神经危重症病人营养支持的护理专家讲座.pptx

神经危重症病人营养支持护理神经危重症病人营养支持护理神经危重症病人营养支持的护理第1页l l 近40年历史发展快速在多学科发展营养支持护理受到重视 l l多项调查表明住院病人50%存在营养不良l l.营养不良危害 延长住院日降低免疫力增加感染发生率 神经危重症病人营养支持的护理第2页 临床营养应用现实状况l l住院患者营养不良发生率达14.8%有营养风险者百分比达23.9%l l临床营养远没有满足需要临床营养不足与滥用并存 l l肠外与肠内营养百分比与发展不符临床营养理论进步临床实效 神经危重症病人营养支持的护理第3页我国临床营养护理现实状况护士对掌握临床营养知识必要性调查l l临床营养支持应用认知 知识掌握程度不一、专业角色定位不准、缺乏规范工作流程缺乏统一质量标准。临床营养护理管理问题简易配制涣散操作无序监测。神经危重症病人营养支持的护理第4页 肠外营养支持应用现实状况存在问题 l l 单瓶输注l l缺乏个体化应用l l缺乏使用规范，随意性l l缺乏科学监测（仪器、设备）神经危重症病人营养支持的护理第5页肠内营养输注方法1、重力滴注，61.22、泵输注，30.73、推注，8.1 神经危重症病人营养支持的护理第6页 神经危重病人特殊性 l l 营养代谢特点：下丘脑、脑干等神经中枢受损营养代谢特点：下丘脑、脑干等神经中枢受损 l l胃肠道排空，蠕动功效抑制脑外伤胃肠道排空，蠕动功效抑制脑外伤1 1周后，周后，50%50%胃胃排空延迟。排空延迟。l l格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCS)GCS)越低，胃动力恢复越慢。越低，胃动力恢复越慢。l l 镇静剂、肌松剂、抗胆碱药品，胃动力下降。镇静剂、肌松剂、抗胆碱药品，胃动力下降。l l消化道无器质病变，下消化道功效尚可小肠蠕动、消化道无器质病变，下消化道功效尚可小肠蠕动、消化、吸收功效均可数小时后恢复。消化、吸收功效均可数小时后恢复。神经危重症病人营养支持的护理第7页神经危重病人特殊性l l手术、创伤等应激，短时间功效障碍急性胃粘膜病变发生率 16%-47%上消化道出血发生率40%-80%，应激早期，吸收功效尚可，应激结束一周后，消化功效逐步恢复，但对各种营养素吸收却显著下降，肠屏障受损。机体存在高分解高代谢情况营养物代谢特殊改变脏器功效不全，营养物对器官功效影响机体对营养物代谢调整能力下降营养物与机体炎症免疫相互影响 神经危重症病人营养支持的护理第8页神经危重症病人营养与代谢 l l高代谢、高分解状态颅神经症状运动障碍感觉障碍代谢改变：能量消耗 l l糖代谢紊乱与死亡率关系，危重病机体蛋白质代谢高分解代谢，显著负氮平衡 l l丢失氮量可高达40g/d，供糖无法抑制肌肉蛋白大量分解，CO2显著增加氧耗增加 REE增加1.5-2.0倍肠道丢失、腹腔渗出增加，负氮平衡（40g/d）肌肉组织大量分解。神经危重症病人营养支持的护理第9页神经危重病人营养缺乏原因 l l手术、创伤所致超高代谢，医源性禁食所致饥饿或半饥饿状态，疾病及并发症所致营养素丢失和摄入不足，意识精神障碍、神经源性呕吐、神经源性肠麻痹。神经危重症病人营养支持的护理第10页神经危重病人营养缺乏表现 l l低蛋白症、贫血电解质紊乱维生素缺乏消瘦，体重减轻创面愈合慢 l l免疫功效低下以及抗感染能力差等。体重，体重丢失占原先体重15-20%病人预后不良，提醒准确体，重测量是营养评价主要内容。胃癌病人中，术前体重丢失23%与7%相比，术后并发症发生率提升了3倍。