外科学(颈部疾病、乳房疾病、腹外疝、周围血管与淋巴管疾病).docx

颈部疾病
本章所需掌握内容
1.甲状腺的应用解剖及生理；
2.单纯性甲状腺肿的病因、临床表现、诊断、治疗及预防；
3.甲状腺功能亢进的分类、诊断、手术治疗指征及禁忌证、围手术期准备、手术要点、术后并发症；
4.甲状腺腺瘤的病理类型、临床表现、诊断及治疗；
5.甲状腺癌的流行病学、病理类型、TNM分期、临床表现、诊断及治疗；
6.甲状腺结节的诊断、鉴别诊断及处理原则；
重点：
1.基础代谢率测定与计算及甲亢程度的判断；
2.甲状腺功能亢进手术治疗指征及禁忌证、围手术期准备、术后并发症的原因、诊断及治疗；
3甲状腺癌的诊断方法、病理类型及处理原则；
4.甲状腺结节的诊断、鉴别诊断及处理原则。
难点：
1.颈部淋巴结分区及解剖分区；
2.甲状腺癌的TNM分期；
3.分化型甲状腺癌的甲状腺切除范围及侧方与中央区淋巴结清扫指征
甲状腺解剖生理概要
左右两叶：可形成胸骨后甲状腺
甲状腺两层被膜：内层：甲状腺固有被膜；外层：甲状腺外科被膜；两层之间有甲状腺血管、淋巴管和神经、甲状旁腺
甲状腺悬韧带悬吊于甲状软骨
鉴别肿块是否与甲状腺有关：吞咽活动
甲状腺动脉血供：甲状腺上动脉（颈外动脉分支）　　　　　　　　　甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）
甲状腺静脉血供：甲状腺上、中、下静脉　　　　　　　　
甲状腺解剖生理概要　
甲状腺的神经
喉返神经：来自迷走神经，行走在气管、食管沟内，在甲状腺下级与甲状腺下动脉的分支间穿过，在上级在甲状软骨下角前下方入喉。此段为“危险区”
喉上神经：来自迷走神经，分成内支、外支
内支（感觉支）：喉粘膜
外支（运动支）：支配环甲肌，使声带紧张
甲状腺解剖生理概要　
颈部淋巴结
Ⅰ组：下颌骨至二腹肌前腹
Ⅱ组：颈内静脉上群
Ⅲ组：颈内静脉中群
Ⅳ组：颈内静脉下群
Ⅴ组：颈后三角淋巴结
Ⅵ组：颈内静脉内侧缘至气管
Ⅶ组：胸骨上窝以下至上纵隔
甲状腺功能
合成、贮存和分泌甲状腺
T4 (四碘甲状腺原氨酸）：90%
　 T3（三碘甲状腺原氨酸）：10%
加快全身细胞利用氧，加速三大物质分解代谢。
促进人体生长发育

甲状腺调节机制
甲状腺疾病的分类
1.单纯性甲状腺肿：（1）弥漫性
（2）结节性
2.甲亢： （1）原发性（弥漫性）
（2）继发性（结节性）
（3）高功能腺瘤
3.甲状腺炎症： （1）急性（化脓性）
（2）亚急性（非化脓性）
（3）慢性（淋巴细胞性、纤维性）
4.甲状腺肿瘤： （1）良性（腺瘤）
(2）恶性（癌、肉瘤）
单纯性甲状腺肿
simple goiter
一. 病因及发病机理：
1.缺碘：甲状腺激素的原料缺乏；
2.生理需要量增加：青春发育期；妊娠；绝经期；
3.甲状腺激素合成和分泌任一环节障碍：药物；食物；先天性甲状腺素合成酶缺乏。

