总册4(妇产科589-623)正常分娩与产科疾病.doc

正常分娩与产科疾病

第一节 正常分娩与产褥期处理
第一产程
【 处 理 】
观察产程过程中应把检查结果及时记录下来，并应采用产程图。
1. 子宫收缩：简易方法是由助产人员用手放在孕妇腹壁上进行观察，目前有条件的医院应用胎儿监护仪，从描记宫缩曲线看出宫缩的强度、频率每次宫缩持续的时间，若孕妇精神过度紧张时，应指导孕妇作深呼吸动作，或给予腰部和腹部轻度按摩。
2. 胎心：于潜伏期每1～2小时在宫缩间歇期听诊一次。进入活跃期每30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟，胎心率低于120次/分，或高于160次/分，提示胎儿宫内缺氧，即刻吸氧，左侧卧位查找原因。
3. 描记宫颈扩张曲线和胎头下降曲线，是产程图中最重要的两项，最能代表产程进展情况，并能指导产程的处理。
潜伏期，初产妇平均约需8小时、经产妇约需６小时。活跃期初产妇约需4小时，经产妇约需３小时。胎头下降的规律性：胎头下降程度是以胎头颅骨最低点与坐骨棘的关系标明的。于活跃期平均每小时下降0.86cm，可作为分娩难易的有效指标之一。
4. 破膜：一当确诊胎膜已破，应立即听胎心，观察羊水性状、颜色和量并记录破膜时间。如羊水呈黄绿色或混有胎粪应按胎儿宫内窘迫处理，胎头高浮未入盆者，破膜后抬高臀部卧床，预防脐带脱垂。破膜12小时尚未分娩者应给予抗生素预防感染。
5. 胎儿头皮血检查：有助于诊断胎儿是否缺氧。胎儿头皮血pH值，小于7.20为明显酸中毒。
6. 血压：于第一产程期间，每隔4～6小时测量一次。出现血压增高，应增加测量次数，并根据不同程度及病因给予相应处理。
7. 饮食：于第一产程期间鼓励孕妇多次进食，吃高热量易消化的食物，并要摄入足够的水分。
8. 活动与休息：临产后胎膜未破者可在室内适量活动。产妇有阴道流血、横位、已破膜胎头尚活动，重度妊高症，严重心脏病、高热、感染等不可下床活动。
9. 排尿、排便：临产后应让产妇2～4小时排尿一次，以免影响胎头下降。排尿困难者应注意有无头盆不称，必要时予以导尿。初产妇宫口开大不足4cm，经产妇不足2cm时，应给予温肥皂水灌肠。胎膜早破、阴道流血、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计1小时内即将分娩以及妊娠合并严重心脏病等禁忌灌肠 。
10. 肛门检查：临产后应在宫缩时行肛门检查，（初产妇2～4小时、经产妇1／2～1小时一次）宫缩频而强者相应缩短检查的间隔时间。肛门检查的内容：宫颈软硬度、厚薄，宫颈扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、确定胎先露及下降程度。前置胎盘者不宜指诊。
11. 阴道检查：适应证为肛门检查先露部不明，怀疑脐带脱垂或头盆不称者、试产6～8小时产程进展缓慢者。行阴道检查前要严密消毒外阴方可进行。
12. 初产妇宫口开全，经产妇宫口开大4cm，送上产床分娩。

第二产程
【 处 理 】
1. 严密监测胎心：一般5～10分钟听一次，有条件时应用胎心监护仪监测胎心，一经发现异常应立即查找原因，尽快结束分娩。
2. 指导孕妇屏气：指导产妇于宫缩时屏气增加腹压，于宫缩间歇期全身肌肉放松安静休息，一当发现第二产程延长，尽快采取措施结束分娩。
3． 接产准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm
应做好接产准备工作。
（1）消毒外阴，铺消毒巾于臀下；
（2）接产者刷手、穿手术衣、戴手套，打开产包铺好消毒巾准备接产。
4. 接产：会阴过紧或胎儿过大，或母婴有病理情况急需胎头吸引或产钳助娩，结束分娩者应做会阴切开术。正确地保护会阴同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口，胎肩正确娩出的同时也要注意保护好会阴。胎头娩出时如有较松的脐带绕颈应用手将脐带顺肩推下或从胎头滑下。如脐带绕颈较紧，绕颈两周以上，应先用血管钳将其一段夹住从中断脐，松解脐带后，再协助胎肩娩出。胎儿娩出的时间要及时准确记录。

