第七章-肿瘤介入及综合治疗.ppt

第七章第七章 肿瘤介入及综合治疗肿瘤介入及综合治疗第一节第一节 原发性肝癌介入治疗原发性肝癌介入治疗2021/10/101介入效果介入效果术前术前 术后术后1月月2021/10/102肝癌介入治疗肝癌介入治疗肝癌介入治疗肝癌介入治疗简单的说三种办法简单的说三种办法-12-12化疗栓塞射频消融药物注射（外断供、内治疗）2021/10/103n n现代抗肿瘤治疗理念现代抗肿瘤治疗理念n n现代抗肿瘤治疗理念是现代抗肿瘤治疗理念是现代抗肿瘤治疗理念是现代抗肿瘤治疗理念是生命与生命质量生命与生命质量生命与生命质量生命与生命质量并重，抗肿瘤技术并重，抗肿瘤技术并重，抗肿瘤技术并重，抗肿瘤技术的发展的特点是微创、高效、低毒，而介入治疗能适应并的发展的特点是微创、高效、低毒，而介入治疗能适应并的发展的特点是微创、高效、低毒，而介入治疗能适应并的发展的特点是微创、高效、低毒，而介入治疗能适应并满足这一社会需求满足这一社会需求满足这一社会需求满足这一社会需求。n n已被公认，对不能手术切除的肝癌患者，已被公认，对不能手术切除的肝癌患者，肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞术术术术-TACE-TACE（TAE-TAE-栓塞、栓塞、TAI-TAI-化疗）是最好的治疗方法，并化疗）是最好的治疗方法，并且获得较快的推广应用，已成为肝癌治疗中不可少的一种且获得较快的推广应用，已成为肝癌治疗中不可少的一种手段手段2021/10/104原发性肝癌原发性肝癌n n发病率占肿瘤第发病率占肿瘤第3 3位，死亡率仅次于肺癌。位，死亡率仅次于肺癌。n n病因目前认为与病毒感染、食物饮水污染、基因病因目前认为与病毒感染、食物饮水污染、基因组不稳定性有关。大体病理组不稳定性有关。大体病理可分为：可分为：结节型、结节型、结节型、结节型、巨巨巨巨块型块型块型块型、弥漫型。、弥漫型。、弥漫型。、弥漫型。n n临床表现。中晚期表现肝区疼痛、食欲减退、乏临床表现。中晚期表现肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀等全身和消化道症状。力、消瘦、腹胀等全身和消化道症状。n n实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查AFPAFP有相对特异性，有相对特异性，有相对特异性，有相对特异性，400400 g gL L。n n影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查：超声是常用筛查手段，：超声是常用筛查手段，CTCT、MRIMRI对对诊断及治疗后随访具有更多优势。腹腔动脉或诊断及治疗后随访具有更多优势。腹腔动脉或肝肝动脉造影具有特征性表现动脉造影具有特征性表现.（下图）（下图）2021/10/105原发性肝癌的原发性肝癌的原发性肝癌的原发性肝癌的 肝肝肝肝A A造影表现造影表现造影表现造影表现附：原发性肝癌的附：原发性肝癌的 肝肝A A造影表现造影表现肿瘤血管肿瘤血管和肿瘤染色和肿瘤染色动脉迂曲动脉迂曲 拉直推移拉直推移 动脉包绕征动脉包绕征 A-VA-V瘘和门瘘和门V V瘤栓瘤栓瘤湖样或瘤池样改变瘤湖样或瘤池样改变2021/10/106 CT2021/10/107复习复习1-6章内容章内容n n用Seldinger、套管法n n 引流n n栓塞n n灌注n n血管成形n n管腔成形在在医学影像设备医学影像设备的的引导下，结合临床引导下，结合临床治疗学原理，通过治疗学原理，通过导管等器材和药物导管等器材和药物对病变进行灌、堵、对病变进行灌、堵、通、扩、引等的一通、扩、引等的一系列系列治疗技术治疗技术2021/10/108适应证与禁忌证适应证与禁忌证n n适应证：适应证：1.1.不适宜手术或希望不适宜手术或希望非手术治疗的小肝癌，非手术治疗的小肝癌，2.2.