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流行病学：
1.地区性分布：
①国内：北方更多见，秦岭地区、太行山以南河南【林州】、河北、山西三省交界区最高
②国外：中亚一带、法国、非洲、中南美洲
③民族：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族、伊朗波斯人较高
2.男性多于女性：1.3-3:1
3.中老年易患：40岁以上多见，50岁以后高发，60-64发病率最高
病因：
1.环境因素：重度烟（烈）酒、亚硝胺、真菌为主要因素
（1）物理因素：粗糙/过硬食物、过烫食物、进食过快
（2）化学因素：①化学物质/化学品：亚硝胺、咀嚼槟榔或烟丝或吃胡椒、腐蚀性食管灼伤狭窄【造成弥漫性上皮增生，为癌前病变】
②含有32亚硝胺的食物：熏腊食物、酒类等
③营养缺乏：动物蛋白、新鲜蔬果、2C【危险因素】、B、、、【可能】
（3）生物因素：
①真菌：镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉/黑曲霉。可能与感染有关
②慢性炎症：胃食管反流病、贲门失弛缓症、食管憩室等【炎症-溃疡-弥漫性上皮增生】
2.遗传因素：
①有家族聚集性，可能跟染色体畸变有关
②、p53等抑癌基因失活；、、1等癌基因激活
病理：
早期
①管壁僵硬、蠕动可中断、钡剂滞留
②小龛影、小充缺、边缘毛刺状③黏膜增粗、紊乱、迂曲、中断
晚期
髓质型
缩窄型
蕈伞型
溃疡型
发生率
50-60%
5-10%
15-20%
10%
大体病理
管壁增厚，癌瘤上下端呈坡状，侵及管壁全层、全周
切面灰白实体肿块
环形生长，明显环形狭窄，累及全周，预后差
卵圆形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样隆起
表面溃疡
向外生长，引起深陷而边缘清楚的溃疡
组织病理
我国鳞癌为主（80-90%）欧美腺癌为主（>50%）
食管钡餐
管腔明显狭窄、不规则充缺
黏膜破坏、粗乱
近端食管扩张
管腔明显狭窄
偏心性大充缺
龛影
其他征象还有蠕动消失、软组织影等
阻塞症状
阻塞重，内镜常不能通过
阻塞重、早
一定程度阻塞
阻塞轻、晚
扩散转移
直接
壁内扩散为主，黏膜下层→上下端及全层→邻近器官
淋巴
主要途径：黏膜下层【转移率18-33%】，外膜以后【78-89%】
①颈段、胸上段：颈、上纵隔为主
②胸中段：颈、上中下纵隔、上腹平均
③胸下段、腹段：下纵隔、上腹为主
④锁骨上、腹主A旁为远处转移（M1）
血道
肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑，较晚出现
早中晚分期：
分期
病变长度
病变范围
转移
早期
0
不定
黏膜层内
无
I
<3
黏膜下层内
中期
3-5
部分肌层
>5
肌层全层或侵犯外膜
局部转移
晚期
明显外侵
远处转移或器官转移
临床表现：
1.早期：
①吞咽粗硬食物时可有胸骨后不适感，如：烧灼样/针刺样/牵拉摩擦样疼痛
②食物通过缓慢，有滞留感、哽咽感，可通过吞咽水后缓解消失
③症状时轻时重，持续长短不一，可无症状
2.中晚期：
（1）进行性吞咽困难：
①程度：固体食物进食困难—半流质—液体进食困难
②咽下疼痛：癌肿糜烂溃疡或伴食管炎，以进热食、酸性食物明显，可放射至颈肩胸背部
③返流：返流物包括宿食、黏液可有脱落组织块，可为血性
④消瘦：慢性脱水、营养不良、消瘦、无力等
⑤假性好转：水肿消退或组织块脱落，可暂时改善吞咽困难，易误诊
（2）直接蔓延、食管外侵犯：
①颈交感N节：征，包括眼裂缩小、眼球内陷、瞳孔缩小、同侧面无汗和潮红
②喉返N：声音嘶哑
③气管：可引起气管-食管瘘，瘘管—进食剧咳—感染【肺炎、肺脓肿、纵隔脓肿】
（3）远处转移【淋巴道、血道】：
①淋巴道转移：锁骨上肿大、腹主A旁撕裂致大出血—呕血
②血道转移：肝大、肿块、腹水、黄疸【肝】胸水、咳黏痰【肺】骨痛【骨】昏迷【脑】
（4）恶病质
诊断：
胃镜+活检
甲苯胺蓝染色【蓝】卢戈碘液染色【黄】活检确诊
食管钡剂造影
见上
食管壁厚度>5，与周围器官分界模糊，难以发现早期食管癌
食管超声
-
鉴别诊断：
食管炎
类似早期食管癌症状，X线无异常发现，可通过食管镜进行鉴别，需要定期复查
食管憩室
1.牵出型：纵隔淋巴结炎症2.膨出型：不能完全排空，症状较明显，X线检查可鉴别
食管静脉曲张
多见于下段，X线，串珠状充盈缺损。
良性肿瘤
平滑肌瘤：发展缓慢，症状轻，X线见一光滑半月形阴影，黏膜光整
食管镜见腔内隆起性肿块
食管息肉
起源于黏膜下层，带蒂，腔内生长，内镜下摘除或手术摘除
贲门失弛缓症
表现为吞咽困难，间隙发作，病程长，进展慢，X线见“鸟嘴样”狭窄，黏膜光滑。食管镜检查可以明确
食管良性狭窄
多为化学灼伤的后遗症，儿童和年轻人多见，有吞强碱或强酸病史
治疗：
1.手术治疗【首选】：
（1）原则：完全性清除【癌瘤上下5-8】、淋巴结清扫
（2）适应症：①除T4b、N3、M1者；②心肺肝肾功能好者；③放疗后复发、无远处转移者
（3）禁忌症：①T4b、N3、M1出现任何一个；②心肺肝肾功能差，无法耐受手术者