第三产程
【 处 理 】
1. 新生儿处理：胎儿娩出后进入第三产程，首先要对新儿进行处理。
（1） 呼吸道处理：及时用吸痰管清除新生儿口腔及鼻腔的粘液和羊水，吸净后新生儿自然啼哭，如有羊水胎粪，可行气管插管。
（2） 脐带处理：消毒脐带根部，并进行结扎，结扎力量要适中，避免用力过猛造成脐带断裂。剪断脐带后，消毒脐带断面，用无菌纱布包盖好，再用脐带布包扎。
（3） Apgar评分：用以判断新生儿有无窒息及窒息的程度。以出生后一分钟时新生儿心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，
（4） 检查新生儿并记录：在新生儿病历上打新生儿足印及母亲指印；记录新生儿体重、性别、出生时间；标明母亲姓名和床号的手腕带和包被；对新生儿进行全面体格检查，并逐项记录。
（5） 开始早接触、早开奶。
2．协助娩出胎盘：禁忌在胎盘未完全剥离之前用手按揉、下压子宫底及牵拉脐带，当确定胎盘已完全剥离时，于宫缩时助产人员用左手握住子宫底，拇指放于子宫前壁，其余四指放在子宫后壁按后子宫底，右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。
3. 检查胎盘胎膜：检查胎盘小叶有无缺损；胎膜是否完整；胎儿面边缘有无血管断裂；有无副胎盘；胎盘及脐带有无其它异常。如有胎盘或胎膜残留时，应在无菌操作下伸手入宫腔内取出残留组织。
4. 检查软产道：检查宫颈、阴道、会阴、小阴唇内侧尿道口周围有无裂伤，如有裂伤应立即缝合。
5. 预防产后出血：胎头或胎肩娩出时，肌肉注射10～20单位缩宫素，也可消毒后经下腹直接注入子宫肌壁，必要时静脉注射。无心脏病和高血压者，也可应用麦角新碱0.2～0.4毫克。
6. 观察产后一般情况：产妇分娩后应在产房观察2小时，如一切正常送回产休室。

急 产
【 定 义 】
总产程不足3小时，称急产。
并发症：可造成产妇软产道裂伤；导致无准备的分娩；胎盘滞留产后出血。对胎儿可造成胎儿窒息、颅内出血；无准备时造成新生儿坠落外伤。
【 处 理 】
有急产史或有急产可能的孕妇，宜及时做好分娩的准备。临产时免行灌肠，作好产后处理。
产后常规处理
1. 产后2小时的处理：产后2小时内极易发生严重并发症，故务必在产房观察产妇。观察血压、脉搏，子宫收缩及阴道流血量。若发现子宫收缩乏力，应按摩子宫并肌注子宫收缩剂。
2. 小便与大便：产后让产妇尽早排尿。如产后4小时仍未排尿，应鼓励产妇坐起排尿，用热水洗熏外阴，也可用针灸，肌注新斯的明。若仍无效则导尿，必要时留置尿管，给抗生素。产后易发生便秘，应多吃蔬菜及早日下床活动。如便秘口服缓泻剂。
3. 每日检查产妇全身情况、子宫收缩、恶露及会阴情况。如有子宫复旧不良、恶露增多、 色红且持续时间延长，给予子宫收缩剂。合并感染者，给予抗生素。
4. 会阴每日冲洗２次，缝线者于产后3～5日拆线，剖宫产缝线者于术后７天拆线，合并感染者提前拆线引流，每日换药。
5. 提倡母乳喂养。产后半小时开奶，按需哺乳。指导产妇多进蛋白质和多吃汤汁食物，保证睡眠充足、心情舒畅以增加乳汁分泌。正确指导哺乳及乳房护理。产妇因病不能哺乳，应尽早退奶。方法有：
（１）已烯雌酚2～5mg，３次／日，5～7天。
（２）炒麦芽30～60g，水煎代茶饮。　
（３）芒硝200g，包于纱袋内，外敷乳房，湿硬时更换。
6. 全身情况良好，顺产产后2～5天出院，剖宫产术后7～8天出院。
7. 预约产后６周到妇幼保健部门行产后检查。