外科外科手术切除前应用，可缩小肿手术切除前应用，可缩小肿瘤，有利于切除并控制转移，瘤，有利于切除并控制转移，3.3.失去手术切除机会的中晚期失去手术切除机会的中晚期肝癌肝癌，4.4.外科手术失败或术后外科手术失败或术后复发者。复发者。n n禁忌证禁忌证：1.1.肝功能严重障碍，肝功能严重障碍，2.2.严重心肺肾功能不全，严重心肺肾功能不全，3.3.严严重凝血功能障碍，重凝血功能障碍，4.4.大量腹水、大量腹水、恶病质。恶病质。2021/10/109目前常用且较有效的三种方法目前常用且较有效的三种方法n n一、肝动脉一、肝动脉一、肝动脉一、肝动脉化疗栓塞化疗栓塞化疗栓塞化疗栓塞术术术术-TACE-TACE，目前最常用，目前最常用，目前最常用，目前最常用(重点）重点）重点）重点）n n分析肝癌血供特点分析肝癌血供特点TACETACE依依-正常肝血供正常肝血供25-30%25-30%来自肝来自肝A A，70-75%70-75%来自门来自门V V，而，而肝癌的血供肝癌的血供90-99%90-99%来自肝来自肝A A。因此栓塞。因此栓塞或结扎肝或结扎肝A A后的肝癌的血供可减少后的肝癌的血供可减少90%90%，致肿瘤坏死，而正常组织仅减少，致肿瘤坏死，而正常组织仅减少35-35-40%40%血供；血供；操作技术：操作技术：DSADSA引导引导、SeldingerSeldinger技术，技术，股股A A穿刺穿刺，超选择导丝，超选择导丝-瘤动脉瘤动脉(化疗药物灌化疗药物灌注后注后+栓塞瘤栓塞瘤A)A)。（门。（门V+V+肝肝A A联合栓塞）联合栓塞）药物药物及及栓塞栓塞物物:阿霉素、丝裂霉素，阿霉素、丝裂霉素，5-FU 5-FU，CDDPCDDP（顺铂）等。（顺铂）等。+碘油。微颗粒、碘油。微颗粒、明胶海绵。明胶海绵。机制：碘油机制：碘油 与化疗药长时间（可数年与化疗药长时间（可数年)聚集聚集肿瘤血管及组织肿瘤血管及组织-杀死瘤细胞；阻断血供杀死瘤细胞；阻断血供-肿瘤肿瘤缺血缺氧缺血缺氧坏死。坏死。2021/10/1010肝动脉化疗栓塞术肝动脉化疗栓塞术-TACE-具体操作具体操作n n操作技术：操作技术：DSADSA引导、引导、定位，定位，SeldingerSeldinger技术，技术，股股A A穿刺，超选择导丝穿刺，超选择导丝-瘤动脉瘤动脉(化疗药物灌注化疗药物灌注后后+栓塞瘤栓塞瘤A)A)。（门。（门V+V+肝肝A A联合栓塞）联合栓塞）n n超选择性导管超选择性导管(微导微导管）管）2021/10/1011。附附1 1、动脉内给药的优点：、动脉内给药的优点：-动脉内给药肝内保持高浓动脉内给药肝内保持高浓 度，度，较静脉给药高较静脉给药高2-62-6倍倍-动脉灌注提高疗效动脉灌注提高疗效2-102-10倍倍-动脉内给药可减轻全身毒副动脉内给药可减轻全身毒副反应反应n n附2：栓塞肝癌门栓塞肝癌门V V血供血供（另外（另外1-10%1-10%）n n路径：路径：DSADSA监视下，颈监视下，颈V-V-上腔上腔V-V-右心房右心房-下腔下腔V V-肝肝V-V-穿刺肝穿刺肝-门门V-V-肿瘤肿瘤V V栓塞栓塞2021/10/1012原发性肝癌原发性肝癌,TACE过程过程2021/10/1013方法二方法二方法二方法二n n二、物理消融治疗二、物理消融治疗二、物理消融治疗二、物理消融治疗（辅助）（辅助）（辅助）（辅助）n n目前，以目前，以射频消融射频消融(RFA)(RFA)治治疗为主疗为主 n n方法：方法：SeldingerSeldinger经皮穿刺经皮穿刺n n具体操作：具体操作：CTCT、B B超、超、MRIMRI实时监视下（皮实时监视下（皮-肝肝-瘤瘤灶）灶）n n机制：高频电流机制：高频电流-产热产热5050度度-蛋白凝固、胞膜崩解蛋白凝固、胞膜崩解肿肿瘤细胞变性坏死瘤细胞变性坏死2021/10/1014方法三方法三方法三方法三三、经皮穿刺三、经皮穿刺三、经皮穿刺三、经皮穿刺药物注射药物注射药物注射药物注射治疗治疗治疗治疗n n（主要作为补充及辅助（主要作为补充及辅助治疗方法）治疗方法）n n具体操作：具体操作：CTCT、B B超、超、MRIMRI实时监视下（皮实时监视下（皮-肝肝-瘤灶）瘤灶）n n药物：无水乙醇、乙酸、药物：无水乙醇、乙酸、液态碘油液态碘油n n机制：肿瘤细胞机制：肿瘤细胞脱水脱水-变变性坏死。