危重症病人营养支持指南解读.pdf

指南与解读文章编号:1005-2208(2008)11-0925-04危重症病人营养支持指南解读周 华,许 媛作者单位:首都医科大学附属北京同仁医院,北京100730通讯作者:许媛,E2mail:中图分类号:R6 文献标志码:A【关键词】营养支持;监护;肠内营养;Keywordsnutritional support;custodial care;enteral nutrition1 营养支持的重要性和目的临床营养与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护和器官移植同被列为20世纪医学重大进展1,发展至今已涉及多个临床学科,并作为标准治疗措施的一个重要组成部分。随着对危重症病人代谢状况的深入研究和临床实践经验积累,得以不断改进与完善,从重视热量和营养素的充分补充、追求恢复“正氮平衡”,逐渐转向营养供给的同时,兼顾恢复危重状态下的代谢与免疫平衡2。然而临床调查研究表明,仍有近30%50%住院病人存在不同程度的营养不良3-4,而危重症病人营养不良的问题更为突出,可导致骨骼肌体积与力量、胃肠道功能完整性、免疫功能和抗应激反应能力不同程度下降5;获得性感染增加、伤口愈合不良,机械通气和重症监护病房(ICU)停留时间延长以及病死率增加6-7。因此,对于重症病人营养支持时机、途径选择,适宜的营养供给以及营养素的选择还有待进一步探索和研究。2 营养支持的时机中华医学会重症医学分会2006年制定的 危重病人营养支持指导意见 指出,营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始。在组织低灌注状态下,往往伴有细胞缺血、缺氧,并导致线粒体功能障碍,此时任何形式的营养供给都会加重机体代谢紊乱、组织的缺血缺氧和脏器功能损害,对预后造成不利影响。虽然早期肠内营养由于其在维护肠屏障功能、缩短机械通气与住I CU时间等方面的积极作用而日益受到广泛重视,但是,胃肠道的低灌注与缺血缺氧直接影响胃肠功能,是导致肠衰竭的重要原因之一。在胃肠功能障碍及组织低灌注状态下实施肠内营养,易出现腹胀、反流、误吸等不耐受表现,甚至非梗阻性肠坏死等严重并发症8。因此,早期有效复苏,纠正内脏缺血缺氧,维持细胞的正常代谢,是实现安全、有效肠道喂养的前提和保障。3 营养支持能量的选择随着临床上能量代谢监测技术的发展,逐步认识到以往依据公式计算的能量消耗与需求量常高于实际测得,而供给过高的营养底物不仅不能迅速改善危重症病人的营养状态,还有可能引起高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等一系列代谢紊乱,故提出在应激早期采取“允许性低热量”原则9。这是在严重应激反应时维持细胞代谢,避免加重器官功能损害不得已采取的措施。长时间的低热量供给,将导致低蛋白血症与营养不良,违背营养支持的初衷。累积能量摄取负平衡,增加血源性感染率,同时延长机械通气和ICU停留时间10-14。因此在内环境稳定后,能量与营养供给应满足生理与疾病康复的需要。而滴定式的能量与营养供给是理想的模式,临床上应根据病人的应激和代谢状态随时调整,不论营养过度还是喂养不足,均会对危重病人造成不良影响,并影响预后。Spain等15比较了应用营养支持管理方案前后肠内营养的情况,结果显示有管理方案指导的病人3d内80%达目标量,而此前无方案指导只有58%达标。多项临床研究发现,有计划的实施营养支持管理,不仅有助于实现营养支持的目标,还获得了缩短机械通气时间、提高存活率等改善预后效果16-17。因此参照循证指南以及在此基础上建立的操作流程,也是实现合理、安全、有效营养治疗措施的保障,也会促进临床治疗与临床研究的开展。4 营养支持方式选择4.1 肠内营养 肠内营养(enteral nutrition,EN)除供给机体所需的营养底物外,在危重症病人肠道黏膜屏障功能的维护、免疫机能调节和器官功能保护具有特殊的意义。30%的肠黏膜营养来自动脉血液供应,70%来自肠腔内营养,因此维护肠黏膜屏障的两个重要因素是肠黏膜充足的血液灌注及营养物质的肠道供给。EN则有助于维持肠黏529中国实用外科杂志2008年11月 第28卷 第11期膜结构和功能的完整性,减少细菌易位和肠源性感染;加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素分泌和营养因子直接进入肝脏。因此,危重症病人应首选EN,但是能否早期、安全、有效地实施仍是经常面临的问题。早期(48 h)。