产褥感染
【 病史采集 】
首先明确产褥感染与产褥病率的定义。
1. 产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。
2. 产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，体温有2次达到或超过38℃。可考虑其主要原因除以产褥感染为主外，尚包括生殖道以外的其他感染与发热。
3. 感染诱因：有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染；分娩经过有无产程延长、产道损伤、产前产后出血，胎盘残留、各种产科手术操作等。
4. 全身症状：寒战、发热、恶心、呕吐。
5. 局部症状：腹痛、腹胀，会阴切口肿痛、恶露量及气味等。
6. 治疗经过：发病后有无治疗及用药情况和效果。
【 体格检查 】
1. 体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 腹部检查，注意子宫复旧情况，有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状及气味。
3. 有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征。
【 实验室检查 】
1. 白细胞增多。
2. 急性期查Ｃ—反应蛋白。
3. 血培养、尿培养＋药物敏感试验。
4. 宫腔分泌物培养＋药物敏感试验。
【 诊断和鉴别诊断 】
1. 详细询问病史、诱因、发病时间。
2. 全身症状体征：寒战、发热、脉搏增快。如全身中毒症状重，而创口局部压痛不明显，应警惕发展为弥漫性腹膜炎或败血症。
3. 局部症状及体征：腹痛、腹胀、子宫体压痛，甚至“冰冻骨盆”。手术切口肿胀、脓性分泌物。恶露增多有臭味。下肢血栓性静脉炎形成“股白肿”。
4. 确定病原体。方法有：
（１）病原体培养；
（２）分泌物涂片检查；
（３）病原体抗原和特异抗体检测。
5. 注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。
【 治疗原则 】
1. 一般治疗：半坐卧位，纠正贫血与电解质紊乱。及时清除宫腔残留物，脓肿者切开引流，缝线感染者及时拆线。
2. 抗生素的应用，最好是根据细胞培养及药敏试验选用有效抗生素，剂量宜大。感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。
3. 血栓性静脉炎的治疗，在应用大量抗生素的同时，加用肝素治疗。如有化脓性血栓播散，可考虑结扎卵巢静脉、髂静脉等。
4. 严重病例引起中毒性休克、功能衰竭，应积极抢救治疗。

产褥期出血
【 病史采集 】
产褥期出血包括：产后出血及晚期产后出血。前者指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者。后者指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。
1. 询问分娩方式、出血时间及量，胎盘娩出是否完整和顺利。
2. 有无伴随症状，如头晕、心慌、发热等。
3. 恶露持续时间、量及气味。
【 体格检查 】
1. 监测血压、脉搏，注意有无失血性休克及失血性贫血。
2. 子宫大小，收缩情况，软产道有无裂伤，胎盘娩出后检查胎盘有无缺损，胎盘边缘有无血管断裂。阴道流血有无凝块。
【 实验室检查 】
1. 血常规、出凝血时间、血小板。
2. 尿妊娠试验。
3. 纤维蛋白原定量，凝血酶原时间，3p试验，优球蛋白溶解时间，凝血酶原时间。
4. 阴道排出物送病检。
【 诊断和鉴别诊断 】
根据病史、查体及辅助检查不难作出诊断。但要查明出血的原因，以指导治疗。
1. 宫缩乏力引起的出血多在胎盘娩出后出血不止，血液能凝固，子宫软，轮廓不清。
2. 软产道裂伤，出血发生在胎儿娩出后，血色鲜红。
3. 部分胎盘或副胎盘、胎膜残留所致出血多在产后10天左右。
4. 胎盘附着面复旧不全，出血多在产后2～4周 。
5. 剖宫产后子宫切口感染、愈合不良或裂开在产后2～6周。
6. 绒癌及子宫粘膜下肌瘤引起出血多在产后4周左右。
7. 凝血功能障碍，表现为出血不凝，不易止血。实验室检查：血小板减少，纤维蛋白原定量减少，凝血酶原时间延长等。

【 治疗原则 】
1．迅速止血，抗休克，纠正贫血，抗感染。
2．按不同出血原因给予治疗。
（1）宫缩乏力出血，加强宫缩。
（2）软产道裂伤，及时修补缝合。
（3）疑有胎盘胎膜残留或胎盘附着处复旧不良者，给予抗生素，同时行刮宫术。
（4）剖宫产后子宫切口裂开引起的出血，先给保守治疗，无效者二次开腹，但多须切除子宫。
（5）凝血功能障碍，治疗病因并按凝血功能障碍处理。

