胸部检查临专.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,制作,单位：诊断学教研室,诊 断 学 第 五 章,胸部体格检查,（,上,）,Physical Examination of the Chest,本章内容,概述,胸部体表标志,胸壁胸廓及乳房,肺和胸膜,呼吸系统常见疾病,主要症状和体征,概,述,检查内容,：,胸廓外形 胸壁 乳房 胸壁血管 纵隔 支气管,肺 胸膜 心 淋巴结,检查方法：,视诊、触诊、叩诊、听诊、,检查注意事项：,温暖和光线充足的环境,尽可能暴露全部胸廓,全面系统有步骤的检查,其它,返 回,其它检查方法,X,线检查：,常规,X,线,CT MRI,肺功能,血气分析,病原学,细胞学与组织学,生化检查,图片,图表,返 回,X,线检查,下一页,胸部,CT,检查,返 回,肺功能检查,返 回,胸部的体表标志,自然标志和人为划线,骨骼标志：,胸骨角、肩胛下角、第,7,颈椎棘突、肋脊角,垂直线标志,：,前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋,中、线肩胛下角线、后正中线,自然陷窝和解剖区域,：,腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁,骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区,肺和胸膜的界限,返 回,前胸壁,胸骨,:,胸骨柄,胸骨体 剑突,胸骨角,(Louis,角,):,最重要的标志,第二肋软骨,气管分叉,T4,（,5,）胸椎,主动脉弓,锁骨：,肋骨,(,肋软骨,),肋间隙,下一页,后胸壁,脊柱,(C7,棘突,),肩胛骨,肩胛下角,:,第,7,肋间,肋骨,肋间,:11,个肋间,肋脊角,返 回,其他标志,胸骨上窝,锁骨上窝,锁骨下窝,下一页,标志线及分区,前胸,:,前正中线,锁骨中线,胸骨上窝,锁骨上窝,锁骨下窝,下一页,侧 面,腋窝,腋前线,腋中线,腋后线,下一页,后面,后正中线,肩胛下角线,肩胛上区,肩胛间区,肩胛下区,返 回,肺和胸膜的界限,(,体表投影,),肺尖,:,C6/7-T1,锁骨上缘,3cm,肺上界,:,肺外侧界,:,侧胸壁,内部,肺内侧界,:,(,前缘,),心脏绝对浊音界,下一页,肺和胸膜的界限,(,体表投影,),肺下界,(,平静呼气末,),前胸部,:,6,肋骨,锁骨中线,:,第,6,肋间隙,腋中线,:,第,8,肋间隙,肩胛线,:,第,10,肋骨,后正中线,:,11,棘突水平,下一页,斜裂与水平裂位置,斜裂,:,(,后正中线,),T3-,腋后线,-,第,6,肋软骨,(,第,4,肋骨,),水平裂,水平平行,-,第,3,肋间隙,壁层胸膜与脏层胸膜,肋膈窦,:,23,肋间,下一页,肺叶与叶间裂的体表投影,下一页,肺叶与叶间裂的体表投影,返 回,胸壁、胸廓和乳房,胸壁的检查,胸壁静脉曲张：,血流方向,上腔,V,阻塞,:,上 下 皮疹,下腔,V,阻塞：下 上,皮下气肿：,皮下组织有气体积存,捻发感,/,握雪感,气胸 纵隔气肿 产气杆菌感染,胸壁压痛：,挤压痛 分离痛,肋骨损伤 血液病,肋间隙：,回缩 膨隆 局部,/,范围,下一页,胸廓的检查,正常胸廓,：,成年人胸廓前后径与左右径之比为,1,：,1,5,，小儿和老年人则几乎相等，呈圆柱型,异常胸廓,扁平胸：,瘦长体型者和慢性消耗性疾病（如肺结核等）。,桶状胸：,老年和矮胖体型者和肺气肿患者。,佝偻病胸：,（,鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸,）儿童多,见，主要见于,佝偻病。,胸廓一侧变形：,大量胸腔积液、气胸、或一侧代偿性肺气肿。,胸廓局部隆起：,心脏明显肿大、心包积液、主动脉瘤、胸内,和胸壁肿瘤、肋骨骨折和肋软骨炎等。,脊柱畸形：,常见于脊柱结核等。,下一内容,胸廓的形态,下一页,胸 廓,正常形态,:,前后径,:,横径,1:1.5,返 回,胸廓的异常形态,扁平胸,(Flat chest):,前后径,:,横径,24bpm,见于发热、贫血、甲亢、心功能不全、胸 水、气胸；,呼吸过缓,:,12bpm,见于颅内高压 抑制状态,呼吸浅快,:,腹水、肥胖、肺炎、胸水、气胸、,肺气肿等；,深大呼吸（,Kussmauls,呼吸）,:,尿毒症，酸中毒,深快呼吸,:,过度通气、剧烈运动、情绪激动,;,Inspection,Normal,Bradypnea,Tachypnea,Fast and Deep breathing,Kussmaul,呼吸节律,潮式呼吸,间停呼吸,缺氧 中毒 临终,老年人深睡,:,潮式呼吸,抑制性呼吸,:,疼痛,叹惜样呼吸,:,Cheney-stokes,Biots