性坏死。2021/10/1015总结总结n n肝癌介入n n肝癌介入-利用Seldinger技术n n1 阻断血供、放入化疗药物-饿死、毒死肿瘤。n n2 高射频-热死肿瘤。n n3 注乙醇、液态碘油-肿瘤脱水而死。2021/10/1016作业作业n n简述：上述巨块型肝癌患者介入治疗的基本过程2021/10/1017n n一、肝动脉化疗栓塞术一、肝动脉化疗栓塞术-TACE-TACE目前最常用目前最常用n n原理：原理：1.1.肝脏具有双重供血系统，而肝癌血管肝脏具有双重供血系统，而肝癌血管的的95%-99%95%-99%来自肝动脉，是解剖学基础。来自肝动脉，是解剖学基础。n n 2.2.肝癌肿瘤血管的特点：常为丰富血供，具肝癌肿瘤血管的特点：常为丰富血供，具有虹吸作用；肿瘤血管缺乏平滑肌；肿瘤组织有虹吸作用；肿瘤血管缺乏平滑肌；肿瘤组织无库普弗细胞，缺乏吞噬能力，有利于碘化油无库普弗细胞，缺乏吞噬能力，有利于碘化油集聚，是肿瘤生物学基础。集聚，是肿瘤生物学基础。n n 3.3.阿霉素、丝裂霉素等化疗药物并非肝脏首阿霉素、丝裂霉素等化疗药物并非肝脏首过效应，具有时间依从性、浓度依从性特点，过效应，具有时间依从性、浓度依从性特点，有助于提高治疗效果，是肝动脉化疗的药代动有助于提高治疗效果，是肝动脉化疗的药代动力学基础。力学基础。2021/10/1018n n适应证与禁忌证n n适应证：1.不适宜手术或希望非手术治疗的小肝癌，2.外科手术切除前应用，可缩小肿瘤，有利于切除并控制转移，3.失去手术切除机会的中晚期肝癌，4.外科手术失败或术后复发者。n n禁忌证：1.肝功能严重障碍，Child-pughC级者，2.严重心肺肾功能不全，3.严重凝血功能障碍，4.大量腹水、恶病质。2021/10/1019经皮肝经皮肝A A插管治疗插管治疗 栓塞：栓塞：TAE(TAE(经导管血管栓塞术经导管血管栓塞术)或或HAEHAE 化疗：化疗：TAITAI肝动脉内灌注化疗肝动脉内灌注化疗技技术术或或HAIHAITrans-catheter Hepatic ArterialEmbolizationTrans-catheter Hepatic ArterialEmbolization (Infusion)(Infusion)已被公认，对不能手术切除的肝癌患者，已被公认，对不能手术切除的肝癌患者，TAETAE和和TAITAI是最好的治疗方法，并且获得较快的推广应是最好的治疗方法，并且获得较快的推广应用，已成为肝癌治疗中不可缺少的一种手段。用，已成为肝癌治疗中不可缺少的一种手段。2021/10/1020(一一)肝癌的介入治疗肝癌的介入治疗 TAE和TAI的理论基础肝血供：正常肝血供25-30%来自肝A，70-75%来自门V，而肝癌的血供90-99%来自肝A。因此栓塞或结扎肝A后的肝癌的血供可减少90%，致肿瘤坏死，而正常组织仅减少35-40%血供；小肝癌肿瘤包膜上有肝A和门A双重血供，故行肝A、门V双重化疗或栓塞，可能优于单一的栓塞。2021/10/1021(一一)肝癌的介入治疗肝癌的介入治疗肝氧供：肝A和门V各提供50%，肝氧供减少50%仍维持正常功能。肝A非终末A：肝A结扎24小时后，在叶段间、包膜下即出现侧支循环。肝脏代偿功能好：剩余肝组织10%以上即可维持正常功能。实践证明，占据肝脏80-90%的肝癌肝功能无异常。