第二节 高危妊娠
早 产
【 病史采集 】
1．孕妇一般情况，孕妇年龄过小（<18岁），过大（>40岁），体重过轻（<45Kg）,身材过矮（<150cm）；有吸烟、酗酒习惯者；营养状况及有无精神创伤；
2．过去曾有流产、早产史者；
3．子宫畸形包括双子宫、双角子宫及纵隔子宫；宫颈内口松弛与子宫肌瘤等；
4．胎儿、胎盘因素：双胎、羊水过多、胎位不正、胎膜早破、宫内感染，胎盘功能不全，母血型不合、前置胎盘及胎盘早剥等；
5．孕妇合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、慢性肾炎、心脏病、原发性高血压、甲状腺机能亢进及性传播疾病等；
6．孕妇患有妊高征等产科疾病以及合并有内、外科疾病，因病情需要必须提前终止妊娠者。
【 体格检查 】
1．全身检查：注意身高、体重及甲状腺情况；
2．产科检查：宫高、腹围、骨盆测量、胎方位、胎心音、阴道流血或血性分泌物；尤其注意有无宫缩，其强度、规律性、持续时间以及有无伴随宫颈管短缩及进行性扩张。
【 实验室检查 】
1．血常规、出凝血时间，血型；
2．中段尿常规，必要时作中段尿培养；
3．肝功能检查；
4．心电图检查；
5．产科B超，必要时作彩超检查；
6．胎心监护仪测（≥34周）；
7．胎儿心电图检查（必要时）；
8．胎儿成熟度检查（有条件时），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水泡沫试验、羊水胆红素测定、羊水肌酐测定、羊水PG测定。
【 诊断和鉴别诊断 】
以往有流产、早产或本次妊娠期有流血史的孕妇容易发生早产。
早产的临床表现，主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩并常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后发展为规律宫缩与足月产相似，间隔5~6分钟，持续30秒钟以上，伴以宫颈未缩短缩以及进行性扩张时，可诊断为早产临产。
诊断早产应与妊娠期出现的生理性子宫收缩相区别，生理性子宫收缩一般为不规则无痛感，且不伴以宫颈管消失等改变。
【 治疗原则 】
若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。若胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。
1．一般治疗：戒烟，禁性交，精神安慰，增加营养，左侧卧位，卧床休息，吸氧等。
2．抑制宫缩药物：
（1）羟苄羟麻黄碱：150mg溶于5%葡萄糖500ml，稀释为0.3mg/ml溶液静脉滴注，保持0.15~0.35mg/min滴速,待宫缩抑制后至少维持滴注12小时,再改为口吸10mg每日3次；
（2）硫酸舒喘灵：每次2.4~4.8mg舌下含服，每６～８小时重复使用一次；用药时注意心率。
（3）硫酸镁：先用负荷剂量2.5g，溶于10%葡萄糖20ml静脉推注，时间不能小于5分钟，然后再用15g溶于10%葡萄糖1000ml滴注,滴速在1.5g/每小时，直至抑制宫缩后继续滴注2小时。
3．镇静剂使用：镇静剂并不能有效地抑制宫缩，却能抑制新生儿呼吸，故临产后忌用。若孕妇精神紧张时，可作为辅助用药。
4．新生儿呼吸窘迫综合征的预防，分娩前给孕妇地塞米松10mg肌注或静注连用3天或羊膜内注入均可；
5．产时处理：临产后慎用吗啡、度冷丁等抑制新生儿呼吸中枢药物，产程中应给孕妇氧气吸入，分娩时可行会阴切开以防早产儿颅内出血，必要时可行剖宫产。
【 疗效及出院标准 】
经治疗停药3天，无宫缩、胎儿情况良好，仍未到预产期，可出院转产科高危门诊随诊。

