，或出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜剥离，一时性失明。
⒌其他检查 如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，可视病情而定。
[护理诊断/问题]
体液过多 与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关。
有受伤的危险 与发生抽搐有关。
潜在并发症:胎盘早期剥离。
[预期目标]
⒈妊娠期高血压疾病孕妇病情缓解，未发生子痫及并发症。
⒉妊娠期高血压疾病孕妇明确孕期保健的重要性，积极配合产前检查及治疗。
[护理措施]
㈠妊娠期高血压疾病的预防指导
⒈加强孕期教育 护士应重视孕期健康教育工作，使孕妇及家属了解妊娠期高血压疾病的知识及其对母儿的危害，从而促使孕妇自觉于妊娠早期开始接受产前检查，并主动坚持定期检查，以便及时发现异常，及时得到治疗和指导。
⒉进行休息及饮食指导 孕妇应采取左侧卧位休息以增加胎盘绒毛血供，同时保持心情愉快也有助于妊娠期高血压疾病的预防。护士应指导孕妇合理饮食，减少过量脂肪和盐的摄入，增加蛋白质、维生素以及富含铁、钙、锌的食物，对预防妊娠期高血压疾病有一定作用。可从妊娠20周开始，每天补充钙剂1～2g，可降低妊娠期高血压疾病的发生。
㈡一般护理
⒈保证休息 轻度妊娠期高血压疾病孕妇可住院也可在家休息，但建议子痫前期病人住院治疗。保证充足的睡眠，每日休息不少于10小时。在休息和睡眠时，以左侧卧位9为宜，左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血流量增加，改善子宫胎盘的血供。左侧卧位24小时可使舒张压降低40mmHg。
⒉调整饮食 轻度妊娠期高血压疾病孕妇需摄入足够的蛋白质（100g/d以上）、蔬菜，补充维生素、铁和钙剂。食盐不必严格限制，因为长期低盐饮食可引起低钠血症，易发生产后血液循环衰竭，而且低盐饮食也会影响食欲，减少蛋白质的摄入，对母儿均不利。但全身水肿的孕妇应限制食盐入量。
⒊密切监护母儿状态 护士应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。每日测体重及血压，每日或隔日复查尿蛋白。定期监测血压、胎儿发育状况和胎盘功能。
⒋间断吸氧 可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。
㈢用药护理
硫酸镁为目前之间子痫前期和子痫的首选解痉药物，护士应明确硫酸镁的用药方法、毒性反应以及注意事项。
⒈用药方法 硫酸镁可采用肌内注射或静脉用药。
⑴肌内注射:25％硫酸镁溶液20ml（5g），臀部深部肌内注射，每日1～2次。通常用药2小时后血药浓度达高峰，且体内浓度下降缓慢，作用时间长，但局部刺激性强，注射时应使用长针头行深部肌内注射，也可加利多卡因于硫酸镁溶液中，以缓解疼痛刺激，注射后用无菌棉球或创可贴覆盖针孔，防止注射部位感染，必要时可行局部按揉或热敷，促进肌肉组织对药物的吸收。
⑵静脉给药:25％硫酸镁溶液20ml+10％葡萄糖20ml，静脉注射，5～10分钟内推注；或25％硫酸镁溶液20ml+5％葡萄糖200ml，静脉注射（1～2g/h），1日4次。静脉用药后可使血中浓度下降较快，但可避免肌内注射引起的不适。
基于不同用药途径的特点，临床多采用两种方式互补长短，以维持体内有效浓度。
⒉毒性反应 硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，因此在进行硫酸镁治疗时应严密观察其毒性作用，并认真控制硫酸镁的入量。通常主张硫酸镁的滴注速度以1g/h为宜，不超过2g/h。每天用量15～20g。硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制甚至危及生命。中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。
⒊注意事项 护士在用药前及用药过程中应监测孕妇血压，同时还应检测以下指标:①膝腱反射必须存在；②呼吸不少于16次/分；③尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml。尿少提示排泄功能受抑制，镁离子易积蓄而发生中毒。由于钙离子可与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子的继续结合，因此应随机备好10％的葡糖糖酸钙注射液，以便出现毒性作用时及时予以解毒。10％的葡糖糖酸钙10ml在静脉推注时宜在3分钟以上推完，必要时可每小时重复1次，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，但24小时内不超过8次。
㈣子痫病人的护理
⒈协助医生控制抽搐。病人一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁为首选药物，必要时可加用强有力的镇静药物。
⒉专人护理，防止受伤。子痫发生后，首先应保持呼吸道通畅，并立即给氧，用开口器过于上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌以防咬伤唇舌或致舌后坠的发生。病人取头低侧卧位，以防黏液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道，也可避免发生低血压综合征。必要时，用吸引器吸出喉部黏液或呕吐物，以免窒息。在病人昏迷或未完全清醒时，禁止给予饮食和口服药，以防误入呼吸道而致吸入性肺炎。
⒊减少刺激，以免诱发抽搐。病人应安置于单人暗室，保持绝对安静，以避免声、光刺激；一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中，避免干扰病人。