临床表现
分成三个阶段
· 早期甲状腺弥漫性肿大

· 出现甲状腺结节
· 合并症
临床表现
1. 一般无全身症状，BMR正常;
2. 甲状腺肿大：
早期弥漫性肿大®结节性肿大（单侧或多侧；单个或多
个结节）;
甲状腺囊内出血时结节可以突然增大;
3. 压迫症状：
压迫气管：呼吸困难；气管软化；气管塌陷；窒息
压迫神经：压迫喉返神经出现声音嘶哑
压迫食管：吞咽困难
压迫颈部大血管：颈部血管回流障碍→面部青紫、肿胀、颈胸部表面静脉曲张
胸骨后甲状腺肿→突向胸骨后→压迫食管、气管

结节性甲状腺肿→恶变 继发甲亢
单纯性甲状腺肿诊断
甲状腺肿块：结节、单侧或双侧
家族发病、缺碘地区：
131I显像检查：
B－us/CT:
颈部X线：甲状腺钙化、气管受压、移位
预防及治疗原则
预防：集体预防 碘化食盐 1.0g/日
第一阶段：不一定治疗，含碘食物，适应于青春发育期、妊娠期生理性甲状腺肿。
第二阶段：软化结节，可给予小剂量甲状腺素（30-60mg bid,3-6m)。
第三阶段：手术治疗，甲状腺大部切除术。
手术指征：
A、压迫气管、压迫神经、压迫食管而引起
症状；
B、胸骨后甲状腺肿；
C、巨大甲状腺肿影响生活和工作；
D、结节性甲状腺肿继发甲亢；
E、结节性甲状腺肿疑有恶变者。
手术方式
弥漫性甲状腺肿：甲状腺次全切除术
单发结节＜3cm：腺叶部分切除
单发结节＞3cm：次全切除术或腺叶切除
散在多结节甲状腺肿：双侧次全切除或甲状腺全切除术
甲状腺机能亢进
的外科治疗
hyperthyroidism
甲亢的分类、发病机制及临床特征
各种原因导致正常甲状腺分泌反馈机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征
原发性
继发性
高功能性腺瘤
1．原发性甲亢：
在甲状腺肿大的同时，出现机能亢进，20～40岁多发；
弥漫性、对称性肿大，常伴有突眼，又称“突眼性甲亢”；
· 自身免疫性疾病：血中有刺激甲状腺的自身抗体：长效甲状腺球蛋白（LATS）；和甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI），与TSH受体
结合，加强分泌T3 T4。
2. 继发性甲亢：
在结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢，年龄在40岁以上；
腺体呈结节状，两侧不对称；无突眼；易发生心肌损害；
3. 高功能性腺瘤：
· 腺体内单个自主性高功能结节;
· 结节周围的腺体呈萎缩性改变；
· 无突眼，除BMR高以外无特殊；
· 病因为结节自主分泌紊乱所至。
二．甲亢的诊断
全身高代谢症状：
急躁、失眠、多汗、食欲亢进而消瘦、脉快、脉压增大、内分泌紊乱，脉率增快和脉压最重要，是判断病情程度和治疗效果的重要指标。

甲亢体征
甲状腺弥漫性肿大；
甲亢眼症：
Graefe’s 征：上睑挛缩
Stellwage’s征：突眼少瞬
突眼
Moebius征：眼球聚合
Joffray征：额纹消失
基础代谢率升高
应在完全安静、空腹时进行，正常±10％。
+20～30％为轻度甲亢；＋30～60％中度甲
亢；＋60％以上为重度甲亢。
计算公式
BMR＝（脉率＋脉压）－111

正常甲状腺在24h 以内摄取碘为人体
总量的30～40％
2小时>25％
24小时> 50％ 且131I高峰提前（6小时吸 碘率大于24小时吸碘率，即>50％），表示有甲亢。

甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。
外科治疗
u 甲亢治疗的主要方法：手术、药物、放射性Ⅰ131
u 常用而有效的方法,90～95％痊愈；4～5％复发；缺点有一定的并发症；手术死亡率低 于1％。
① 继发性甲亢，高功能性腺瘤 ；
② 中度以上原发性甲亢；
③ 压迫症状；胸骨后甲状腺肿；
④ 药物及131I治疗失败的。
① 青少年 ；
② 轻度；
③ 老年人或有严重器质性病变
(甲亢心除外)。
术前准备
1.一般准备 ：（1）病人思想工作;
（2）镇静剂;
（3）心率快者用心得安; 心衰者用洋地黄。
2.术前检查： 除全面的体格检查和必要的化验检查外，应包括： （1）颈部透视或摄片;
（2）详细检查心脏;
（3）喉镜检查；
（4）测定基础代谢率；
（5）钙、磷测定。
3.药物准备： （1）单纯用 I剂；
（2） 抗甲状腺药物十 I剂；
（3）普萘洛尔：单用或普萘洛尔十 I剂。
术前准备注意的问题
甲亢症状控制得到手术条件：
情绪稳定、睡眠良好，体重增加，P<90次/分以下，基础代谢率<+20%
碘剂：
抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，抑制甲状腺素释放，但不抑制其合成，停药后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，加重甲亢症状，不手术者，不能服用碘剂
甲状腺手术及注意事项
麻醉：颈丛；气管内插管全麻
显露腺体：避免损伤喉上神经和喉返神经
切除腺体：80~90%，保护后被膜，避免损伤甲状旁腺
止血：创口放置引流
术后：
监护生命体征
防止甲亢危象发生
继续服用碘剂
术中和术后并发症
u 呼吸困难及窒息：
（1）原因： ① 切口内出血压迫；
② 喉头水肿；
③ 气管塌陷。
（2）预防： ① 术毕床边放气管切开包；
② 气管有软化者，行气管切开，
或将两侧腺体残面部分缝在
两侧胸锁乳突肌上。
（3）治疗： ① 迅速敞开切口清除血肿彻底止血；
② 必要时气管切开。
u 喉上神经损伤
损伤外支→环甲肌瘫痪→声带松驰→音调降低
损伤内支→喉部粘膜感觉丧失→误咽；如切断、结扎上动、静脉时误伤；
理疗可恢复。
喉返神经损伤
（1）原因：① 手术操作直接损伤，立即出现
症状；
② 血肿压迫或疤痕组织牵拉：暂
时性、3～6小时恢复。
（2）表现：喉返神经前支→声带内收肌后支
→声带外收肌，一组受损引起声
嘶；双组受损可引起声带麻痹、
失声、 呼吸困难.
（3）治疗：暂时性：理疗
　　　　　双组受损呼吸困难：需作气管切开。
（1）原因：甲状旁腺误切，或受挫伤、供血不足，
（2）症状在 2～3日出现，针刺感、麻木感、持续性痉挛，
甚至喉和膈肌的痉挛，
（3）Chroster征（＋）〔耳前叩击面神经，颜面肌肉发生抽
搐痉挛〕；Trousseau征（压迫上臂神经，手抽搐），
血钙下降 2mmol/L 以下；血磷可上升至 6mg 以上。
（4）预防在于不要误切：结扎甲状腺下动脉应在其主干，保
持血供。
（5）治疗：① 适当限制影响钙吸收食品、镇静剂；
② 给予钙剂，也可加用 VitD3 5万u～10万u；
③ DT 10.（二氢速固醇）；
④ 罗钙全；
　　　　　 ⑤ 甲状旁腺自体或异体移植

（1）原因：术前准备不足；因甲亢致肾上腺皮质功能减退
所至。
（2）表现：术后12～32小时高热，脉快，烦躁、谵妄，
甚至昏迷。
（3）治疗：① 碘剂：口服卢戈氏碘 3～5ml；10％碘化钠
5 ～10ml；
② 激素；
③ 镇静剂；
④ 降温、冬眠；
⑤ 大量葡萄糖；
⑥ 心衰者洋地黄制剂,心率快者心得安；
⑦ 抗甲状腺药物。
（4）预防：BMR降致正常范围方可手术
(1) 原因：切除腺体过多或残留的腺体血
供不足。
(2) 处理：甲状腺干制剂或甲状腺激素。
(1)原因: ① 峡部或锥体叶未切；
② 切除量不够；
③ 甲状腺下动脉未结扎。
(2)处理：以非手术治疗为主。