过期妊娠
【 病史采集 】
1．详细询问月经史、月经周期、平时月经变异情况；
2．早孕反应及胎动出现时间；
3．是否用过避孕药；
4．了解妊娠早期妇科检查情况；
5．以往妊娠有无过期，家族中有无过期妊娠。
【 体格检查 】
1．全身检查；
2．产科检查、宫高、腹围、骨盆测定、胎方位、胎心音、胎心率、宫缩、胎先露、胎膜等情况。
【 实验室检查 】
1．血常规、出凝血时间，血型；
2．中段尿常规；
3．肝功能；
4．心电图；
5．产科B超，彩色B超；
6．胎心监护仪监测；
7．阴道细胞学涂片检查（有条件时）；
8．胎儿胎盘功能测定（有条件时），血、尿雌三醇测定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盘生乳素测定；
9．胎儿成熟度检查（有条件时），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水肌酐测定、羊水泡沫试验、羊水脂肪细胞检查；
10． 胎儿生物物理评分（必要时）；
11．胎儿头皮血pH值或胎儿脐血pH值测定。
【 诊断与鉴别诊断 】
首先确定是否过期妊娠，然后了解胎盘功能情况，最后了解宫颈成熟度。
1．确定妊娠是否过期
（1）最重要的是准确月经史，月经周期，再配合早孕反应（孕6周）出现时间，胎动时间（18～20周），早孕妇科检查当时子宫大小来估计预产期。
（2）非孕期持续测量基础体温者，可根据基础体温上升的排卵期推算预产期；夫妇两地分居者可根据探亲日期推算预产期；
（3）B型超声波检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期测定胎儿坐高，孕晚期测定胎儿双顶径、股骨长，羊水量的变化推算预产期；
（4）子宫符合孕足月大，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。
2．确定有无胎盘功能减退，可通过下列检查得知
（1）胎动计数，12小时内<10次或逐渐下降，超过50%而不能恢复，提示胎儿缺氧；
（2）B超及彩色B超检查，B超可观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等，彩超可测定胎儿脐血流情况，来判断胎盘功能与胎儿安危；
（3）胎儿监护仪监测，无应激试验（NST），每周1~2次NST无反应，需做宫缩应激试验或OCT，OCT出现胎心晚期减速者提示胎儿缺氧；
（4）阴道细胞涂片，中层细胞消失以表层细胞为主；
（5）孕妇尿雌三醇（E3）含量及尿雌三醇肌酐（E/C）比值测定，持续低值，表示胎盘功能不全，如下降>5%提示胎儿窘迫；
（6）胎儿心电图检查；
（7）了解羊水量及性状，用羊膜镜或人工破膜方法；
（8）羊水脂肪细胞计数>5%提示过期妊娠；
（9）胎儿头皮血pH测定，PH值<7.25应考虑终止妊娠；
（10）胎盘生乳素测定。
（11）了解宫颈成熟度，能对预测引产是否成功起重要作用，一般采用Bishaop评分法。
【 治疗原则 】
一般认为过期妊娠首先需鉴定是否确定过期，然后参照胎儿胎盘功能及宫颈成熟度决定处理。
1．有产科并发症和其它高危因素者，如流产、死产死胎、糖尿病、妊高征、小样儿、难产及新生儿死亡者，应在42周内给予引产，结束妊娠；
2．已过预产期者，应在42周内引产，结束妊娠；
3．妊娠确已过期或有胎盘功能减退者，应及时终止妊娠，根据胎盘功能及产科情况考虑阴道分娩或剖宫产。
4．引产方法
（1）口服催产乳；
（2）催产素滴注引产；
（3）人工破膜引产；
（4）硫酸普拉酮钠引产；
（5）米索前列醇口服或阴道放药引产；
（6）卡孕栓塞肛促宫颈成熟引产；
（7）引产失败改剖宫产。
5．产时处理
（1）产程图监护产程，注意宫缩、胎心率、先露下降等情况；
（2）产程中使用胎心电子监护仪监测，及时发现问题采取应急措施；
（3）产程中做好抢救胎儿的一切准备；
（4）左侧卧位；
（5）吸氧；
（6）静脉滴注葡萄糖液；
（7）注意羊水情况；
（8）必要时助产缩短第二产程；
（9）避免产伤；
（10）预防胎粪吸入综合征；
6．过熟儿处理
（1）葡萄糖使用；
（2）碳酸氢钠使用；
（3）抗生素使用；
【 疗效及出院标准 】
1．有引产指症者，产后伤口愈合良好后出院；
2．经纠正预产期后，未达足月者，胎儿情况良好，可出院转产科高危门诊随诊。