⒋严密监护。密切关注血压、脉搏、呼吸、体温及尿量、记出入量。及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发现脑出血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症。
⒌为终止妊娠做好准备。子痫发作后多自然临产，应严密观察及时发现产兆，并做好母子抢救准备。如经治疗病情得以控制仍未临产者，应在孕妇清醒后24～48小时内引产，或子痫病人经药物控制后6～12小时，考虑终止妊娠。护士应做好终止妊娠的准备。
㈤妊娠期高血压孕妇的产时及产后护理
妊娠期高血压孕妇的分娩方式应根据母儿的情形而定。
⒈若决定经阴道分娩，需加强各产程护理。在第一产程中，应密切监测病人的血压、脉搏、尿量、胎心及子宫收缩情况以及有无自觉症状；血压升高时应及时与医师联系。在第二产程中，应尽量缩短产程，避免产妇用力，初产妇可行会阴侧切并用产钳或胎吸助产。在第三产程中，必须预防产后出血，在胎儿娩出前肩后立即静推宫缩素，禁用麦角新碱，及时娩出胎盘并按摩宫底，观察血压变化，重视病人的主诉。
⒉开放静脉，测量血压。病情较重者于分娩开始即开放静脉。胎儿娩出后测血压，病情稳定后方可送回病房。在产褥期仍需继续监测血压，产后48小时内应至少每4小时观察1次血压。
⒊继续硫酸镁治疗，加强用药护理。重症病人产后应继续硫酸镁治疗1～2天，产后24小时至5天内仍有发生子痫的可能，故不可放松治疗及护理措施。此外，产前未发生抽搐的病人产后48小时亦有发生的可能，故产后48小时内仍应继续硫酸镁的治疗和护理。使用大量的硫酸镁的孕妇，产后易发生子宫收缩乏力，恶露较常人多，因此应严密观察子宫复旧情况，严防产后出血。
㈥健康指导
对轻度妊娠期高血压疾病病人，应进行饮食指导并注意休息，以左侧卧位为主，加上胎儿监护，自数胎动，掌握自觉症状，加强产前检查，定期接受产前保护措施；对重度妊娠期高血压疾病病人，应使病人掌握识别不适症状及用药后的不适反应。还应掌握产后的自我护理方法，加强母乳喂养的指导。同时，注意家属的健康教育，使孕妇得到心理和生理的支持。
[结果评价]
⒈妊娠期高血压疾病的孕妇休息充分、睡眠良好、饮食合理，病情缓解。
⒉妊娠期高血压重度子痫前期的孕妇病情得以控制，未出现子痫及并发症。
⒊妊娠期高血压疾病的孕妇分娩经过顺利。
⒋治疗中，病人未出现硫酸镁的中毒。

第四节 妊娠期高血压疾病
·为妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康。
·基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。
·主要临床表现为高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐。
·基本治疗原则包括休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。
妊娠高血压疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy)是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率约5%~12%。该组疾病严重影响母婴健康，是孕妇和围产儿病死率升高的主要原因，包括妊娠期高血压(gestational hypertension)、子痫前期(preeclampsia)、子痫(eclampsia)，以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠(chronic hypertension complicating pregnancy）。前三种疾病与后两种在发病机制及临床处理上略有不同。本节重点阐述前三种疾病。
【高危因素与病因】
1、高危因素 流行病学调查发现孕妇年龄≥40%；子痫前期病史；抗磷脂抗体阳性；高血压、慢性肾炎、糖尿病；初次产检时BMI≥35kg/㎡；子痫前期家族史（母亲或姐妹);本次妊娠为多胎妊娠、首次妊娠、妊娠间隔时间≥10年以及孕早期收缩压≥130㎜Hg或舒张压≥80㎜Hg等均与该病发生密切相关。
2、病因 至今病因不明，因该病在胎盘娩出后常很快缓解或可自愈，有学者称之为“胎盘病”，但有很多学者认为是母体、胎盘、胎儿等众多因素作用的结果。关于其病因主要有以下学说：
⑴子宫螺旋小动脉重铸不足：正常妊娠时，子宫螺旋小动脉管壁平滑肌细胞、内皮细胞凋亡，代之以绒毛外滋养细胞，且深达子宫壁的浅肌层。充分的螺旋小动脉重铸使血管管径扩大，形成子宫胎盘低阻力循环，以满足胎儿生长发育的需要。但妊娠高血压患者的滋润细胞浸润过浅，只有蜕膜层血管重铸，俗称“胎盘浅着床”。螺旋小动脉重铸不足使胎盘血流量减少，引发子痫前期一系列表现。造成子宫螺旋小动脉重铸不足的机制尚待研究。
⑵炎症免疫过度激活：胎儿是一个半移植物，成功的妊娠要求母体免疫系统对其充分耐受。子痫前期患者无论是母胎界面还是局部还是全身均存在着炎症免疫发应过度激活现象。现有的证据显示，母胎界面局部处于主导地位的天然免疫系统在子痫前期发病中起重要作用，Toll样受体家族、蜕膜自然杀伤细胞（dNK）、巨噬细胞等的数量、表型和功能异常均影响子宫螺旋小动脉重铸，造成胎盘浅着床。特异性免疫研究集中在T细胞，正常妊娠是母体Th1/Th2免疫状态向Th2漂移，但子痫前期患者蜕膜局部T淋巴细胞向Th1型漂移。近年发现，CD4+CD25+调节性T细胞（regulatory T cell ,Treg细胞）参与Th1/Th2免疫状态的调控。当Treg细胞显著减少时，促进Th1占优势，使母体对胚胎免疫耐受降低，引发子痫前期。