甲状腺炎
thyroiditis
甲状腺炎的分类
分成三种: 急性（化脓性）、
亚急性（非化脓性）、
慢性。
临床上以亚急性和慢性淋巴细胞甲状腺炎常见。
一. 亚急性甲状腺炎
　又称De Quervain甲状腺炎(thyroiditis)或巨细胞性甲状腺炎
1. 病因和病理：
　病毒感染可能使部分甲状腺滤泡破坏和上皮脱落、胶体外溢引起甲状腺异物反应和多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润，并在病变滤泡周围出现巨细胞性肉芽肿是其特征
2. 诊断
1. 常继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎症与病毒感染有关。
2. 多见于30～50岁妇女。
3. 甲状腺炎症表现：甲状腺肿大，较硬，有压痛；疼痛可波及两侧耳根、枕部，吞咽时明显。
4. BMR升高、ESR增快、血清蛋白结合碘增高，但放射性碘的摄取量降低，即“分离现象”。
　3. 治疗
抗生素无效；
肾上腺皮质激素治疗有效，强的松5mg Tid→Bid，1～2月，同时用甲状腺干制剂。
停药后复发则加放射治疗
二. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
　又称桥本氏(Hashimoto)甲状腺肿
1.病因与病理：
是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。
由于自身抗体的损害，病变甲状腺组织被大量淋巴细胞、浆细胞和纤维化所取代。
血清中可检出多种抗体：抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体等
组织学：甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心。
2.表现:
(1) 甲状腺逐渐弥漫性增大、对称、表面　光滑、质硬；
(2) 较大腺肿可有压迫症状：少数人出现轻度呼吸困难或吞咽困难；
(3) 50％有甲减，部分有一过性甲亢症状。
3.诊断：
甲状腺肿大
BMR降低，但131I摄取率正常或偏低
T3、T4正常或降低。
穿刺活检
多种抗甲状腺抗体阳性
4.治疗
甲状腺干制剂试验性治疗有效：150mg～200mg。
一般不宜手术。如因气管压迫需要手术时，术中应行冰冻切片；是本病时，应保留较多的甲状腺组织，以免导致甲减。
甲状腺腺瘤
thyroid adenoma
是最常见的甲状腺良性肿瘤
滤泡状腺瘤： 较常见。
乳头状囊腺瘤：多单发，有完整的包膜。