2021/10/10222021/10/1023动脉内给药的优点：n n抗癌药杀伤肿瘤细胞的效果，取决于药物的有效浓度与活性持续时间的乘积，浓度比时间更重要n n动脉内给药肝内保持高浓度，较静脉给药高2-6倍n n动脉灌注可减少抗癌药与血浆蛋白的结合，提高疗效2-10倍n n动脉内给药可减轻全身毒副反应(肝脏灭活)2021/10/1024小肝癌小肝癌,TACE2021/10/102512术后术后术后术后1 1月月月月术前术前 术后术后 1月 2021/10/1026栓塞化疗的并发症与处理原则栓塞化疗的并发症与处理原则胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、出血胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、出血 原因原因 A.A.抗癌药的毒副作用抗癌药的毒副作用 B.B.部分栓塞剂进入胃十二指肠部分栓塞剂进入胃十二指肠A A栓塞剂进入正常脏器造成缺血坏死：胆囊坏死栓塞剂进入正常脏器造成缺血坏死：胆囊坏死 栓塞术后综合征：发烧、疼痛、厌食、恶心栓塞术后综合征：发烧、疼痛、厌食、恶心 呕吐、腹泻、脱发呕吐、腹泻、脱发插管技术所致：内膜损伤、痉挛、闭塞、插管技术所致：内膜损伤、痉挛、闭塞、导管打结等导管打结等肝功损害和白细胞降低肝功损害和白细胞降低:保肝治疗保肝治疗,生白治疗生白治疗呃逆：中药呃逆：中药/针灸针灸2021/10/1027治疗方法与种类留置导管法：保留导管5日，每天滴注或经加压泵灌注抗癌药，因不便已很少使用大剂量冲击疗法(one-shot):是目前广泛采用的方法，应尽量超选，尽量TAE与TAI联合使用 近端(中央性)栓塞、远端(周围性)栓塞及混合性栓塞2021/10/1028叶段性栓塞和灌注：累及两叶肝的肿瘤：对一叶肝栓塞，另一叶肝灌注，下次交替球囊导管阻塞法：大大提高肿瘤区药物的浓度，且药物停留时间长动-门脉联合疗法：目前多数学者已承认肝癌有双重血供。病理证实，90%左右的肝癌门V内有癌栓，肝内转移常发生在门V供血的肿瘤区，单纯肝A栓塞化疗常不能完全使肿瘤坏死 2021/10/1029(一一)肝癌的介入治疗肝癌的介入治疗埋藏型动脉导管加胃肠A栓塞术（动脉泵/化疗泵）：90年代颇为流行动脉升压疗法：肝癌的肿瘤血管缺乏平滑肌，亦缺乏肾上腺素受体和血管加压素受体，对血管活性物质不起直接反应，是被动扩张夹心面包疗法：LP 抗癌药 LP/GF 2021/10/1030(一一)肝癌的介入治疗肝癌的介入治疗经侧支循环栓塞或化疗：膈下动脉、肋间动脉等化疗性栓塞(chemo-embolization):1981年，Kato首先用乙基纤维素MMC微球介入治疗原发肝癌，90年代国内外发展较快。作用：A.阻断血供,从而增加肝癌细胞 对化疗药的反应 B.缓解释放药物,长时间保持肿瘤 组织内高浓度2021/10/1031(一一)肝癌的介入治疗肝癌的介入治疗栓塞/化疗药物的选配抗癌药的选择：A.细胞周期特异性药物：MMCMMC、ADMADM、CDDPCDDP等等B.细胞周期非特异性药物：5-FU、MTXC.还要注意药物的“第一关卡效应”：即第一次循环通过该器官后被代谢的现象，CDDP主要在肝脏转化2021/10/1032碘化油在肝癌诊断和治疗中的作用机理：碘油选择性积聚肝癌组织内，且可存数月-数年，原因：A.肿瘤血供丰富造成的虹吸作用B.肿瘤血管缺乏平滑肌及迂曲不规则，所以不能冲刷掉粘附的碘油C.肿瘤无Kupffer细胞，所以不能廓清粘附的碘油2021/10/10332021/10/1034影响肝癌介入治疗疗效的因素影响肝癌介入治疗疗效的因素肿瘤的大小肿瘤的大小对病人生存率有较大影响对病人生存率有较大影响19891989年日本一组资料年日本一组资料(69(69例例)1 1年生存率年生存率 2 2年生存率年生存率 3 3年生存率年生存率 2cm 100%100%100%5cm 35%9%0%5cm 35%9%0%2021/10/1035门脉情况门脉情况有门有门V V瘤栓则预后不良瘤栓则预后不良一组一组8585例资料：例资料：半年生存率半年生存率 1 1年生存率年生存率无门脉瘤栓无门脉瘤栓 84%61%84%61%有门脉瘤栓有门脉瘤栓 41%0%41%0%治疗方法治疗方法对治疗效果有重要影响对治疗效果有重要影响n n联合用药比单一用药好。