胎儿宫内生长迟缓（IUGR）
【 病史采集 】
应注意有无IUGR的诱发因素，过去有无不良孕育史、畸胎史及产IUGR儿病史，孕妇有无营养缺乏、血锌缺乏，吸烟、酗酒、吸毒等，有无妊娠合并症及并发症，有无先天性宫内感染、胎儿发育异常，孕期有无服用避孕药、抗癌药、麻醉剂等病史。
【 体格检查 】
系统地进行产前检查，定期测量宫底高度、腹围及体重，注意子宫增大是否与实际孕龄相符。
【 实验室检查 】
1．B超检查，测量胎儿双顶径（BPD）、头围（HC）、腹围（AC）、胸围（TC）、股骨长（FL）、头围（HC/AC）的比值等，来判断胎儿在宫内生长的情况，要进行多参数连续测定动态观察，检测羊水量及胎盘成熟度；
2．胎盘功能检查，测定血浆E3、E/C比值、胎盘特异性β-糖蛋白（SP1）、甲胎蛋白（AFP）、胎盘生乳素（HPL）、微量元素等；
3．超声多普勒监测脐动脉血流，通过脐动脉的收缩（S）与舒张（O）的血流峰值比（S/O），反应胎儿胎盘血管动力学的情况；
4．查孕妇血糖。
【 诊 断 】
1．临床病史。
2．孕龄估计：询问月经史，核对孕周、早孕反应和胎动出现时间，尿HCG阳性出现的时间、妇检子宫增大情况及各孕期B超检查胎儿各径线的测量值，推算准确的孕龄。
3．宫高、腹围及体重：胎儿指数<3，有IUGR的可能。宫高在10百分位数以下者有IUGR的可能。动态观察：如果宫高连续2～3次均小于标准曲线的第10百分位数以下或停滞不变或增长缓慢应诊断IUGR，妊娠晚期3次产检胎儿不增长或增长缓慢，应高度疑诊IUGR。
4．B超诊断：除外胎儿畸形，孕12～36周，测量双顶径（BPＤ）动态观察BPD，3周增长≤4mm，6周增长≤6mm可以诊断IUGR，BPD的增长速度在第10百分位数以下，或胎龄在30周以内，每周增长≤1.5mm，胎龄在30周以后每周增长≤1.0mm，可以诊断IUGR，B超测量股骨长、胫骨骨骺中心、胎儿小脑横径也是诊断IUGR的重要指标之一。
5．羊水及胎盘：羊水过少，胎盘过早成熟，提示胎盘功能减退常并发IUGR。
6．胎盘功能检查。
胎盘异性β-糖蛋白（SP1）低值提示胎盘功能低下，胎儿宫内缺氧。
甲胎蛋白（AFP）其值小于正常孕期血清AFP含量平均值时，胎儿出生体重<2500g，可作为诊断IUGR的一个指标。
微量元素锌的明显低值，对IUGR诊断有一定帮助。
7．超声多普勒监测脐动脉血流：妊娠晚期S/D比值≤3.0为正常，S/D比值明显升高，应高度注意IUGR。
8．产后诊断：胎儿娩出后根据胎龄及出生体重、胎盘情况作出诊断。
9．其它。
【 分 类 】
1．内因性均称型IUGR；
2．外因性不均称型IUGR；
3．外因均称型IUGR（混合型）。
还有一种原因不明的IUGR为特发性IUGR。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：去除病因，积极治疗妊娠合并症及并发症、注意休息、左侧卧位、吸氧；
2．药物治疗：多种氨基酸胶囊，每天1~2次，每次1粒或静滴复合氨基酸300~500ml，每3天1次，连续2周，10%葡萄糖500ml，加入维生素C或能量合剂静脉滴注，每天1次，连续10天，补充维生素B、E、叶酸、铁、钙，舒喘灵2.4mg每日3次,柔托扒40mg每8小时1次，适用7~10天，低分子右旋糖酐500ml，加丹参注射液(15g)静脉滴注,每天1次,7~10天为一疗程,小剂量阿司匹林50~100mg,，连续6~8周。
3．适时终止妊娠，终止妊娠指征：
（1）严重的妊娠合并症及并发症；
（2）胎儿宫内窘迫，NST无反应型，胎动明显减少；
（3）B超检查：羊水过少，胎盘超前老化，胎儿生物物理评分低；
（4）积极治疗IUGR无改善，羊水检查L/S比值≥2或孕龄＞36周；
（5）有终止妊娠的指征而肺未成熟者，终止妊娠前给地塞米松10~20mg静滴，连续2天；
4、分娩方式的选择：适当放宽剖宫产指征，母体情况良好，羊水正常、胎位正常、宫颈条件好可以阴道分娩；
5、新生儿处理：做好急救及复苏准备，处理好第一口呼吸，预防胎粪吸入，不要将脐血挤入胎血循环，早喂糖水，防止低血糖，适当用抗生素，指导母亲喂养，加强近、远期随访。