1. 多发生于40岁以下妇女。
2. 颈部圆型或椭圆型结节（或肿块），单
发、光滑、有压痛，随吞咽上下活动。
3. 乳头状囊腺瘤合并囊内出血时，肿瘤体
积可以在短期内增大，局部出现胀痛。
4. BUS
1. 甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流
行区。
2. 甲状腺腺瘤经过多年仍保持单发、而结
节性甲状腺肿结节经过一段时间后，多
演变为多个结节。
3. 病理上：腺瘤有完整的包膜，周围组织
正常，分界明显；而结节性甲状腺肿没
有包膜，与周围甲状腺组织分界不清。
20％→甲亢；10％→恶变，原则手术
1. 腺瘤摘除术：小的肿瘤
2. 患侧甲状腺次全切除（包括腺瘤在内）
3. 切除标本行快速冰冻切片检查
甲状腺癌
Thyroid carcinoma
一. 临床表现的共性
1、质硬、高低不平的甲状腺肿块，吞咽时上下 移
动度减低。
2、压迫、侵犯症状：
（1）压迫喉返神经→声嘶； （2）压迫颈交感神经节→Horner氏综合征：同侧
瞳孔缩小；上眼睑下垂；眼球内陷；同侧
面部无流汗。
（3）压迫气管、食管→呼吸困难、吞咽困难。
（4）侵及颈从浅支→耳、枕、肩疼痛。
3、转移表现：近处淋巴结、远处多见扁骨、和肺。
二．四种甲状腺癌的临床特点和治疗原则
◆ 乳头状腺癌
1.占成人60％和儿童的全部，多见年轻女性。
2.生长缓慢，恶性度低，转移多在颈部淋
巴结。
3.治疗原则：没有颈淋巴结转移、可将患
侧全部连同峡部全切、对侧次全，不加
淋巴结清扫。若有淋巴结转移，行患侧
淋巴结清扫；若两叶受累应行全切术。
◆ 滤泡状腺癌
1. 占20％，多见中年人。
2. 中度恶性，发展较迅速，血行和淋巴转
移同时进行，主要是肺和骨的转移。
3. 治疗原则：早期手术原则同乳头状腺癌；
中、晚期行甲状腺全切除，对侧腺体留
的越少越好；再试用放射碘治疗，不作
淋巴结的清扫。
◆ 未分化癌
1. 占15％，见老年人。
2. 高度恶性，转移发生早，或侵及喉返神
经、气管、食管，转移肺、骨等处。
3. 治疗原则：不用手术，外放射治疗。
◆ 髓样癌
发生于滤泡旁细胞（C细胞）
1. 恶性度中等，较早出现淋巴结转移，往
往原发灶尚未发现时即有，可血行至肺、
骨。
2. 产生5－HT和降钙素二种生物特性，产
生类癌综合征、小便5－HAA（五羟吲哚
乙酸）和低血钙症状。
3. 治疗原则：手术切除＋淋巴结清扫。
甲状腺结节的
诊断及处理原则
甲状腺结节可以由结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、或甲状腺癌等所引起，判断肿块是良恶性，选择手术方法是重要的。
一．诊断
（一）病史
1.儿童期甲状腺结节50％是恶性；
2. 男性，特别是年老人的单发结节也多为
恶性；
3. 过去甲状腺正常，突然发现结节，且短
期内瘤体增长迅速，恶性可能性大。
(二）体检:
1. 多个结节多为良性病变，单个孤立结节虑为甲状腺腺瘤或癌。
2. 腺瘤表面平滑、质软，吞咽的移动度大；腺癌表面不平、质硬，吞咽时活动度小， 往往有同侧的淋巴结转移。
（三）扫描（131I或99M锝）：
1. 甲状腺癌均为冷结节，边缘较模糊。
2. 甲状腺囊内出血亦可为冷结节，但边缘清楚。
3. 甲状腺腺瘤为温结节、凉结节或冷结节，边缘
可清楚、亦可模糊。
4. 热结节为高功能腺瘤，一般不会恶变；若发现冷
结节不能确定，继续查以下三个方面：
⑴ 扫描的边缘是否整齐；恶性边缘不整齐；
⑵ 75硒：结节中75硒含量高于正常多为冷结节；
⑶ 温度描计法：结节中出现温点则为恶性；出
现冷结节则为良性。
　（四）其它