联合用药比单一用药好。n n适当间隔的重复治疗是提高病人生存率的重要因适当间隔的重复治疗是提高病人生存率的重要因素之一。素之一。2021/10/1036n n二、物理消融治疗n n目前，以射频热消融(RFA)治疗为主，包括射频、微波、高能聚焦超声、激光等；冷消融主要包括氩氦冷冻治疗。n n三、经皮穿刺药物注射治疗n n主要作为补充及辅助治疗方法n n注射无水酒精-。n n四、其他综合治疗n n1.分子靶向药物治疗。2.生物治疗。3.放射免疫治疗。4.抗病毒与护肝治疗。2021/10/1037肝脏肝脏n n男，男，6464岁，肝癌术后岁，肝癌术后1 1年复发。年复发。n n高分化腺癌高分化腺癌2021/10/1038术后术后VR2021/10/10392021/10/10402021/10/1041(第三节第三节)肝血管瘤的介入治疗：肝血管瘤的介入治疗：n n血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，较大者能破血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，较大者能破裂。以往以手术切除，结扎肝裂。以往以手术切除，结扎肝A A或放疗为主。或放疗为主。目前介入治疗方式有目前介入治疗方式有n n一、选择性肝动脉栓塞一、选择性肝动脉栓塞，首先选择性肝动脉造，首先选择性肝动脉造影，了解后超选择到供血分支，将栓塞剂（主影，了解后超选择到供血分支，将栓塞剂（主要是碘化油、聚乙烯醇颗粒、无水酒精、鱼肝要是碘化油、聚乙烯醇颗粒、无水酒精、鱼肝油酸钠等）和药物（平阳霉素）经导管从肝动油酸钠等）和药物（平阳霉素）经导管从肝动脉缓慢推入，达到破坏血窦内皮细胞核闭塞瘤脉缓慢推入，达到破坏血窦内皮细胞核闭塞瘤体血窦的作用。体血窦的作用。2021/10/1042n n二、经皮穿刺硬化剂、药物注射治疗n n适应证与禁忌证n n适应证：1.大于5cm血管瘤，有明显压迫症状或疼痛者，2.肿瘤邻近肝包膜，有破裂风险者，3.肿瘤破裂出血者，4.不能手术切除或不愿接受手术治疗者。n n禁忌证：严重出血倾向，严重肝肾功能不全者。2021/10/10432021/10/1044(三三)肝脓肿肝脓肿 超声引导下经皮穿刺抽吸法适应症：主要适应于超声引导下经皮穿刺抽吸法适应症：主要适应于5cm3-5cm3-5cm的单发或多发孤立性囊肿的单发或多发孤立性囊肿不适于手术的囊肿不适于手术的囊肿囊肿合并感染囊肿合并感染 超声引导下置管引流术超声引导下置管引流术适应症适应症 巨大肝囊肿或多房分隔肝囊肿，估计一次穿刺巨大肝囊肿或多房分隔肝囊肿，估计一次穿刺抽吸难以抽尽抽吸难以抽尽2021/10/1046消化道出血(一一)区域性药物灌注疗法区域性药物灌注疗法适应症适应症消化性溃疡出血，如胃溃疡，十二指肠球溃疡，消化性溃疡出血，如胃溃疡，十二指肠球溃疡，吻合口溃疡吻合口溃疡各种原因引起的急性胃粘膜弥漫性出血，如应急各种原因引起的急性胃粘膜弥漫性出血，如应急性溃疡性溃疡食道贲门粘摸撕裂症食道贲门粘摸撕裂症胃肠道憩室和肿瘤出血胃肠道憩室和肿瘤出血禁忌症：无绝对禁忌症，但大量出血时要审慎禁忌症：无绝对禁忌症，但大量出血时要审慎2021/10/10472021/10/10482021/10/10492021/10/1050消化道出血(一)区域性药物灌注疗法垂体后叶素用法:0.2u/min20-30min造影复查出血停止:0.2u/min24h0.1u/min24h,若临床无进一步出血,停止灌注;出血未控制:0.4u/min20min造影复查出血控制0.4u/min6-8h0.3u/min16h0.2u/min16h0.1u/min16h,若临床无进一步出血,停止灌注;2021/10/1051消化道出血(一)区域性药物灌注疗法疗效评估:与出血累及的血管大小及出血速率有关,选择性胃左A灌注治疗应急性胃出血,效果良好,80%以上病人可免于手术治疗.