⑶血管内皮细胞受损：血管内皮细胞损伤是子痫前期的基本病理变化，它使扩血管物质如一氧化碳（NO）、前列环素I2合成减少，而缩血管物质如内皮素（ET）、血栓素A2等合成增加，从而促进血管痉挛。此外血管内皮损伤还可激活血小板及凝血因子，加重子痫前期高凝状态。引起子痫前期血管内皮损伤的因素很多，如炎性介质：肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白等，还有氧化反激反应。
⑷遗传因素：妊娠期高血压疾病具有家族倾向性，提示遗传因素与该病发生有关，但遗传方式不明确。由于子痫前期的异质性，尤其是其他遗传学和环境因素的相互作用产生了复杂的表型。在子痫前期遗传易感性研究中，尽管目前已定位了十几个子痫前期染色体易感区域，但在该区域内进一步寻找易感基因仍面临很大的挑战。影响子痫前期基因型和表型的其他因素，包括：多基因型、基因种族特点、遗传倾向和选择、基因相互作用及环境，特别是基因和环境相互作用是极重要的。
⑸营养缺乏：已发现多种营养如低白蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期发生发展有关。有研究发现饮食中钙摄入不足者清钙下降，导致血管平滑肌细胞收缩。硒可防止机体受脂质过氧化的损害，提高机体的免疫功能，避免血管壁损伤。锌在核酸和蛋白质的合成中有重要作用。维生素E和维生素C均为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤，这些证据需要核实。
⑹胰岛素抵抗：近年研究发现有妊娠高血压疾病患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2和合成，增加外周血管的阻力，升高血压。因此认为胰岛素抵抗与妊娠期高血压疾病的发生密切相关。
【发病机制】
迄今为止，本病的发病机制尚未完全阐明。有学者提出子痫前期发病机制“两阶段”学说。第一阶段为临床前期，即子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍，导致胎盘缺血、缺氧，释放多种胎盘因子；第二阶段胎盘因子进入母体血液循环，则促进系统炎症反应的激活及血管内皮损伤，引起子痫前期、子痫各种临床症状。
【病理生理变化及对母儿的影响】
本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。
⒈脑 脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血，局部缺血。、血栓形成及出血等。CT检查脑皮质呈现低密度区，并有相应的局部缺血和点状出血，提示脑梗死，并与昏迷及视力下降、失明相关。大范围脑水肿所致中枢神经系统症状主要表现为感觉迟钝、思维混乱。个别患者可出现昏迷，甚至发生脑疝。子痫前期脑血管阻力和脑灌注压均增加。高灌注压可致明显头痛。研究认为子痫与脑血管自身调节功能丧失相关。
⒉肾脏 肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞。血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿，尿蛋白的多少与妊娠期高血压疾病的严重程度相关。肾血流量及肾小球滤过量下降，导致血浆尿酸浓度升高，血浆肌酐上升约为正常的2倍。肾脏功能严重损害可致少尿及肾衰竭，病情严重时肾实损害，血浆肌酐可达到正常妊娠的数倍，甚至超过177~265umol/L，若伴肾皮质坏死，肾功能损伤将无法逆转。
⒊肝脏 子痫前期可出现肝功能异常，如各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高。肝脏的特征性损伤是门静脉周围出血，严重时门静脉周围坏死。肝包膜下血肿形成，甚至发生肝破裂危及母儿生命。
⒋心血管 血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力（即心脏后负荷）增加，心输出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态，加之内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭。
⒌血液
⑴容量：由于全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩，大部分患者血容量在妊娠晚期不能像正常孕妇增加1500ml达到5000ml，血细胞比容上升。当血细胞比容下降时，多合并贫血或红细胞受损或溶血。
⑵凝血：妊娠期高血压疾病患者伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态，特别是重症患者可发生微血管病性溶血，主要表现血小板减少（血小板<100×10 ^9 /L），肝酶升高，溶血，其特征为红细胞碎片，血红蛋白尿及血红蛋白症。
⒍内分泌及代谢 由于血浆孕激素转换酶增加，妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高可致钠潴留，血浆胶体渗透降低，细胞外液可超过正常妊娠，但水肿与妊娠期高血压疾病的严重程度及预后关系不大。通常电解质与正常妊娠无明显差异。子痫抽搐后，乳酸性酸中毒及呼吸代偿性的二氧化碳丢失可致血中碳酸氢盐浓度降低，患者酸中毒的严重程度与乳酸产生的量及其代谢率以及呼出二氧化碳有关。
⒎子宫胎盘血流灌注 子宫螺旋小动脉重铸不足导致胎盘灌流下降，螺旋动脉平均直径仅为正常孕妇螺旋动脉直径½，加之伴有内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样硬化，使胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫。若胎盘床血管破裂可致胎盘早剥，严重时母儿死亡。

【分类与临床表现】
妊娠期高血压疾病的分类与临床表现见表7-1。