穿刺细胞学检查（A.B.C）
甲状腺活切；
超声波；
CT；
动脉造影；
经皮甲状腺淋巴造影（TLG）
二．结节的处理原则
多发结节：
一般属良性，如果甲状腺功能正常或减退，可试行一段时间甲状腺干制剂治疗结节可能消退；但鉴于结节可继发甲亢、癌变，仍以手术为妥。
单发结节：扫描为热结节，一般无癌变，可行同位素治疗或手术切除；冷结节多需手术；对发展快、质硬的单发结节，伴颈淋巴结大，或小儿、男性单发结节，恶性可能大，应早日手术；凉结节应按冷结节对待。
手术时发现单个囊性结节，可作单纯囊肿切除；实质性结节应连同包膜和周围1cm宽正常腺体整块切除或患者侧次全切除；同时快速冰冻，若报告为癌，应行根治术；颈部淋巴结依据有无肿大而决定是否清除。术后甲状腺干制剂治疗(左甲状腺素钠片）
若第一次手术为良性病变，只作了结节切除或患侧次全，病理报告为癌，应追根治性手术，即实行患者患侧的全部切除以及对侧腺体的大部切除。
思考题或练习题
1.结节性甲状腺肿的手术指征？　
2.何谓ＢＭＲ及其计算方法?
3.甲状腺功能亢进手术治疗指征?
4.甲状腺功能亢进的药物术前准备方法?
5.甲亢常用的特殊检查方法?
6.甲状腺功能亢进手术的主要并发症?
7.甲状腺危象的病因、临床表现及其治疗方法?
8.何谓分化型甲状腺癌，年龄与分化型甲状腺癌预后的关系？
9.甲状腺癌病理类型、特点及处理原则?
10.甲状腺各类结节的处理原则?
• 本章所需掌握内容:
• 1.乳房应用解剖及生理；
• 2.乳房体格检查及辅助检查；
• 3.急性乳腺炎的病因、临床表现、治疗及预防；
• 4.乳腺囊性增生病的病因、临床表现、诊断及治疗；
• 5.乳房纤维腺瘤的病因、临床表现、诊断及治疗；
• 6.乳腺癌流行病学、病因、病理类型及转移途径、TNM分期、临床表现、诊断、治疗及预防；
• 重点：
• 1.乳房疾病特殊检查的选择及检查报告的解读；
• 2.乳房脓肿的诊断、切开引流手术切口的选择；
• 3.乳腺囊性增生病的病因、临床表现、诊断及治疗
• 4.乳腺癌的淋巴转移途径；乳癌的临床表现；乳癌的诊断方法；手术方式及适应证。
• 难点：
• 1.乳房的淋巴输出途径和腋区淋巴结分组；
• 2.乳腺癌的TNM分期；
• 3.乳腺癌分子生物学研究进展及乳腺癌分子生物学分型。
• 乳房的解剖生理
• 15~20个腺叶，腺叶再分成腺小叶
• 乳腺的基本单位：腺小叶，由小乳管和腺泡组成
• 小乳管　　乳管　　乳头
　乳管开口处膨大是乳管内乳头状瘤的好发部位
• 乳房的淋巴引流途径
　　四个输出途径
l 经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁　骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或　右淋巴导管入静脉血流
l 向内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上　淋巴结→如上途径→静脉
l 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管→从一侧乳房 　引流到对侧。
l 乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋　巴管→肝脏

• 乳房的淋巴分组和引流范围
以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：
• Ⅰ组即腋下（胸小肌外侧）组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结
• Ⅱ组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结
• Ⅲ组即腋上（锁骨下）组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结
• 乳房检查
一. 视诊：
l 一般视诊
⑴ 对称性
⑵ 局限性皮肤隆起
⑶ 局限性皮肤凹陷（酒窝征）
⑷ 单侧乳房表面静脉
曲张
2、乳头
⑴ 乳头偏位：牵向侧有癌灶。
⑵ 乳头凹陷：乳头深部有癌肿。
⑶ 乳头湿疹：癌细胞侵及乳头皮肤。
3、乳房皮肤
⑴ 乳房皮肤红肿　　乳房炎症。
⑵ 乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿　　炎性
乳癌。
⑶ 乳房皮肤“ 桔皮样”外观　　　癌细胞侵及乳房
表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。
• 二．扪诊：
• 乳房检查的顺序
• 肿块
• 腋窝淋巴结（四组）
• 乳头溢液的性状
• 乳汁样
• 浆液性
• 浆液血性
• 血性
• 粘稠性
• 脓性
• 水性
• 乳头溢液性状与乳腺疾病
l 鲜红色血性溢液 导管内乳头状瘤 导管内癌
l 棕褐色溢液 导管内乳头状瘤 乳腺囊性增生病
l 乳汁样溢液 生理性 内分泌肿瘤
l 浆液性无色溢液 月经期 早期妊娠 乳腺囊性增生病
l 脓性溢液 急性乳腺炎 浆细胞性乳腺炎
• 三.特殊检查
（一） 乳房的X线检查
1.钼靶摄片：
· 良性病变――块影密度均匀，周围有透亮度高
的脂肪圈，钙化影粗大而分散。
· 恶性病变――块影不规则、分叶状、中心密度
高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。
　2.平板静电摄影： 有边缘加强效应。
　3.乳管造影： 乳管内病变的性质。
•
• B型超声结合彩色多普勒检查：
　鉴别肿块系囊性还是实质性。进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。
• 热图像：
系根据癌细胞代谢快，产热较周围组织高，液晶膜可显示异常热区而诊断。
• 红外线扫描：
　利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。
• （三）. 活组织检查:
组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法
1.活切病检：
有促进癌转移的可能。
2.针吸细胞学检查：
80～90％正确诊断率。
3.结合X线摄片、电脑计算进行立体定位活组织
检查：
此法定位准，取材多，阳性率高。
• （四）其它:
1. 同位素32P扫描：
2. 乳头溢液涂片细胞学检查：
3. 乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查：
• 乳管内视镜
v 一种全新的检查方法和诊疗手段
v 操作简单 创伤小
v 直观乳管内病变
v 对乳管内微小病变诊断率高
v 可重复性
• 乳腺疾病的分类：
• 急性乳腺炎
acute mastitis
• 一. 病因:
除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因：
1. 乳汁淤积 （1）乳头过小或内陷；
（2）乳汁过多或吸奶过少；
（3）乳管不通。
2. 细菌侵入：细菌→沿淋巴管侵入∕经乳
管侵入 。

