重症病人的营养风险评分工具.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,医源性营养不良,:,是改变的时候了,!,Daren K.Heyland,Professor of Medicine,Queens University,Kingston General Hospital,Kingston,ON Canada,内容,定义医源性营养不良,复习有关优化能量和蛋白质摄入量的文献,列出评价,ICU,病人营养风险的关键变量,列出提高,ICU,营养足量摄入的策略,医疗相关营养不良,在医疗机构发生的和生理紊乱及器官功能障碍相关的营养不足,从营养治疗中受益和从医源性营养不良（摄入不足）中受影响的病人,优化重症病人蛋白质和能量摄入量？,建议早期,EN(,入,ICU,24-48hrs,内,)!,热量债增加和更差的临床结局相关,热量债和以下结局相关,:,ICU,时间,机械通气时间,并发症,病死率,EN,的热量摄入足量程度,Rubinson CCM 2004;Villet,Clin Nutr,2005;Dvir Clin Nutr 2006;Petros Clin Nutr 2006,热量债,2007,年,1,月,27,日进行的,ICU,营养治疗流行病学调查,5,大洲,158,个,ICU,中入组,2772,例病人,入组标准,-,预计,ICU,时间,72h,的机械通气成年病人,增加,EN,能量摄入对感染并发症的影响,Heyland Clinical Nutrition 2010,207,例,ICU,时间,72 hrs,病人观察,EN,摄入和感染关系的多中心前瞻性研究,for increase of 1000 cal/day,OR of infection at 28 days,重症病人增加能量摄入和生理功能的关系,(,使用,SF-36,量表,),谷氨酰胺和抗氧化剂的多中心,RCT,研究,(REDOXS Study),首批,364,例病人,3,个月和,/,或,6,个月的,S,F 36,评分,for increase of 30 gram/day,OR of infection at 28 days,Heyland Unpublished Data,Model,*,Estimate(CI),P values,(A),增加的能量摄入,躯体功能,(PF)at 3 months,3.2(-1.0,7.3),P=0.14,躯体角色,(RP)at 3 months,4.2(-0.0,8.5),P=0.05,生理内容综合测量,(PCS)at 3 months,1.8(0.3,3.4),P=0.02,躯体功能,(PF)at 6 months,0.8(-3.6,5.1),P=0.73,躯体角色,(RP)at 6 months,2.0(-2.5,6.5),P=0.38,生理内容综合测量,(PCS)at 6 months,0.70(-1.0,2.4),P=0.41,Faisy BJN 2009;101:1079,机械通气,7,天病人,(,平均,ICU,时间,28,天,),对于需要延长机械通气的内科病人能量摄入不足对临床结局的影响,12,天热量摄入,/,处方比例和,60,天医院病死率的相关性,Heyland CCM 2011,优化比例,=,80-85%,更充足,(,更早,),更好,!,营养给得越合理,病人恢复得越好,Rice et al.JAMA 2012;307,早期微量,vs.,全量肠内喂养对于急性肺损伤病人,EDEN,随机研究,Rice et al.JAMA 2012;307,仍然没有测量生理功能,!,早期微量,vs.,全量肠内喂养对于急性肺损伤病人,EDEN,随机研究,Rice et al.JAMA 2012;307,入组了筛选病人的,12%,早期微量,vs.,全量肠内喂养对于急性肺损伤病人,EDEN,随机研究,早期微量,vs.,全量肠内喂养在急性呼吸衰竭重症病人,平均年龄,52,岁,更少的合并症,平均,BMI 29-30,全部,24,小时喂养,(,早期,EN,的优势,),平均研究干预时间,5,天,对于住院时间短的年轻、健壮、超重的病人而言没有效果,!,ICU,病人不是千篇一律的,我们希望营养治疗的影响对所有病人也是一样的吗,?,我们怎样分清楚哪些病人能从营养治疗中最大程度获益,?,营养状态,微量元素水平,-,免疫指标,-,肌肉重量,饥饿,Acute,经口摄入减少,入,ICU,之前的住院时间,慢性,Chronic,最近的体重减少,BMI?,炎症,急性,IL-6,CRP,PCT,慢性,合并症,一个对于重症病人营养风险评估的概念性模型,重症病人的营养风险评分工具,(NUTRIC Score),的开发,何时调整年龄,APACHE II,和序贯器官衰竭评,(SOFA),营养风险因素对临床结局有什么影响,?,598,例病人的多组织数据库,历史经口摄入和体重减少仅仅出现在,171,例病人上,结局,:28,天无机械通气天数和病死率,Heyland Critical Care 2011,15:R28,重症病人的营养风险评分工具,(NUTRIC Score),的开发,变量,范围,分数,年龄,50,0,50-=75,2,APACHE II,15,0,15-=28,3,SOFA,6,0,6-=10,2,合并症数量,0-1,0,2+,1,入,ICU,前的住院天数,0-1,0,1+,1,IL6,0-250 ml,保持喂养,加胃肠动力药,每四小时评估一次,250 ml,以,25ml/h,喂养,每四小时评估一次,2009 Canadian