母儿血型不合
【 病史采集 】
凡既往有不良孕产史，例如羊水过多、曾产出水肿胎儿、巨大胎盘、死胎、流产、早产、早期新生儿死亡或生后24小时内出现早发性黄疸，有输血史者应考虑本病。
【 实验室检查 】
1．夫妻双方的血型检查；
2．孕妇血清抗体效价检测；
3．羊水中胆红素测定；
4．胎儿血型检测；
5．B超检查。
【 诊 断 】
1．临床病史：同病史采集；
2．血型检查：丈夫为A型、B型、AB型、而孕妇为O型者，有可能发生ABO血型不合，丈夫为Rh阳性、孕妇为Rh阴性，有可能发生Rh血型不合；
3．孕妇血清抗体检查：ABP溶血时，当抗A（B）IgG效价≥1:128，胎儿可能发生溶血。效价在1:512以上时，提示病情严重，Rh血型不合，效价≥1:64胎儿可能发生溶血病。
抗体检测时间，第1次：孕16周；第2次：孕28~30周；以后每2~4周查1次；
4．羊水胆红素测定：妊娠36周后，羊水中胆红素含量正常值是0.51～1.03μmol/ L，若增至3.42μmol/L以上提示胎儿溶血，羊水抗体效价,若Rh效价为1:8以上提示有溶血损害，1:32以上提示病情严重；
5．B超：可见胎儿水肿、胸腹腔积液、头皮水肿、心脏扩大、肝脾肿大、胎盘水肿增厚，巨大胎盘、常合并羊水过多；
6．胎儿血型鉴定：早期通过抽吸绒毛，孕中期抽吸羊水或胎儿脐血作血型鉴定；
7．产后诊断：应即查新生儿及孕妇血型，若脐血血红蛋白<140g/L，脐血胆红素>51μmol/L，新生儿网织红细胞百分比>0.06，有核红细胞>0.02~0.05，生后72小时胆红素>343μmol/L，有溶血可能，胎盘水肿、早发黄疸要进一步检查。
【 鉴别诊断 】
应与新生儿遗传性球形细胞增多症鉴别。
【 治疗原则 】
1．孕期处理
（1）中药治疗：茵陈、黄芩、制大黄等；
（2）免疫注射：肌注抗D球蛋白300μg；
（3）子宫内输血；
（4）血浆置换：用血细胞分离机将高效价体置换出来。
（5）适时引产：
1）Rh血型不合，抗体效价达1:64以上，ABO抗体效价在1:152以上；
2）既往有死胎史，前胎新生儿死于溶血病者；
3）各种监护提示在宫内不安全者；
4）羊膜腔穿刺，羊水是浑黄色或胆红素含量增高。
2．产时处理
争取自然分娩，必要时采取措施缩短第二产程、避免麻醉药及镇静药、备好气管插管、加压给氧和换血准备，胎儿娩出后立即断脐，留脐血时禁止挤脐血，保留脐带10公分，以备换血用。脐静脉注射20%葡萄糖2~4ml/Kg，维生素C 0.1g，地塞米松1mg，24小时内给予抗D丙种球蛋白300μg肌注。

羊水过多
【 病史采集 】
1．首先确定妊娠及胎龄，询问未次月经及初感胎动的时间；
2．自觉腹部增大明显出现的时间及伴随的症状，如：腹部胀痛、不能平卧、呼吸困难等；
3．有无糖尿病、妊高征、急性肝炎及贫血等病史；
【 体格检查 】
1．子宫显著大于妊娠月份、宫高、腹围均大于第90百分位数；
2．腹壁皮肤发亮，张力大、腹部有震水感、可有触痛、胎位不清、有时扪及胎儿部分浮沉感、胎心遥远或听不清；
3．下肢、外阴或腹部皮肤有凹陷性水肿。
【 辅助检查 】
1．B超检查：羊水平段>8.0cm，同时可除外胎儿畸形；
2．甲胎蛋白含量测定（AFP）；
羊水AFP值超过同期正常平均值3个标准差以上，而母血清AFP值超过同期正常值2个标准差以上，胎儿畸形合并羊水过多；
3．母尿雌激素/肌酐（E/L）比值测定，合并神经管缺损胎儿时，E/L比值比同期正常妊娠均值低1个标准差以上。
【 诊 断 】
1．临床表现：
（1）急性羊水过多：
1）多发生在妊娠20~24周以后，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小；
2）呼吸困难、不能平卧、表情痛苦、食量减少、发生便秘；
3）下肢及外阴部浮肿及静脉曲张。
（2）慢性羊水过多：
1）一般发生在妊娠28～32周，产检时发现宫高、腹围均大于同期孕妇；
2）腹壁皮肤发亮、变薄、张力大、有液体震颤感、胎位不清、胎心遥远或听不到。
2．B超：羊水平段>8.0cm。胎儿漂浮于羊水中，并可发现胎儿畸形及双胎。
【 鉴别诊断 】
应与双胎，妊娠合并卵巢肿瘤相鉴别。
【 治疗原则 】
对羊水过多的处理原则取决于胎儿是否有畸形及孕妇症状的严重程度。
1．确定胎儿有严重畸形，应终止妊娠，其方法有：
（1）羊膜腔穿刺：先放出适量羊水后注入利凡诺尔50~100mg。适用于慢性羊水过多，无明显心肺压迫症状者；
（2）经阴道高位破膜，催产素点滴引产，使羊水缓慢流出，逐渐减轻宫腔内压力。防止胎盘早剥，腹部放置砂袋或腹带包扎，破膜12小时无宫缩，给抗生素预防感染。
2．胎儿无明显畸形者：
（1）妊娠已近37周、胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠；
（2）妊娠<37周，胎肺不成熟、症状明显，应经腹穿刺放羊水，一次放羊水量不超过1500ml。
【 治愈标准 】
1．胎儿畸形、终止妊娠，产妇无引产并发症；
2．胎儿畸形、经保守治疗，羊水量得到有效控制，继续维持妊娠达足月分娩。