• 二．临床表现:
可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。
• 第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红热；
• 第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热、
WBC+DC升高，腋窝淋巴结肿大；
• 第三阶段：脓肿形成：局部有波动或穿刺有
脓。
• 三. 治疗：
1. 停哺乳，防治乳汁淤积：乙烯雌酚 5mg Tid。
2.局部热敷或理疗。
3.应用抗菌素：青霉素局封；抗生素或磺胺类药
物全身应用。
4.脓肿切开引流：
（1）切口选择：弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部
及乳房后脓肿。
（2）放射状切口：乳房浅脓肿 。
（3）引流要点：麻醉要完善；低位、对口引流；
沟通间隔，充分引流；记清引流
条数目。
• 四. 预防:
① 纠正乳头内陷；
② 养成良好哺乳习慣；
③ 尽量排空多余乳汁；
④ 预防乳头损伤；
⑤ 经常清洁乳头；
⑥ 注意婴儿口腔卫生。
• 乳房囊性增生病
mastopathy
• 乳腺囊性增生病的特征：
• 常见于25～40岁
• 增生发生于：
– 腺管周围伴有大小不等的囊肿形成
– 腺管上皮乳头样增 生伴乳管囊性扩 张
– 小叶实质增生
• 一. 病因
• 与卵巢功能失调（黄体素分泌减少，雌激素呈相对增多所致）。
• 部分乳腺实质中女性激素受体质和量异常
• 有较多的流产率，症状与月经周期有关。
• 二．临床表现
1. 乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期。
2. 乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状，
大小不一，肿块结节状质韧而不 硬。
3 .乳头溢液：黄绿色、棕色或血性。
4. 有2～3％恶变：应注意有无迅速增长或质地变
硬的单个肿块出现，一旦有，
高度怀疑恶性可能。