早期EN组不论在ICU病死率还是住院病死率方面均明显低于延迟EN组(1811%vs 2114%,P=0101;2817%vs 3315%,P=01001);进一步分析发现,早期EN对降低28d病死率这一效果在病情严重的病人急性生理紊乱和慢性健康评分(APACHE)25,简化急性生理评分(SAPS)56,生存可能性判断(MPM20)0154)显示更为明显20。因此,充分复苏、血流动力学稳定后尽早给予足量EN,对于维护肠功能及重症病人的预后有重大意义。重症病人常合并胃肠功能障碍,不耐受EN,尤其是经鼻胃管EN期间发生胃肠不耐受的概率为5613%21,高于其他喂养方式,并增加反流、误吸和呼吸机相关性肺炎的发生,延长I CU住院时间。因此需在营养支持期间加强安全性监测并采取一定措施降低风险。目前临床上客观判断EN耐受性的方法有限,普遍采用的方法多为胃残余量(gastric residual volume,GRV)的测定。但是GRV增多的标准(150500mL)及其判断EN耐受性的准确程度均存有争议,焦点在于GRV的监测是否能可靠预测与评价EN的耐受情况?近期西班牙的一项有关EN时GRV标准的多中心(329例)研究发现,GRV 500mL组并未明显增加胃肠道不耐受的发生率,而且3d后的喂养量明显高于对照组(GRV 200mL)。此外,GRV的多少亦与EN液的输注方式与用量有关。一般讲,持续输注的耐受性往往优于顿服。尽管GRV对于EN耐受性评价方面存在欠缺,但由于目前尚无更可靠的被普遍接受的标准,GRV仍为临床上常选择的评价手段,注重GRV的变化趋势,动态评价肠内营养的耐受性更为可靠。床旁B超测定胃排空功能,能够动态、客观评价EN的耐受性与指导EN实施方法,这方面值得进一步探讨。其他降低EN不良风险的措施有:(1)胃肠道促动力药物的应用,主要常用药物有甲氧氯普胺、红霉素、西沙必利等;(2)不耐受经胃喂养的重症病人试行经空肠喂养,有助于降低反流误吸率及发生肺炎的危险;(3)EN期间胸部抬高(3045)22;(4)采用持续输注的喂养方式;(5)应用EN管理方案,有助于提高EN的耐受性,更早的达到目标喂养量16,23。由于重症病人合并胃肠功能障碍,能够实现早期EN者不足50%24,可耐受完全肠内营养(total enteral nutri2tion,TEN)病人不足20%25-26。2007年全球208个ICU2946例机械通气病人营养支持调查结果显示,仍有36%病人入ICU 48h内开始EN;并仅达到目标喂养量的4513%(619%8615%)。Petros等27分析了230例内科ICU病人,4d后达目标喂养量的病人病死率明显高于早期(4d)达到者(7313%vs 2611%)。喂养不足易导致能量与蛋白质摄入不足,与感染、伤口愈合不良、I CU停留时间延长等相关,且不能为后期的营养支持逆转11,28;当EN供给量低于目标量25%时,将丧失其对肠黏膜屏障的维护作用,血源性感染的发生率明显增加。因此合并胃肠功能障碍的重症病人早期单纯依靠EN不能解决其营养需求,添加一定比例的肠外营养(PN),可能是多数危重症病人更能接受的营养支持方式。研究表明,该方式虽然增加了感染风险(OR 1166,95%;CI11092151,P=0102),但病死率下降(OR 0151,95%;CI01270197,P=0104)29。两者可达到互补作用,既可保留对肠道黏膜腔内营养,维持黏膜屏障功能,又弥补EN能量、蛋白质供给不足,避免长期喂养不足所带来的营养不良及感染的风险。因此有作者认为如3d内EN不能达到目标量的60%,即需考虑加用PN30。总之,EN是危重症病人首先考虑选择的营养支持途径,在更合理地补充营养同时,维护肠屏障结构与功能,降低肠源性感染的发生率。但是,危重症病人EN支持有效实施的难度与风险均明显增加,胃肠道不耐受的发生率较高,并直接与呼吸机相关性肺炎、营养不良等并发症密切相关。选择的原则是:只要胃肠道功能完整或部分存在,就应优先、及早、最大限度的使用;EN不能满足需要时,添加一定比例的PN是必要的。3.2PNPN能够保证能量和营养物质的充足供给,包括一些具有药理作用的特殊营养素,在重症病人营养支持中所发挥的作用和地位不可替代。PN过程中,应根据病人代谢负荷和器官功能状况,采取适宜的能量补充,尤其要避免过高的营养物质供给。过度喂养(over2feeding)可导致严重代谢紊乱,如高血糖、高血脂、肝功能损害,增加呼吸机依赖风险和循环系统负担31。伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖是重症病人普遍存在的临床现象,且为影响预后的独立因素。