表7-1 妊娠期高血压疾病分类与临床表现
分 类
临 床 表 现
妊娠期高血压
妊娠期出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白㈠；产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。
子痫前期 轻度

重度
妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）
血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥5.0g/24h或随机蛋白尿≥（+++）；③持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑤肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥肾脏功能异常：少尿（24小时尿量<400ml或每小时尿量<17ml）或血肌酐>106umol/L；⑦低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；⑧血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×10 /L；血管内溶

血、贫血、黄疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少；（11）早发型即妊娠34周以前发病。
子痫
子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。
子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿病例。通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约25%。
子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1~1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。
慢性高血压并发子痫前期
慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少<100×10^9 /L。
妊娠合并慢性高血压
妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。
【诊断】
根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，应注意有无并发症及凝血机制障碍。
⒈病史 有本病高危因素及上述临床表现，特别注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。
⒉高血压 同一手臂至少2次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg定义为高血压。若血压较基础血压升高30/15mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压。对严重高血压患者［收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg］，为观察病情指导治疗，应密切观察血压。为确保测量准确性，应选择型号合适的袖带（袖带长度应该是上臂周的1.5倍）。
⒊尿蛋白 高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白。尿蛋白检查应选中段尿。对可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3/24h或随机尿蛋白≥0.3g/L或尿蛋白定性≥（+）定义为蛋白尿。避免阴道分泌物或羊水污染尿液。
当泌尿系统感染、严重贫血、心力衰竭和难产时，可导致蛋白尿。
⒋辅助检查
⑴妊娠期高血压应进行以下常规检查：①血常规；②尿常规；③肝功能、血脂；④肾功能、尿酸；⑤凝血功能；⑥心电图；⑦胎心检测；⑧B型超声检查胎儿、胎盘、羊水。
⑵子痫前期、子痫视病情发展、诊治需要应酌情增加以下有关检查项目：①眼底检查；②凝血功能系列［血浆凝血酶原时间、凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间、血浆纤维蛋白原、凝血酶原国际标准化比率、纤维蛋白（原）降解产物、D-二聚体、3p试验、AT-Ⅲ］；③B型超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；④电解质；⑤动脉血气分析；⑥心脏彩超及心动能测定；⑦脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查。
【鉴别诊断】
子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。
【预测】
妊娠期高血压疾病的预测对早防早治，降低母婴死亡率有重要意义，但目前尚无有效、可靠和经济的预测方法。首次产前检查应进行风险评估，主张联合多项指标综合评估预测。
⒈高危因素 妊娠期高血压疾病发病的高危因素均为该病较强的预测指标。
⒉生化指标 ①可溶性酪氨酸激酶1（soluble Fms- like tyrosine kinase-1,sFlt-1）升高者子痫前期的发生率升高5~6倍。②胎盘生长因子（placental growth factor, PLGF）在妊娠5~15周血清浓度<32pg/ml，妊娠16~20周<60pg/ml，对子痫前期预测的敏感性、特异度较高。③胎盘蛋白13（placental protein 13，PP13）可作为早发型子痫前期危险评估的合理标志物。④可溶性内皮因子（soluble endoglin,sEng）在PE临床症状出现前2~3个月水平即已升高，预测的敏感性较强。
