危重症病人的营养支持.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,-,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重症病人,的营养支持,2,肠内营养新概念,new concept,不是可有可无,而是治疗的重要部分,予以合适的肠内营养制剂优于予以好的抗生素,3,营养支持的详细实行,评估营养状况，制定能量需求,评估肠道功能，选择营养支持方式,针对病情，选择个性化营养配方,4,热卡:2030,kcal/kg/BW/day,14002100,kcal/day,危重病人能量需求,5,碳水化合物,脂肪,提供热量,氮,:,卡比,=1:150,三大营养物质,合成蛋白质,氨基酸,or,蛋白质,糖,:,脂比,=60:40,6,营养支持的方式,Eenteral Nutrition,EN,肠内营养,Par-enteral Nutrition,PN,肠外营养,PN+EN,全肠内营养,(TEN),是经胃肠道用口服或,管饲来提供代谢需要,的营养素,。,TEN长处,全面、均衡、符合生理,改善肠粘膜屏障功能，减少细菌移位,提高机体免疫力,维护胃肠道功能,减少高分解代谢,TEN,的途径,鼻胃管,鼻空肠管,胃造瘘,空肠造瘘,口服,10,根据病人状况选择EN途径,喂养途径：经口,/,经鼻管饲,/,造口管饲,TEN的予以的方式,一次性输给：200-400ml/次/5-10分钟 4-6次/日,间歇性重力滴注：200-400ml/次/1小时 4-6次/日,持续滴注(泵入)：20-125ml/小时 24小时,佰通营养泵,KANGAROO324,TEN,的常见并发症,机械性并发症,:,管道堵塞：管道未冲洗、管道太细、配置的太粘稠、营养液内加入药物等,误吸：管路移位、胃动力欠佳、意识不清、体位不适等,鼻咽食管刺激、损伤、声音嘶哑,TEN,的常见并发症,胃肠道并发症:,恶心呕吐：味道、速度、胃潴留,腹泻：饮食低温、吸取不良、渗透压、输注速度,营养液污染,其他：便秘、倾倒综合症等,代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱,TEN,的护理,心理护理,局部皮肤护理：造瘘口、置管处皮肤,口腔护理：2-3次/日,粉剂的配置：无菌,现用现配：配好的营养液如不用应放在4的冰箱中保留，时间不超过24小时,卧位：病情容许采用半卧位或床头抬高30度,TEN,的护理,营养液的悬挂时间：1次用量不超过8小时,输注速度：开始40-60ml/h 3-4/d后可达100-150ml/h，检查胃潴留的状况(150ml),温度：37-38度为宜，不能煮沸,监测并记录患者的液体出入量，监测电解质、血糖、肝功能等指标,观测患者有无腹痛、呕吐等症状患者与否耐受,TEN,的护理,定期检查营养管的位置、妥善固定导管防止移位脱出,营养管更换时间：PVC材质14天更换，聚氨酯材质45天更换,营养管型号：8-10号,管路输注完毕时要严格冲洗洁净,导管给药时，药物必须充足研碎，给药前后必须冲管,PN,治疗的适应征和益处,肠道功能不全或缺失时补充营养,患者依从性很好（安全便捷）的前提下到达目的治疗量,All-in-one 配方(3CB:具有CHO&fat),适合的热量供应,控制呼吸商,防止高血糖症,安全、以便的实行,20,PN,配方中提供重要营养素,谷氨酰胺-条件必需氨基酸,重要的生命物质，在应激和创伤时缺乏,近年已开发出稳定的谷氨酰胺制剂,诸多临床研究和meta分析的证据都支持谷氨酰胺治疗带来的益处(incl Jiang ZM),ESPEN&Canadian 指南均指出:用于烧伤和创伤的患者(EN),和所有接受PN治疗的患者,剂量:0.3-0.5g/kg/天，应用5天,21,PN,配方中提供重要的营养素,Omega-3 脂肪酸,阻断过度炎症反应,调整免疫反应(减轻因前列腺素2增长引起的免疫克制),增长器官灌注,诸多临床证据明确证明了其临床益处,术前治疗的新证据,22,初期肠内营养禁忌症,1.,不可建立喂养的安全通路,2.,远端肠袢梗阻,3.,呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态,4.,上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡,+,可见的出血）,JPEN,25(2)Suppl.,23,初期肠内营养发挥的作用和最低剂量,假如有20%经肠营养即可到达口服饮食的作用,危重病人肠内营养的作用药理作用营养支持作用,24,EN-PN联合应用的长处,肠内营养,更经济,维持肠道功能,营养效果更好等,较难到达营养目的,肠外营养,昂贵,也许提高感染率,轻易到达营养目的,25,护士写出汇报“,每4h进行评估:,1.代谢的耐受性,2.胃肠道的耐受性,决定,:,能量和氮源的比例,危重病人营养支持的原则（根据证据所得到的）,已被接受的原则:入ICU24小时内尽早使用EN,PN与EN两者之间应优先选择EN,EN局限性时，可用PN加强,营养需要高或短期改善营养时用PN,需较长时间营养支持时应设法用EN,26,初期肠内营养的操作规程(EN),(在进入ICU24h 48h后开始),GRV 最大 GRV?,1)使用动力药,2）继续予以 EN，按同样速度,1)抛弃总的 GRV,EN的速度减少到20ml/hr,3)继续动力药#,每,Q4H,测胃残留量,=GRV,(,最大,GRV=250ml),和肠道耐受性,继续同样速度予以营养，,或者,假如营养目的没有到达，,以 5-10 ml的速度增长,modified from,:,Jan Greenwood,RD(Vancouver General Hospital)in collaboration with the CCCCPGC(21/7/03).,上半身的位置,45 Grad*.,开始,EN at 10-20 ml/h!,持续的GRV,最大 GRV?,1.持续的 GRV,最大 GRV,EN 不能加量,持续的 GRVs,最大 GRV,EN 可以加量,考虑空肠营养,见空肠营养指南,在评估肠道耐受性后，,以 10 20 ml的速度增长,直至到达营养目的,*,unless contraindications exist;,#directive by physician necessary,evidence-based“recommendation;,all other informationen according to,expert opinion“,开始初期 EN(12 to 24h)可以减少炎性反应,初期EN可以减轻大创伤急性期的炎症反应1,2,5,1 Welsh Gut 1998;2 Sigalet et al Can J Surg,3 Sax et al.Am J Surg,1996,4 Zaloga,Crit Care Med 1999,5 Oltermann M;Respir Care Clin;12:533-545,总需要量的10 25%,(500 mL),就可以支持胃肠功能,(,粘膜的完整性,肠通透性,3,4,),予以EN的时间早晚比予以的EN的量更为重要,EN开始得越早，则应激反应越可以更好的减轻,怎样计算 ICU患者的营养配方,热卡需要/蛋白质需要热卡需要量,:,20-30 kcal/kg BW/day,蛋白质需要量,:1.0 1.2 1.5,g/kg BW protein/day,在入院后 5d,-高危(死亡率 38%),平均亏欠 1 kcal,与并发症有关(p=0.001),-感染,-住院时间,通过 EN/PN 一起到达热卡量,-73%EN 1365 kcal/d,-23%EN/PN 2160 kcal/d,能量平衡和病人的结局,40,实行肠内营养注意要点,越早越好 一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养,用而不靠 启动肠内营养，重要是为了维持肠道的构造和功能，并不但愿完全通过肠道供能,加用胃肠动力药物 吗丁啉,西沙必利,谢谢你的关注和聆听！,谢谢你的关注和聆听,！,