Breathing,Sighing Breathing,肺和胸膜的触诊,胸廓扩张度,（,thoracic expansion,）,语音震颤,（,vocal fremitus,）,胸膜摩擦感,（,pleural friction fremitus,）,Palpation,胸廓扩张度,方法,对称,一侧受限,:,胸腔积液,气胸,肺不张,胸触,1.MPG,退 出,胸触,2.MPG,语音震颤,机理,:,声带振动,(,声音,)-,气道,-,肺,-,胸壁,-,手感,方法,:,yi,声 手掌尺侧和掌侧感觉,影响因素,:,主要：,气管、支气管通畅否、胸壁传导是否良好,次要：,通畅的支气管周围的传导介质的密度,固体液体气体,发音强、音调低发音弱、音调高,距气管、支气管距离近的区域语颤增强,语颤,.MPG,临床意义,减弱或消失,:,肺泡内含气量过多,支气管阻塞,大量胸腔积液或气胸,胸腔高度增厚粘连,胸壁皮下气肿,增强,:,肺泡内炎症浸润,近胸膜的大空洞,胸触,3.MPG,Vocal Fremitus,退出,胸触,4.MPG,pleural friction fremitus,胸膜摩擦感,:,机理：,壁层胸膜,/,脏层胸膜,意义：,急性胸膜炎,Pleural Friction Fremitus,肺和胸膜的叩诊,胸部叩诊的注意事项,体位：,坐位或仰卧位；,顺序：,前胸部侧胸部背部；,板指的位置：,平贴于肋间隙并与肋骨平行；,比较：,作左右、上下、内外对比，并注意叩诊音的变化。,2.,注意事项,3.,叩诊的体位及顺序,PERCUSSION ON CHEST-anterior,PERCUSSION ON CHEST-posterior,Abnormal,Percussion Sound,Traubes,tympany,正常叩诊音,（四）、正常胸部叩诊音响及其生理变异,1.,正常肺部叩诊音响,-,清音,2.,正常肺部叩诊音生理变异,（,1,）上比下浊；,（,2,）左侧心缘处较右浊；,（,3,）右上比左上浊,（,4,）背较前浊；,（,5,）右下近肝处浊；,（,6,）左前下近,胃泡 处鼓,。,肺上界,:,Normal 4,6cm,Kronig,峡,肺上界,.MPG,临床意义,:,变过清音或增宽：肺气肿,变浊音或变狭窄：肺结核、肺纤维化,Percussion,下一页,胸叩,1.MPG,肺前界,:,相当与心脏的绝对浊音界。,前界间浊音区扩大意义：,心脏扩大、心包积液、主动,脉瘤、肺门淋巴结肿大,前界间浊音区缩小：肺气肿,肺下界,inferior,Infer.(6,th,),(8,th,),(10,th,),肺下界：,两侧大致相同,（,1,）正常范围 平静,锁中线,6,肋间隙,腋中线,8,肋间隙,肩胛下线,10,肋间隙,（,2,）体形影响 矮胖,:,高一肋间隙,瘦长,:,低一肋间隙,（,3,）临床意义 降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂,升高：肺不张、腹内压升高膈上升,4.,肺下界活动范围,（,1,）、方法：,（,2,）、正常范围：,68cm,幻灯片,61,（,3,）肺下界移动度减弱：,4cm,肺组织弹性减退,:,肺气肿,肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张,局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后,肺组织炎症、水肿,大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚,膈肌麻痹,Percussion,下一页,移动度,.MPG,胸部异常叩诊音,正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实,音、过清音、鼓音即为异常叩诊音,浊音或实音,:,肺大面积含气量减少的病变：如肺炎、肺不,张、肺结核等,肺内不含气的病变：如肺肿瘤等；胸腔积,液、胸膜增厚等,过清音：,见于肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿,鼓音：,直径大于,3-4cm,的肺内空腔性病变，如空洞性肺,结核、液化了的肺脓肿、气胸,返 回,肺和胸膜的听诊,(Auscultation),正常呼吸音,(Normal Breath Sound),下一页,返 回,Bronchial Breath Sound(,支气管呼吸音,),机理：气体湍流所致,特点：呼气相强势,部位,喉部、胸骨上窝、背部第,6,、,7,颈椎、,第,1-2,胸椎,下一页,Vesicular Breath