神经危重症病人营养支持的护理第11页神经危重病营养支持主要性 l l维护肠粘膜通透性改进组织愈合降低感染发生率维护肠粘膜通透性改进组织愈合降低感染发生率能量需求显著增加高分解代谢能量需求显著增加高分解代谢 l l瘦肉体快速大量丢失手术、创伤所致超高代谢医瘦肉体快速大量丢失手术、创伤所致超高代谢医源性禁食所致饥饿或半饥饿状态源性禁食所致饥饿或半饥饿状态 疾病及并发症所疾病及并发症所致营养素丢失和摄入不足，意识精神障碍、神经致营养素丢失和摄入不足，意识精神障碍、神经源性呕吐、神经源性肠麻痹，维护肠粘膜屏障功源性呕吐、神经源性肠麻痹，维护肠粘膜屏障功效，维持胃肠道正常结构和生理功效降低细菌和效，维持胃肠道正常结构和生理功效降低细菌和内毒素易位，预防肝内胆汁淤积等含有十分主要内毒素易位，预防肝内胆汁淤积等含有十分主要意义意义 神经危重症病人营养支持的护理第12页神经危重病人肠内营养不耐受 l l腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、肠鸣音、腹内压、误吸、血流动力学改变危重病人能量供给标准。神经危重症病人营养支持的护理第13页神经危重病人营养支持标准 l l早期：预防体重显著下降及营养缺乏高能量、高蛋白、高维生素供给，增强手术耐受力l l后期：注意营养素供给量及补充路径，纠正营养缺乏、增强机体免疫功效促进伤口愈合 神经危重症病人营养支持的护理第14页神经危重病人肠内营养置管讨论 1、鼻胃管?鼻肠管？2、置管失败原因分析（1）生理、心理刺激反应胃管刺激咽喉神经末梢 病人缺乏自主配合担心心理造成胃管难经过咽喉部 90%，患者恶心、呕吐 55%，咽喉部疼痛 35%，无法主动配合 75%，流泪、流涕 85%；平卧62.5%，半卧位72.9%，坐位35.4%。（2）操作技巧欠缺 神经危重症病人营养支持的护理第15页管饲营养存在问题l l管饲给药五步骤，给药前停顿EN，冲洗喂养管，能碾碎才碾碎，可行时首选溶解法且不混和药品，每给1种药后都要冲洗。神经危重症病人营养支持的护理第16页神经危重病人营养护理问题 l l肠内营养与误吸l l经空肠肠内营养经空肠肠内营养理想路径：理想路径：鼻空肠管路径需要肠内营养6周以下空肠造口路径手术中或内镜造口置管，长久应用内镜引导下经皮胃造瘘空肠置管适合颅脑损伤、吞咽 神经危重症病人营养支持的护理第17页腹痛评定l l采取五点口述分级评分法（采取五点口述分级评分法（The5-point verbal The5-point verbal rating scales,VRS-5rating scales,VRS-5）此方法将疼痛分为此方法将疼痛分为 l l 轻微疼痛轻微疼痛l l不适感疼痛不适感疼痛l l窘迫感疼痛窘迫感疼痛l l严重疼痛严重疼痛l l猛烈疼痛猛烈疼痛 l l改良改良:疼痛五指等级评定法操作愈加简便形象，易疼痛五指等级评定法操作愈加简便形象，易于评价（疼痛是一个主观感受）于评价（疼痛是一个主观感受）神经危重症病人营养支持的护理第18页腹胀评定原因：l l在机械性或动力性肠梗阻、腹腔内出血、腹腔感染、腹腔填塞 l l肠内营养造成腹胀是临床常见并发症，显著腹胀可引发腹腔内压增高(IAH)l l判断肠蠕动、肠鸣音、监测腹內压 准确监测胃残留量胃残留量监测 l l患者胃潴留量超出300ml行胃肠减压，必要时消化液回输B超 胃残留量监测 神经危重症病人营养支持的护理第19页腹泻评定定义l l正确选择肠内营养管材：管材柔韧性好，壁薄腔大管端离幽门越远，堵管发生率低，管径适宜过细营养液输注困难，堵管；过粗易发生导管不适，呕吐和误吸。l l对于危重病人推荐：对于危重病人推荐：3.0mm3.0mm管道，管道，PEG/JPEG/J易维持不易反折、易维持不易反折、吐出，多导丝置管法螺旋推进置管法温开水送管法双枕垫吐出，多导丝置管法螺旋推进置管法温开水送管法双枕垫头快速插入法头快速插入法 。