胎膜早破
【 病史采集 】
首先确定妊娠、计算预产期。
1．有无不良分娩史；
2．阴道流液的时间、性状、颜色、量、流水发生在有规律宫缩前后；
3．治疗过程；
4．有无外因，如外伤、性生活、阴道检查、剧烈咳嗽、排便用力等；
5．近期是否有细菌、病毒感染、如发烧、阴道炎等。
【 体格检查 】
1．测宫高、腹围，确定胎方位，听胎心；
2．孕妇平卧时，向下推动宫底，可见液体自阴道口流出；
3．阴道检查，后穹窿有无液池形成、液体中可见胎脂样物或液体自宫口流出。
【 辅助检查 】
1．阴道液体酸碱度检查；
2．羊水内容物检查：取后穹窿液少许均匀涂在玻片上，镜下寻找胎脂、毳毛、胎儿上皮细胞等；
3．羊水结晶检查：吸取后穹窿液镜检，见羊齿状或金鱼草样透明结晶及少许十字形的晶体；
4．B超检查：B超检查羊水平段降低，甚可见羊水过少，另B超协助判断胎龄，胎盘成熟度及胎儿有无畸形。
【 诊断及鉴别诊断 】
1．临床表现：
（1）孕妇突感较多液体自阴道流出，量时多时少，持续不断；
（2）向上推动先露部时有羊水流出，流液应与尿失禁、阴道炎溢液相鉴别。
2．实验室检查：
（1）阴道液检测pH≥7.0，胎膜早破可能性大；
（2）阴道液干燥片检查有羊齿状结晶；
（3）后穹窿液镜检有胎脂、毳毛。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：
（1）胎膜早破孕妇应立即住院待产，注意胎心音变化。胎先露未衔接者，绝对卧床体息，防止脐带脱垂；
（2）保持外阴清洁，禁肛查或阴道检查；
（3）注意体温、脉搏、血压及血象变化。
2．孕龄≥37周者，估计胎儿体重达2500g，可观察12～18小时，若产程未发动，可引产或根据情况剖宫产；
3．妊娠<28周时，原则上应终止妊娠，不宜采取期待疗法；
4．孕28～36周的胎膜早破，采取期待疗法，抗生素预防感染，延长孕龄，促胎肺成熟、一旦胎肺成熟应及早终止妊娠，但对28～32孕周的胎膜早破者，采用何种分娩方式应视产妇及医院具体情况决定。
【 治愈标准 】
1．妊娠足月，阴道分娩或剖宫产，母婴无并发症；
2．期待疗法：维持妊娠至胎儿有一定生活能力分娩，产后无羊膜炎，及产褥感染；
3．妊娠28周终止妊娠，引产后无并发症发生。

前置胎盘
【 病史采集 】
1．妊娠晚期或临产时，突然发生无诱因、无痛性反复阴道流血，出血早，量多者完全性前置胎盘可能性大；
2．部分病人有孕前刮宫，生殖器炎症病史；
【 体格检查 】
1．全身检查：注意有无贫血体征，失血状态与失血量一致；
2．产科检查：胎头高浮，耻骨联合上方有时可听及胎盘血管杂音，失血过多者可出现胎儿宫内窘迫。
【 辅助检查 】
1．化验检查：血常规、血型、出凝血时间，失血过多者行DIC有关检查；
2．器械检查：B超检查，应注意结合妊娠周数，妊娠34周前B超检查发现胎盘位置低置者不作前置胎盘诊断；
3．特殊检查：禁忌肛查和灌肠，必要时在终止妊娠前，为明确诊断并决定分娩方式的情况下，可在具备输液、输血及手术的条件下行阴道窥诊及穹窿部扪诊，产后检查胎盘及胎膜，胎膜破口距胎盘边缘<7cm则为部分性前置胎盘。
【 诊断及鉴别诊断 】
根据典型之产前无痛性反复阴道流血病史，结合阴道检查，B超检查及产后胎盘、胎膜检查即可确诊，需注意与下列疾病鉴别：
1．胎盘早期剥离；
2．帆状胎盘前置血管破裂；
3．胎盘边缘血窦破裂；