鲁建发[2015]4号-附件3-山东省建筑工程施工许可现场踏.doc

山东省建筑工程施工许可现场踏勘记录表

施工许可申请表编号: 第 次踏勘
工程名称

工程地点

建设单位

项目负责人

联系方式

施工单位

项目负责人

联系方式

结构形式及
工程规模（面积、造价）

计划开工日期

计划竣工日期

检 查 内 容
踏勘记录（可附照片)
申报工程位置与现场踏勘位置是否相符

是否存在擅自开工

施工现场是否基本具备施工条件

房屋征收进度是否符合施工要求

是否有不适合开工的其他情况

建设单位意见：

项目负责人签字：

年 月 日

施工单位意见:

技术或项目负责人签字：

年 月 日

现场踏勘结论:

踏勘人签字：

年 月 日
注：此表一式三份，建设单位、建设行政主管部门、施工单位各执一份。