CPGs,“,应该被视为重症成人病人优化肠内营养输注的策略,.”,肠内喂养方案对肠内营养输注的影响,:,多中心观察的结果,入,ICU,后开始,EN,的时间,方案组的,41.2,h,vs,非方案组的,57.1,h,使用胃肠动力药方案组,61.3%vs,非方案组,49.0%,Heyland JPEN 2010,P0.05,P0.05,我们能做得更好吗,?,让你进入困境的同一想法是不会让你走去的,!,Daren K.Heyland,Professor of Medicine,Queens University,Kingston General Hospital,Kingston,ON Canada,重症病人通过肠内途径的强化蛋白,-,能量提供：,The PEP uP,方案,基于血流动力学稳定和对高流量胃内喂养适应的不同喂养选择,在选择的病人中,我们立刻按照目标速率开始,EN,而不是,25 ml/hr.,我们以,24,小时,EN,总量作为目标而不是每小时速度，并给护士一定的余地调节每小时速度来达到,24h,总量,.,以半要素开始,过渡到多聚物,耐受更高的,GRV(,胃内残余量,),阈值,(300 ml or more),胃肠动力药和蛋白补充立即开始,重症病人通过肠内途径的强化蛋白,-,能量提供：,The PEP uP,方案的效用,一个重要的模式改变在于我们怎么用肠内进行喂养,重症病人通过肠内途径的强化蛋白,-,能量提供：,The PEP uP,方案的效用,Day 1,Day 2,Day 3,Day 4,Day 5,Day 6,Day 7,Total,P-value,0.08,0.0003,0.10,0.19,0.48,0.18,0.11,0.0001,来自,EN,的能量摄入,/,处方比例,(,未使用方案,vs.,使用方案对于全量喂养,),Heyland Crit Care 2010,对呼吸机相关肺炎的影响,Updated 2011,小肠,vs.,胃喂养,:,荟萃分析,将,EN,好处最大化风险最小化的其他策略,如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢？,加或不加,PN,是个问题！,医疗相关营养不良,临床操作指南是怎么说的？,如果,EN,使用,7-10,天仍不能满足能量需要，可考虑开始,PN,加拿大,美国,如果,EN,禁忌或不耐受，预计在,3,天内不能满足正常的营养需求的所有患者，应该在,24-48,小时内接受,PN,治疗,对于危重症准备使用,EN,的患者，我们建议,PN,不要和,EN,同时开始使用。对那些能耐受,EN,的患者则无建议。具体还要根据病人情况决定,欧洲,Clinical Nutrition 2009,McClave JPEN 2009;33:277,早期,vs.,晚期肠外营养在危重成人病人,4620,例重症病人,随机分为早期,PN,组,接受,20%,糖,20 ml/hr,然后第三天开始,PN,和晚期,PN,组,5%,糖,IV,然后第,8,天开始,PN,所有病人给予标准,EN,并给与严格的血糖控制,Cesaer NEJM 2011,结果,:,晚期,PN,和以下结局相关,从,ICU,和医院更早出院的可能性增加,6.3%,更短的,Shorter ICU,时间,(3 vs 4 days),更少的感染,(22.8 vs 26.2%),病死率没有差别,早期,vs.,晚期肠外营养在危重成人病人,?,数据的适应性,没有人在开始几天给如此多的糖,没有人采取严格的血糖控制,所选病人恰当,?,大部分是,(90%),外科病人,(,主要是心脏外科,60%),ICU,时间短,(3-4 days),低的病死率,(8%ICU,11%hospital),超过,70%,的病人体重正常或者轻微超重,Not an indictment of PN,早期,PN,组仅仅接受平均,1-2,天,PN,晚期,PN,组,仅仅,接受,PN,Cesaer NEJM 2011,如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢？,加,TPN,或不加,TPN,是个问题,!,个性化分析决定,开始,PN,前将,EN,输注最大化,高风险病例早期使用,是,YES,72h,时是否达到目标热量的,80%,否,NO,没有问题,Anticipated Long Stay?,是,否,用胃肠动力药和小肠喂养最大化,EN,是,YES,96h,时能否耐受,EN,?,否,NO,补充,PN,？,24-48h,内开始,PEP UP,方案,高风险,?,继续,!,ICU,病人,BMI,35,按照以下分层,:,中心,BMI,内科,vs,外科,干预研究,最少能量,最少蛋白质,BMI35 and 40,20 kcals/kg ABW*,1.2/kg,肥胖,ABW*,不同,BMI,患者对蛋白质和能量的需要量的推荐,肥胖者,-,体重调整,=IBW+,实际体重,IBW x 0.25,IBW,即理想体重,干预研究,两组都是,EN,治疗,EN,液量为,1.2+.2 cal/ml,PN,溶液,高氮,含橄榄油脂肪乳的三腔袋,(olimel,，百特公司,),含,1.2 cal/ml,与,EN,相近,EN,和,PN,都以,20 ml/hr,开始，如果耐受每,4,小时增加,20ml/hr,（每,4,小时监测血糖，每,12,小时查电解质）直到达到,100%,的能量需求,如果,EN,稳定，则停掉,PN,总结,医疗相关营养不良非常常见,不是所有,ICU,病人营养风险都一样,医源性喂养不足对有些,ICU,病人有害，有些病人可能从充足喂养,(,避免蛋白质,/,能量债,),中获益,BMI,和,/,或,NUTRIC Score,是量化营养风险的一种方法,需要做一些事情减少,ICU,中医源性营养不良,!,首选重新评估营养治疗方案,!,PEP uP,方案,选择性使用小肠喂养然后在高风险病人中补充,PN,问题,?,