3.物理指标 子宫动脉血流波动指数（pulsatile index,PI）的预测价值较肯定。妊娠早期子宫动脉PI>95th%，妊娠中期（23周）子宫动脉PI>95th%，预测子痫前期的敏感度较高。
⒋联合预测 ①分子标志物间联合：sFlt-1/PIGF>10提示5周内可能发生PE；妊娠早期PLGF联合PP13，PLGF联合sEng，预测检出率较高。②分子标志物联合子宫动脉（UA）多普勒：UA多普勒联合PP13及β-hCG，检出率高达100%，假阳性率仅3%；UA多普勒联合PLGF或sFlt-1或sEng;UA多普勒联合PP13及妊娠相关血浆蛋白A（pregnancy-associated plasma protein A, PAPP-A）；抑制素A（inhibinA)联合UA多普勒，检出率较高，假阳性率较低。
【预防】
对低危人群目前尚无有效的预防方法。对高危人群可能有效的预防措施：①适度锻炼；妊娠期应适度锻炼合理安排休息，以保持妊娠期身体健康。②合理饮食；妊娠期不推荐严格限制盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇热量摄入。③补钙：低钙饮食（摄入量<600mg/d）的孕妇建议补钙。口服至少1g/d。④阿司匹林抗凝治疗：高凝倾向孕妇前或孕后每日口服低剂量阿司匹林（25~75mg/d）直至分娩。
【治疗】
妊娠期高血压疾病治疗的目的是控制病情、延长孕周、确保母儿安全。治疗基本原则：休息、镇静、解痉，有指征的降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。妊娠期高血压应休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗；子痫前期镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；子痫应控制抽搐，病情稳定后终止妊娠。
（一） 评估和监测
妊娠期高血压疾病病情复杂、变化快，分娩和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重。因此，对产前、产时和产后的病情进行密切监测十分重要，以便了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生。
1、基本检查 了解有无头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压，血尿常规。注意体重指数、尿量、胎动、胎心监护。
2、孕妇特殊检查 包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。
3、胎儿特殊检查 包括胎儿发育情况、B型超声和胎心监护监测胎儿情况和脐动脉血流等。
根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化。
（二） 一般治疗
1、妊娠期高血压者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否住院治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。
2、应注意休息并取侧卧位，但子痫前期患者住院间不建议绝对卧床休息。保证充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄入。
3、保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5~5mg。
（三）降压治疗
降压治疗的目的预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗，收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmH高达高血压孕妇可以使用降压治疗；妊娠前以用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。
目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130~155mmH个，舒张压应控制在80~105mmH个；孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130~139mmH，舒张压应控制在80~89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大。危保证子宫胎盘血流灌注，血压不可低于130/80mmHg。
常用的口服降压药有：拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片、肼屈嗪。如口服降压药控制不理想，可使用静脉用药：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪。为防止血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，妊娠期一般不使用利尿降压药。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。禁止使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
1、拉贝洛尔（labetalol） 为α、β能肾上腺素受体阻滞剂，降低血压但不影响肾及胎盘血量量，并可对坑血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：50~1