高淳县重性精神病患者基础管理档案.doc

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

高淳县重性精神病患者基础管理档案

姓 名：
现 住 址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：

建档单位：
建档人员：
责任医生：
建档日期： 年 月 日

重性精神疾病患者管理服务规范
一、服务对象
辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容
（一）患者信息管理
在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。
（二）随访评估
对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
（三）分类干预
根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
（四）健康体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
三、服务要求
（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。
（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。
（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
重性精神疾病患者个人信息补充表

编号□□－□□□□□
患者姓名

身份证号码

监护人姓名

与患者关系

监护人电话

监护人住址

辖区村（居）委会联系人、电话

初次发病时间

既往主要症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异
6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑
11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 　　　　 　□
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次
最近诊断情况
诊断
确诊医院 确诊日期
最近一次
治疗效果
1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 □
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □
填表日期
年 月 日
医 生 签 字

患 者 健 康 体 检 表
患者姓名

性 别

出生年月

电 话

监护人姓名

监护人电话

现住址

检查项目
身高(cm)

体重(Kg)

体温(℃)

脉 搏

呼吸频率

浅表淋巴结

血 压
（mmHg）

空腹血糖(mmol/L)

血常规（包括白细胞分类）

转氨酶
(U/L)
ALT

AST

心电图

其它

重性精神疾病患者随访服务记录表

患者姓名： 编号□□－□□□□□
随访日期
年　 月 　日
危险性
0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □
目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失 □
睡眠情况
1良好 2一般 3较差 □
饮食情况
1良好 2一般 3较差 □
社会功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差 □
家务劳动
1良好 2一般 3较差 □
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □
学习能力
1良好 2一般 3较差 □
社会人际交往
1良好 2一般 3较差 □
患病对家庭社会的影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 □
实验室检查

服药依从性
1规律　2间断　3不服药 □
药物不良反应
1无 　2有 □
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □
此次随访分类
1稳定 2基本稳定 3不稳定 　 □
是否转诊
1否 2是 □
转诊原因：
转诊机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
康复措施
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
□/□/□
下次随访日期
年　　月 　 日
随访医生签名

重性精神疾病患者随访服务记录表

患者姓名： 编号□□－□□□□□
随访日期
年　 月 　日
危险性
0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □
目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
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自知力
1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失 □
睡眠情况
1良好 2一般 3较差 □
饮食情况
1良好 2一般 3较差 □
社会功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差 □
家务劳动
1良好 2一般 3较差 □
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □
学习能力
1良好 2一般 3较差 □
社会人际交往
1良好 2一般 3较差 □
患病对家庭社会的影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 □
实验室检查

服药依从性
1规律　2间断　3不服药 □
药物不良反应
1无 　2有 □
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □
此次随访分类
1稳定 2基本稳定 3不稳定 　 □
是否转诊
1否 2是 □
转诊原因：
转诊机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
康复措施
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
□/□/□
下次随访日期
年　　月 　 日
随访医生签名

重性精神疾病患者随访服务记录表

患者姓名： 编号□□－□□□□□
随访日期
年　 月 　日
危险性
0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □
目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失 □
睡眠情况
1良好 2一般 3较差 □
饮食情况
1良好 2一般 3较差 □
社会功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差 □
家务劳动
1良好 2一般 3较差 □
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □
学习能力
1良好 2一般 3较差 □
社会人际交往
1良好 2一般 3较差 □
患病对家庭社会的影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 □
实验室检查

服药依从性
1规律　2间断　3不服药 □
药物不良反应
1无 　2有 □
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □
此次随访分类
1稳定 2基本稳定 3不稳定 　 □
是否转诊
1否 2是 □
转诊原因：
转诊机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
康复措施
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
□/□/□
下次随访日期
年　　月 　 日
随访医生签名

重性精神疾病患者随访服务记录表

患者姓名： 编号□□－□□□□□
随访日期
年　 月 　日
危险性
0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □
目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失 □
睡眠情况
1良好 2一般 3较差 □
饮食情况
1良好 2一般 3较差 □
社会功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差 □
家务劳动
1良好 2一般 3较差 □
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □
学习能力
1良好 2一般 3较差 □
社会人际交往
1良好 2一般 3较差 □
患病对家庭社会的影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 □
实验室检查

服药依从性
1规律　2间断　3不服药 □
药物不良反应
1无 　2有 □
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □
此次随访分类
1稳定 2基本稳定 3不稳定 　 □
是否转诊
1否 2是 □
转诊原因：
转诊机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
康复措施
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
□/□/□
下次随访日期
年　　月 　 日
随访医生签名

患者病情与相关情况变动记录
记录时间
（年、月、日）
内 容
记录人

注：用于记录患者病情变化过程、治疗方案变化情况、服药剂量变化情况、病人变动情况（死亡、迁出、走失、住他处等）及变动的时间、肇事的内容等。 记录者需签名。

患者病情与相关情况变动记录
记录时间
（年、月、日）
内 容
记录人

注：用于记录患者病情变化过程、治疗方案变化情况、服药剂量变化情况、病人变动情况（死亡、迁出、走失、住他处等）及变动的时间、肇事的内容等。 记录者需签名。

患者病情与相关情况变动记录
记录时间
（年、月、日）
内 容
记录人

注：用于记录患者病情变化过程、治疗方案变化情况、服药剂量变化情况、病人变动情况（死亡、迁出、走失、住他处等）及变动的时间、肇事的内容等。 记录者需签名。