Sound,（肺泡呼吸音）,机理：气体移动、肺泡张力变化,特点：吸气相强势,部位,:,除支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音,的听诊部位以外的大部分肺野,下一页,Bronchovesicular Breath Sound,（支气管肺泡呼吸音）,机理,:,二者兼有,特点,:,部位,:,胸骨两侧第,1,、,2,肋间、肩胛间区第,3,、,4,胸椎水平、右肺尖,下一页,正常呼吸音特征的比较,特征,气管,呼吸音,支气管,呼吸音,支气管肺泡呼吸音,肺泡,呼吸音,强度,极响亮,响亮,中等,柔和,音调,极高,高,中等,低,吸,:,呼,1:1,1:1,1:1,3:1,性质,粗糙,管样,沙沙声,管样,轻柔的,沙沙声,正常听诊区域,胸外气管,胸骨柄,主支气管,大部分,肺野,下一页,听诊方法,体位：取坐位或卧位,顺序：,自上而下、由前到后、左右对比,前胸,沿,锁骨中线，腋前线,侧胸,沿,腋中线，腋后线,后背,沿,肩胛线，肩胛间区沿脊柱两旁,听诊方法,(,前胸,),下一页,听诊方法,(,背部,),下一页,听诊内容,异常呼吸音,附加音,语音共振,胸膜摩擦音,异 常 呼 吸 音,异常肺泡呼吸音,(1.,强度变化,2.,时相变化,3.,节律变化,4.,性质变化,),异常支气管呼吸音,异常支气管肺泡呼吸音,下一页,Abnormal Vesicular Breath Sound,肺泡呼吸音减弱或消失的常见原因,呼吸肌疾病,胸廓和肺扩张受限,支气管阻塞,压迫性肺膨胀不全,腹部疾病,下一页,Abnormal Vesicular Breath Sound,肺泡呼吸音增强的常见原因,机体需氧增加,缺氧兴奋呼吸中枢,酸中毒,其它异常肺泡呼吸音,呼气音延长（气道炎症、或肺泡张力减低）,断续性呼吸音（气道狭窄，进气不匀）,粗糙性呼吸音（气道炎症粗糙，气体与管壁摩擦）,下一页,Abnormal Bronchial Breath Sound,异常支气管呼吸音,肺组织实变：,大叶性肺炎实变期,肺内大空洞：,肺脓肿、空洞性肺结核,压迫性肺不张：,胸腔积液,下一页,Abnormal Bronchovesicular Breath Sound,异常支气管肺泡呼吸音,肺实变区域较小与正常含气肺 组织混杂,肺实变部位较深且被正常肺组 织所覆盖,下一页,啰音或附加音,Rales or Added Sounds,湿性啰音,Moist rales or bubble sound,or crackles,干性啰音,Dry rales or rhonchi,下一页,Moist rales,机理分类,Coarse ralesMedium ralesFine ralesCrepitus,下一页,湿啰音的特点：,1,、常连续多个出现,2,、吸气相明显,3,、部位较恒定,4,、性质不易变,下一页,湿啰音的分类,粗,湿啰音：,大水泡音，分泌物多，位置 浅，见于支扩、肺水肿等，“痰鸣”见于昏迷或濒死患者。,中湿啰音：,中水泡音，分泌物较多，位置较深，见于支气管炎,细湿啰音：,小水泡音，分泌物少，位置深，细支气管炎或支气管肺炎,捻发音：,见于细支气管炎或肺泡炎，肺淤血或正常老年,Dry Rales or Rhonchi,机理,分类,Diffused rhonchiLocalized rhonchi,Sibilant rhonchiSonorous rhonchi,下一页,干啰音的特点：,音调较高,呼气相明显,强度、性质、部位易变,下一页,语音共振,(,前胸,),Vocal Resonance,下一页,语音共振,(,背部,),Vocal Resonance,下一页,胸膜摩擦音,Pleural Friction Rub,机理,易听诊部位,:,前下侧胸壁,鉴别诊断,:,屏气试验 闭口掩鼻试验,返 回,呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,大叶性肺炎,(lobar pneumonia),下一页,胸腔积液,Pleural Effusion,下一页,气胸,Pneumothorax,返 回,病案讨论,“,张某某”，男，,27,岁，三天前劳累淋雨后出现咳嗽，咳铁锈色脓痰，并伴左侧胸痛，呼吸费力，以深呼吸及用力咳嗽时明显，无放射，寒战发热，自测最高体温达,39.0C,，伴四肢肌肉酸痛,：,39.8 C,P110Bpm,Bp130/80mmHg,R34Bpm,酒醉貌,口唇发绀,右嘴角见一疱疹,鼻翼煽动，心脏体检,HR110Bpm,律齐，无杂音，肺部检查左肺触觉语颤明显增强，左上肺叩诊呈实音，双肺呼吸音粗，左上肺可闻及管样呼吸音及中湿啰音，余未见明显异常。,拟诊？,完善辅检有那些？,欢迎进入本课程学习,谢谢大家,课间休息,