（4）并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食管炎、胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓胸、膈疝、上消化道出血等
（5）术后肺部并发症：包括肺炎、肺部基础疾病加重、肺不张、呼衰等
①危险因素：高龄、吸烟、术前肺部并发疾病、营养不良等
②预防措施：
1）术前充分全面的检查，纠正低蛋白血症，戒烟
2）合并肺部疾病患者，给予低流量吸氧、解痉、平喘、雾化吸入祛痰和抗生素使用；同时嘱患者吹气球、爬楼梯锻炼肺功能，帮助患者在床上练习咳嗽。
3）术中注意减少对肺组织的损伤，术中避免损伤、刺激气管壁和肺门的神经丛以及喉返神经；术中及时吸出呼吸道分泌物
4）术后呼吸道管理，患者尽早半卧位或坐位，给于患者叩背协助排痰或挤压患者颈部气管，引发咳嗽，促进痰液排出，扩张肺组织，增加雾化吸人次数，并且静滴化痰药物，可以行床边支气管纤维镜吸痰，必要时行气管切开吸痰。
5）防止肺部感染，控制补液速度及补液量，防止肺水肿，能进食后应当少量多餐，进食后避免平卧
（5）术式：
①经胸食管癌切除+胃/肠代食管术：常规术式。
②胸腔镜微创切除：用于较早期食管癌、心肺功能差不能耐受开胸者
③姑息性减状手术如：食管腔内置管术、食管-胃/结肠转流吻合术、胃造瘘术等
④颈段/胸上段首选放疗；胸中段首选手术+放疗；胸下段首选手术
2.内镜治疗：
方式
备注
早期食管癌
①内镜下黏膜切除术
病灶<2，无转移者
②内镜下消融术
治疗后标本不能病理检查
③氩离子束凝固术
佩带心脏起搏器者禁用
食管静脉曲张、出血较快禁用
进展期食管癌
①单纯扩张
需反复扩张，仅用于局限病变
②食管内支架置放术
治疗癌性狭窄的姑息性疗法，可长时间缓解
上段/贲门部肿瘤不宜使用
③内镜下癌肿消融术
-
3.放疗：
（1）术前放疗：目的：使癌肿及转移的淋巴结缩小，周围小的血管和小的淋巴管闭塞，提高手术切除率，减少手术中播散。放疗结束后2-3w手术
适应症
禁忌症
照射野数
照射范围
照射剂量
照射时间
根治性放疗
①患者一般情况在中等以上；
②病变长度不超过8；
③无锁骨上淋巴结转移，无声带麻痹， 无远处转移；
④可进半流质或普食；
⑤无穿孔前征象
恶液质
食管瘘
穿孔
大量出血
野数：3野（前正中野、背部两斜野）
范围：长以病变两端各放3～4，宽5～6
60-706-7w
常规放疗2次，5次/周
姑息性放疗
①患者一般情况较差；
②病变长度超过8；
③有锁骨上淋巴结转移或声带麻痹；④减症治疗，如骨转移时止痛，气管受压时缓解呼吸困难
无
略小于根治性放疗，可前后两野对穿照射
一般为45-50 4-5w
（2）术后放疗：术中切除不彻底者。术后3-6w开始放疗
（3）单纯放疗：多用于颈段/上胸段癌或手术禁忌症者。（4）三维适形放疗
4.化疗：
（1）单纯化疗【姑息性化疗】：不能耐受手术、放疗的晚期病人（常用联合化疗方案、、等）
（2）术前化疗：缩小病变，减少术中肿瘤扩散；提高根治性切除率
（3）术后化疗：姑息性切除术后以提高五年生存率；根治性切除术后防止和延缓癌的复发或转移
★应定期检查血象，注意药物不良反应
附：食管癌标准临床路径
适用对象：第一诊断为食管癌（10：C1500.1）
行食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）（93:42.41/42.42/42.5-42.6）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13-21天
时间
住院第1天
住院第2-3天
住院第4天
（手术前1天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单及检查申请单
□ 主管医师查房
□ 初步确定治疗方案
□ 上级医师查房
□ 临床分期与术前评估
□ 根据病情需要，完成相关科室会诊
□ 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写
□ 上级医生查房
□ 完成术前准备
□ 术前病例讨论，确定手术方案
□ 完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 胸外科二级护理常规
□ 饮食：◎半流质饮食◎流质饮食
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质
□ 感染性疾病筛查
□ 肺功能、动脉血气分析、心电图
□ 内镜检查＋活检
□ 影像学检查：胸片正侧位、胸部（平扫＋增强扫描）、上消化道造影、腹部超声或
□ 超声心动图、食道内镜超声（酌情）
长期医嘱：
□ 雾化吸入
临时医嘱：
□ 拟明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合术
□ 术前禁食水
□ 术前肠道准备
□ 术前留置胃管
□ 备皮
□ 备血
□ 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 呼吸功能锻炼
□ 宣教、备皮等术前准备
□ 提醒患者禁食水
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第5天
（手术日）
住院第6天