肠憩室出血控制率90%.对局限性大出血疗效较差,特别是对下消化道出血的治疗作用有限.2021/10/1052范范范范xx,M,68xx,M,68岁岁岁岁.气管插管后肺部感染昏迷伴黑便休克气管插管后肺部感染昏迷伴黑便休克气管插管后肺部感染昏迷伴黑便休克气管插管后肺部感染昏迷伴黑便休克2021/10/1053消化道出血(二)动脉插管栓塞疗法 概况:对胃肠道出血，首先多采用A内灌注血管收缩药进行止血，只有某些情况下才考虑栓塞疗法。胃出血通常栓塞胃左A，十二指肠出血一般不采用栓塞疗法，除非患者十分衰弱不能耐受手术。肠道出血用栓塞疗法易引起肠坏死，故多数作者不主张采用此法。2021/10/1054消化道出血(二)动脉插管栓塞疗法适应症：胃、十二指肠出血，经保守治疗或血管内灌注收缩药治疗无效时而又难以耐受外科手术者肝A瘤破入胆道者胃十二指肠假性动脉瘤医源性胆血症禁忌症：严重的肝肾功损害、严重腹水2021/10/1055消化道出血(二)动脉插管栓塞疗法疗效评价：对食道下端及胃十二指肠动脉出血，动脉栓塞后可获得控制出血和达到止血的目的，疗效明显高于动脉内灌注加压素止血；小肠出血病人加压素治疗通常无效，超选择插关栓塞治疗常可达到止血目的。2021/10/1056李李xx,M,黑便黑便20天伴重度贫血天伴重度贫血2021/10/1057（第四节）（第四节）子宫肌瘤的介入治疗方法子宫肌瘤的介入治疗方法子宫肌瘤为女性生殖器官最常见的良性肿瘤分为：浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤，检查方法主要手段为超声检查2021/10/1058n n子宫肌瘤的介入治疗方法n n一、子宫动脉栓塞术n n适应证：1.育龄期妇女，绝经期之前，希望保留生育功能或子宫者，2.子宫肌瘤所引起的经血过多或压迫症状明显者，3.保守治疗无效或复发者，4.无症状但有心理影响者，5.体弱合并严重内科疾病不能耐受手术者，6.巨大子宫肌瘤子宫切除术前辅助性栓塞治疗。2021/10/1059n n禁忌证：1.严重心脑血管疾病，2.严重肝肾功能障碍，3.凝血功能障碍，4.带蒂的浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤。n n二、其他治疗方法n n腹腔镜,子宫肌瘤剔除术、宫腔镜下子宫肌瘤切除术。2021/10/1060子宫肌瘤栓塞示意图子宫肌瘤栓塞示意图2021/10/1061子宫肌瘤栓塞前后子宫肌瘤栓塞前后MRI2021/10/1062作业：简述子宫肌瘤动脉栓塞术的介入治疗方法2021/10/10632021/10/1064三、食道静脉曲张(一一)内镜下硬化剂注射疗法内镜下硬化剂注射疗法(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)硬化剂：硬化剂：5%5%鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠(SM)(sodium morrhuate)(SM)(sodium morrhuate)无水乙醇无水乙醇(无水酒精无水酒精)适应症：适应症：食道食道V V曲张破裂急性出血曲张破裂急性出血 易出血的食道曲张易出血的食道曲张V V，包括既往有食道静脉曲张，包括既往有食道静脉曲张破裂破裂 外科分流或断流手术有禁忌症，如肝功失代偿外科分流或断流手术有禁忌症，如肝功失代偿 重症患者，或合并有恶性肿瘤重症患者，或合并有恶性肿瘤 内科药物治疗无效或三腔管压迫内科药物治疗无效或三腔管压迫2424小时后仍有小时后仍有出血出血 