以往PN支持中的许多不良影响均来自于高血糖及过度喂养,配合胰岛素控制血糖于稳定状态(813mmol/L),将有助于改善其效果,特别是对于长时间 1周(在ICU治疗的重症病人),可改善预后32。脂肪乳剂型的改进也在一定程度上弥补了以往不足。氧化代谢较快的中链甘油三酯、长链甘油三酯(MCT、LCT)混合脂肪乳常用于高血脂、肝功能不全病人,但由于物理混合的MCT、LCT脂肪乳中两种甘油三酯氧化速度不同,代谢较慢的LCT容易蓄积,对机体免疫功能造成不良影响。629中国实用外科杂志2008年11月 第28卷 第11期近年来研究显示MCFA和LCFA在同一甘油骨架上进行结构重组而成的结构脂肪乳(structured triglyceride,STG),比MCT/LCT具有更好的代谢与节氮效果和更小的毒性,将成为今后脂肪乳剂发展的方向。营养配方中添加23多不饱和脂肪酸(23 polyunsatu2rated fatty acids,23PUFA)产生弱生物活性的前列腺素(PG3)和白三烯(LT5),通过竞争方式抑制膜上花生四烯酸释放,减少炎性介质的产生与释放,有助于下调过度的炎性反应33。多项RCT研究显示补充23PUFA可改善急性呼吸窘迫综合征、严重创伤病人氧合,减少机械通气时间、继发性感染及I CU住院时间34-36。23PUFA对严重感染病人预后影响的报道不一,有待于进一步研究证实。人们已经逐步认识到全肠外营养(total parenteral nutri2tion,TPN)时肠黏膜萎缩、屏障功能丧失,导管和代谢等并发症较多26,从营养素补充上更注重肠黏膜功能的维护。谷氨酰胺(glutamine,Gln)是小肠黏膜细胞和淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等重要免疫细胞的主要能源物质。严重应激下体内Gln大量消耗,血、肌肉中浓度迅速下降,肠黏膜屏障功能受损,感染性并发症增加。重症病人尤其是TPN时,应早期足量补充药理剂量的Gln,有助于肠黏膜细胞增殖、损伤修复,维护肠屏障完整性,减少肠源性感染的发生率,并降低病死率以及住院费用。有作者认为监测和恢复血Gln浓度有助于提高其量效比37。临床上通常以静脉输注甘氨酰 2 谷氨酰胺或丙氨酰 2 谷氨酰胺二肽形式补充。由于Gln在空肠上段即被吸收、利用,仅少部分经门静脉系统入血,血浓度明显低于同等剂量静脉补充的浓度38。目前正在进行的多中心研究寻求通过肠内途径补充Gln的可行性,及其与硒、抗氧化剂联合应用对重症病人预后的影响39-40。尽管PN通过能量供给调整、营养素剂型改进,特别是添加药理剂量的Gln、23PUFA等,弥补了以往很多不足,感染和代谢等并发症仍高于EN,因此不能忽略肠道功能动态评价,不断修正营养支持方案,一旦肠道有功能时,应考虑实施EN。5 小结营养支持作为重症病人整体治疗的重要组成部分已得到广泛的认同,实施中往往面临着种种困难与挑战。认识危重症代谢与营养状态的改变是实现有效营养治疗的基础,把握治疗时机及选择恰当途径意味着一个良好的开端,对可能发生的风险实时监测并采取防范措施,是获得营养支持最大收益的保障。早期经胃肠道提供足够的营养仍然是理想的营养治疗选择,应用中应注意较严密的监测及避免喂养不足,TPN时应当添加药理剂量的Gln,应用营养素的免疫调理及抗氧化等作用有助于改善机体的内稳态及炎性反应,但仍需要进一步深入的临床研究。参 考 文 献1 Stevens JC.Surgical nutrition:the fourth coming J.JAMA,1978,239(3):192.2 中华医学会重症医学分会.危重病人营养支持指导意见(2006)J.中国实用外科杂志,2006,26(10):721-732.3Kyle UG,Schneider S M,PirlichM,et al.Does nutritional risk,asassessed by Nutritional Risk Index,increase during hospitalstay?A multinational population2based study J.Clin Nutr,2005,24(5):516-524.4Pichard C,Kyle UG,Morabia A,et al.Nutritional assess ment:lean bodymass depletion at hospital admission is associatedwithincreased length of stayJ.Am J Clin 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