（术后第1天）
住院第7-14天
（术后第2-9天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 留置胃管或加留置十二指肠营养管
□ 留置尿管
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 住院医生完成术后病程
□ 主管医生查房
□ 观察生命体征
□ 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项
□ 上级医师查房
□ 住院医师完成病程书写
□ 观察胸腔引流及胃肠减压情况
□ 观测生命体征
□ 注意生命体征及肺部呼吸音
□ 鼓励并协助患者排痰
□ 必要时纤支镜吸痰
□ 上级医生查房
□ 住院医生完成病程书写
□ 视病情复查血常规、血生化及胸片
□ 应用肠内营养
□ 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药
□ 必要时纤支镜吸痰
□ 视情况停用或调整抗菌药物
□ 视情况拔除胃管及十二指肠营养管
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 特级或一级护理
□ 禁食水
□ 吸氧
□ 清醒后半卧位
□ 持续胃肠减压，记量
□ 心电监护
□ 体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测
□ 胸管引流记量
□ 持续导尿，记24小时出入量
□ 雾化吸入
□ 预防性应用抗菌药物
□ 镇痛药物
临时医嘱：
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 胸外科一级护理
□ 静脉营养支持
临时医嘱：
□ 复查血常规、肝肾功能、电解质
□ 胸片
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 胸外科二级护理
□ 停胸腔闭式引流计量
□ 停胃肠减压
□ 术后5-6天进流食
□ 停记尿量、停吸氧、停心电监护
□ 停雾化
临时医嘱：
□ 拔胸腔闭式引流管
□ 拔除尿管
□ 拔除胃管
□ 切口换药
□ 复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质
□ 必要时泛影葡胺上消化道造影
主要护理工作
□ 术晨留置胃管、尿管
□ 密切观察患者病情变化
□ 心理和生活护理
□ 密切观察患者病情变化
□ 指导术后呼吸训练
□ 术后心理与生活护理
□ 观察患者病情变化
□ 呼吸功能训练
□ 心理与生活护理
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第15-20天
(术后第10-15天)
出院日
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医生查房
□ 住院医生完成病程书写
□ 视情况拔除十二指肠营养管，逐步恢复饮食
□ 视伤口愈合情况拆线
□ 上级医生查房，明确是否出院
□ 住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等
□ 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 胸外科二级护理常规
□ 半流食
临时医嘱：
□ 切口拆线换药
出院医嘱：
□ 术后三周普食
□ 睡眠时床头垫高
□ 出院带药胃肠动力药、抗酸药
主要护理工作
□ 观察患者病情变化
□ 指导术后呼吸训练
□ 心理与生活护理
□ 指导恢复饮食
□ 指导患者办理出院手续
□ 交代出院后的注意事项
□ 出院后饮食指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
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书是我们时代的生命——别林斯基
书籍是巨大的力量——列宁
书是人类进步的阶梯———高尔基
书籍是人类知识的总统——莎士比亚
书籍是人类思想的宝库——乌申斯基
书籍——举世之宝——梭罗
好的书籍是最贵重的珍宝——别林斯基
书是唯一不死的东西——丘特
书籍使人们成为宇宙的主人——巴甫连柯
书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔
人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金
人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫
书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 ——库法耶夫
书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯
书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料———雨果
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