硬化剂治疗曲张消失后又有小硬化剂治疗曲张消失后又有小V V再生或再通者再生或再通者禁忌症：急性出血处于休克前期或肝功不全伴有肝性脑病禁忌症：急性出血处于休克前期或肝功不全伴有肝性脑病2021/10/1065三、食道静脉曲张(二二)经皮经肝食道经皮经肝食道V V曲张栓塞疗法曲张栓塞疗法 Percutaneous trans-hepatic obliteration of esophageal varices,Percutaneous trans-hepatic obliteration of esophageal varices,PTO)PTO)常用栓塞剂：常用栓塞剂：SM SM、AEAE、组织胶、组织胶适应症：适应症：V V曲张破裂出血经内科保守治疗无效者曲张破裂出血经内科保守治疗无效者 既往有既往有V V曲张破裂出血目前手术分流有禁忌者曲张破裂出血目前手术分流有禁忌者 既往无出血，但既往无出血，但V V高度曲张，肝功处于失代偿期而不高度曲张，肝功处于失代偿期而不能耐受手术者能耐受手术者禁忌症：门脉系统有阻塞为绝对禁忌，腹水、贫血、感染禁忌症：门脉系统有阻塞为绝对禁忌，腹水、贫血、感染为相对禁为相对禁2021/10/1066四、脾脏功能亢进四、脾脏功能亢进脾脾A栓塞栓塞方方 法法:部分性脾栓塞，一般栓塞脾脏面积的部分性脾栓塞，一般栓塞脾脏面积的50-70%50-70%可达到治疗的目的可达到治疗的目的适应症适应症:各种原因所致的脾亢，血小板减少无法作脾切除者各种原因所致的脾亢，血小板减少无法作脾切除者禁忌症禁忌症:肝硬化病人伴有严重黄疽肝硬化病人伴有严重黄疽 肝硬化顽固性大量腹水伴原发性腹膜炎肝硬化顽固性大量腹水伴原发性腹膜炎 血浆蛋白极低下及凝血酶原时间明显延长血浆蛋白极低下及凝血酶原时间明显延长 提示肝功极差者提示肝功极差者疗效评价疗效评价:部分性脾栓塞既能部分保留脾脏的完整性以完成部分性脾栓塞既能部分保留脾脏的完整性以完成其免疫功能，同时还能有效地改善外周血象和降低并发症，其免疫功能，同时还能有效地改善外周血象和降低并发症，所以已成为目前治疗脾功能亢进的首选疗法，一般所以已成为目前治疗脾功能亢进的首选疗法，一般2 2周左周左右血小板达最高峰。右血小板达最高峰。2021/10/1067脾亢脾亢,脾动脉栓塞脾动脉栓塞2021/10/1068六、经颈V肝内门-腔V内支架分流术(Tips)适应症适应症CPHCPH发生消化道大出血后，内科治疗难以控制者，尤其是发生消化道大出血后，内科治疗难以控制者，尤其是不适于外科手术治疗者不适于外科手术治疗者尚无或曾有消化道出血史，但有出血或再出血危险的尚无或曾有消化道出血史，但有出血或再出血危险的CPHCPH病人病人多次食道硬化治疗仍有反复出血者多次食道硬化治疗仍有反复出血者有中重度胃底有中重度胃底V V曲张者曲张者有难治性腹水者有难治性腹水者重度重度CPHCPH行肝移植术前，需对消化道出血作预防性治疗者行肝移植术前，需对消化道出血作预防性治疗者外科手术复发后或失败者外科手术复发后或失败者 Budd-chiariBudd-chiari综合症综合症(BCS)(BCS)继发继发CPHCPH，尤其是出现消化道出血，尤其是出现消化道出血或难治性腹水者或难治性腹水者2021/10/1069六、经颈V肝内门-腔V内支架分流术(Tips)禁忌症：心肺肾功能和造血机制有明显障碍 血栓或瘤栓等引起的门静脉闭塞 胆系感染2021/10/1070第五节第五节 泌尿生殖系介入放射学泌尿生殖系介入放射学2021/10/1071一、经皮腔内肾A成形术(PTRA)及支架术（PTRS）(一一一一)历史回顾历史回顾历史回顾历史回顾:1978 1978年年 GruntzigGruntzig首次首次报道报道PTRAPTRA治疗肾血管性治疗肾血管性高血压成功高血压成功.