神经危重症病人营养支持的护理第20页神经危重病人误吸危害 l l危重病人胃肠功效改变昏睡与昏迷状态，失去吞危重病人胃肠功效改变昏睡与昏迷状态，失去吞咽功效返流胃肠液无力再吞咽气管切开或气管插咽功效返流胃肠液无力再吞咽气管切开或气管插管病人咽肌萎缩，腹内压增高轻易出现并发症：管病人咽肌萎缩，腹内压增高轻易出现并发症：吸入性肺炎吸入性肺炎 吸入性肺炎诊疗，误吸吸入性肺炎诊疗，误吸48h48h后会形成后会形成吸入性肺炎致病物质：胃酸和营养液吸入性肺炎致病物质：胃酸和营养液X X线表现：肺线表现：肺下叶斑点状阴影病人：有泡沫样痰，非脓性炎症下叶斑点状阴影病人：有泡沫样痰，非脓性炎症呼吸急促心率加紧呼吸急促心率加紧 l l吸入性肺炎预防标准，正确选择肠内营养路径，吸入性肺炎预防标准，正确选择肠内营养路径，营养支持专职护士科学管理营养支持专职护士科学管理 l l预见性护剪发觉：检验气管插管气囊是否充分，预见性护剪发觉：检验气管插管气囊是否充分，观察痰液中是否混有营养液观察痰液中是否混有营养液 神经危重症病人营养支持的护理第21页附：神经危重昏迷患者肠内营养教授共识 l l不能经口正常摄食神经外科危重昏迷患者，一旦不能经口正常摄食神经外科危重昏迷患者，一旦胃肠道功效允许，应该优先考虑给予肠内营养治胃肠道功效允许，应该优先考虑给予肠内营养治疗。伤后疗。伤后24-72 h24-72 h开始进行早期营养支持有利于改开始进行早期营养支持有利于改进创伤性脑损伤危重患者预后。短期进创伤性脑损伤危重患者预后。短期(4(3030。容量应。容量应从少到多，速度应该从慢到快。从少到多，速度应该从慢到快。l l在条件允许情况下，用营养输注泵控制输注速度。在条件允许情况下，用营养输注泵控制输注速度。神经危重症病人营养支持的护理第22页附：神经外科危重昏迷患者肠内营养教授共识 l l每4小时用30 毫升温水冲洗管道1次，每次中止输注或给药前后用30 毫升温水冲洗管道。呕吐和腹胀应该减慢输注速度和(或)降低输注总量，同时寻找原因和对症处理，仍不缓解时改为肠外营养。腹泻(稀便3次d或稀便量200 gd)应该减慢输注速度和(或)降低输注总量，给予等渗营养配方。便秘(0次3 d)应该加强补充水分，选取含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时给予通便药品、低压灌肠或其它排便办法。神经危重症病人营养支持的护理第23页护理依据:指南推荐意见 l l内营养应使用连续性恒温泵入方法内营养应使用连续性恒温泵入方法4-9 4-9（A A）l l推荐从小剂量、低浓度、低速度开始，逐步增加推荐从小剂量、低浓度、低速度开始，逐步增加剂量，并以少许屡次为宜，使病人逐步过渡到耐剂量，并以少许屡次为宜，使病人逐步过渡到耐受期受期4-9 4-9（A A）l l推荐乳糖不耐病人，应给予无乳糖配方推荐乳糖不耐病人，应给予无乳糖配方10-13 10-13（B B）l l推荐使用含纤维素肠内营养剂降低腹泻发生推荐使用含纤维素肠内营养剂降低腹泻发生10-10-13 13（A A）l l推荐使用含益生菌肠内营养制剂推荐使用含益生菌肠内营养制剂14-17 14-17（A A）l l鼻饲液要现配现用，或存放在鼻饲液要现配现用，或存放在4 4冰箱内，冰箱内，24h24h内内用完，预防营养液被细菌污染用完，预防营养液被细菌污染 （D D）神经危重症病人营养支持的护理第24页神经危重病人营养效果评价 l l评价方法，体格检验，常规指标：体重、红细胞比积、白蛋白等。人体组成份析仪 间接能量测定仪 神经危重症病人营养支持的护理第25页神经危重症病人营养支持的护理第26页