• 三．治疗
1. 无特殊的方法，但多数在数月～1～2年
间可以自行缓解，多不需特殊治疗。
2. 中药逍遥散。
3. 雄激素、三苯氧胺。
4. 上述治疗无效、发现局部病变有明显改变
时，应行活组织检查：如上皮细胞增生显
著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变
时，则行乳房根治性切除术。
• 乳房纤维腺瘤
breast fibroadenoma
• 一. 病因
• 与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维细胞的ER的量或质发生异常，使其对雌激素敏感性异常增高。
• 18～25岁多发；15％为多发性。
• 最常见的乳房良性肿瘤（3/4）
• 二．临床表现
• 主要是乳房肿块，与月经周期无关。
• 多见于乳房外上象限，75％单发，少数多发。
• 质硬、光滑、活动。
• 有恶变的可能。
• 手术切除，肿块应常规送病检。
• 乳管内乳头状瘤
intraductal papilloma
• 一. 病理
• 可见于任何年龄的成年妇女，40～50岁多发。
• 多发生于大乳管近乳头的膨大部分，瘤体很小，带蒂而有绒毛。
• 二．临床表现
1．乳头血性溢液：
2 局限性疼痛：当较大的肿瘤堵塞
乳管时。
3. 肿块：大乳管的乳头状瘤可扪及，挤压　
肿块出现乳头溢液。
4 可以经乳管造影见有膨大的乳管。
• 三、辅助检查
• 乳管造影
• 乳管内视镜
• 三．处理
因有6～8％病例发生恶变，应早期手术切除。
1. 在出血乳管内插入探针或美兰，沿探针作放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内的乳腺组织。
2. 年龄大的妇女，可行单纯任何切除术。
3. 恶变时行乳癌根治术。
• 乳 腺 癌
• 流行病学资料

v 全球范围：乳腺癌发病率均逐年上升
v 美国
1930发病率持续上升，1940-1982升高65%
1973-1995乳腺癌发病率上升了10%-51%。
v 1950亚洲低发国家乳腺癌发病率几乎翻番
• 一. 病因
1、发病二个高峰期：
　· 45～49岁（更年期）和60～64岁。
· 45～49岁与肾上腺皮质产生雌激素有关。
· 60～64岁与肾上腺皮质产生雄激素有关。
2. E1（雌酮）有明显的致癌作用；E2、E3则有抗癌作用。
3. 与月经、生育和哺育的关系：月经初潮年龄早、绝经年龄晚；未生育、晚生育或未哺乳的乳癌发病率高。
4.家族史：
　一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2—3倍
5.乳腺良性疾病与乳腺癌的关系:
尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关
6.其他：
• 营养过剩、肥胖、脂肪饮食，可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激
• 环境因素及生活方式：北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，而低发地区居民移居至高发地区后，第二、三代移民的乳腺癌发病率逐渐升高
• 二．病理类型
1．非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹　样癌；早期、预后好
2．早期浸润癌：早期浸润性导管癌、小叶癌；属早　期预后较好
3．浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺　样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌；　分化较高，预后尚好
4.　浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、小叶癌、髓样　癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；分化低，预后差
5.　其它：罕见癌
• 三．转移途径
1．直接转移：侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。
2．淋巴转移：（四个输出途径）
⑴ 经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下
淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴导
管侵入静脉血流→远处转移。
⑵ 向内侧→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→如上途径
→静脉。
⑶ 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管→从一侧乳房转移
到对侧。也可通过逆行转移至对侧腋窝或腹股沟淋巴结
⑷ 乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管
→肝脏。
3．血运转移：可以经上述途径进入静脉，也可以直接
侵入血循环。主要是肺、骨、肝
• 四. 临床表现
最多见乳房的外上象限（45～50％），乳头、
晕（15～20％），内上象限（12～15％）。
1. 乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬，
境界不清，不易推动。
2. 乳癌局部体征
⑴ 癌肿处皮肤凹陷：侵及Cooper’s韧带，“酒窝征”
⑵ 乳头内陷和乳头偏位：
⑶ “橘皮样”改变：肿瘤侵及内皮和皮下淋巴管所致。
•
3．侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定：
4．远处转移：⑴ 腋窝淋巴结肿大，可以引起上
肢淋巴水肿；锁骨上淋巴结肿
大；对侧腋窝淋巴结肿大
⑵ 肺转移：胸痛、气急。
⑶ 肝转移：肝肿大、黄疸。
• 5. 二种特殊乳癌：
⑴ 炎性乳癌：
① 年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期。
② 乳房如同急性炎症，无明显的肿块, 肿瘤在短期
内侵及整个乳房，患乳淋 巴管内充满癌细胞。
③ 转移早而广，预后极差。
⑵ 乳头湿疹样乳癌：
① 乳头呈湿疹样改变、皮肤发红、糜烂、潮湿，
继而乳头内陷、破损。