至此欧美及至此欧美及日本日本,已有大量已有大量PTRAPTRA的的报道报道.80 80年代初年代初 我国也逐步我国也逐步开展了开展了PTRAPTRA的临床实的临床实践践 .2021/10/1072一、经皮腔内肾A成形术(PTRA)及支架术（PTRS）PTRAPTRA适应症：适应症：单侧或双侧肾动脉狭窄单侧或双侧肾动脉狭窄6060（跨（跨 狭窄压差狭窄压差1.33kpa,10mmHg1.33kpa,10mmHg肾移植动脉或旁路血管狭窄导致肾移植动脉或旁路血管狭窄导致 的高血压或氮质血的高血压或氮质血PTRSPTRS适应症：适应症：开口部狭窄开口部狭窄 偏心性狭窄（自开口起始偏心性狭窄（自开口起始5mm5mm以以内）内）完全闭塞性病变完全闭塞性病变PTRAPTRA后残余狭窄后残余狭窄30%30%PTRAPTRA后再狭窄后再狭窄2021/10/1073一、经皮腔内肾A成形术(PTRA)及支架术（PTRS）PTRAPTRA禁忌症：禁忌症：长病变长病变瘤样狭窄瘤样狭窄累及开口的动脉粥样硬化累及开口的动脉粥样硬化性狭窄性狭窄 伴有主动脉严重病变伴有主动脉严重病变 或瘤样改变的肾动脉狭窄或瘤样改变的肾动脉狭窄不可逆的肾功能损害不可逆的肾功能损害无血流动力学意义的狭窄无血流动力学意义的狭窄严重肾萎缩严重肾萎缩6cm6cm大动脉炎活动期大动脉炎活动期2021/10/1074一、经皮腔内肾A成形术(PTRA)及支架术（PTRS）PTRSPTRS禁忌症：禁忌症：并存外科处理的瘤样并存外科处理的瘤样病变病变严重钙化病变严重钙化病变PTRAPTRA后造影剂外渗者后造影剂外渗者无功能肾或萎缩肾无功能肾或萎缩肾6cm6cm弥漫性肾血管病变弥漫性肾血管病变不能接受抗凝治疗者不能接受抗凝治疗者2021/10/1075一、经皮腔内肾A成形术(PTRA)及支架术（PTRS）(四四四四)肾动脉狭窄的病因肾动脉狭窄的病因肾动脉狭窄的病因肾动脉狭窄的病因先天性肾血管纤维肌先天性肾血管纤维肌性结构不良性结构不良动脉粥样硬化动脉粥样硬化多发性大动脉炎多发性大动脉炎2021/10/1076一、经皮腔内肾A成形术(PTRA)及支架术（PTRS）(五)疗效评价:PTRA创伤小并发症少,对肾血性高血压是一种安全有效的治疗方法.文献统计,肾血管性高血压患者,PTRA后3-6个月的近期疗效为66-100%,随访达6-30个月.有人认为,如果PTRA后的肾A保持通畅3-6个月,则至少4年半的长期通畅是可能的.在外 狭窄的病因上,纤维肌性结构不良的病例PTRA疗效明显优于粥样硬化和大A 的病例.再狭窄仍困扰着内支架治疗。2021/10/1077双肾动脉狭窄双肾动脉狭窄内支架植入内支架植入2021/10/1078二、泌尿生殖系统的栓塞(一一一一)栓塞剂的选择栓塞剂的选择栓塞剂的选择栓塞剂的选择:暂时性栓塞暂时性栓塞:明胶海绵明胶海绵永久或姑息性治疗永久或姑息性治疗:SM SM鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠 或或AEAE无水乙醇，无水乙醇，PVAPVA聚乙烯聚乙烯醇、醇、弹簧圈弹簧圈2021/10/1079二、泌尿生殖系统的栓塞(二二二二)适应症适应症适应症适应症:肾肿瘤的术前栓塞或姑息治疗肾肿瘤的术前栓塞或姑息治疗 肾肾A A瘤瘤 、AVFAVF 肾外伤性出血肾外伤性出血 前列腺术后出血前列腺术后出血 精索静脉精索静脉V V曲张曲张 产后子宫出血产后子宫出血 子宫肌瘤子宫肌瘤 子宫颈癌子宫颈癌 卵巢肿瘤卵巢肿瘤2021/10/10802021/10/1081二、泌尿生殖系统的栓塞(三三)疗效评价疗效评价:对肾外伤性出血、产后出血、肾A瘤AVM、子宫颈癌、子宫肌瘤等病变的栓塞/化疗有肯定疗效.对前列腺术后的出血,子宫肿瘤出血均有显著止血效果。精索静脉V曲张栓塞对不孕症的治疗有一定疗效。2021/10/1082产后子宫大出血产后子宫大出血,GF栓塞栓塞2021/10/1083残肾动脉栓塞残肾动脉栓塞2021/10/1084子宫颈癌子宫颈癌,子宫动脉化疗子宫动脉化疗/栓塞栓塞2021/10/1085