劳动工伤事故争议仲裁申请书.doc

劳动工伤事故争议仲裁申请书

　　申请人：
　　家庭住址：
　　联系电话：
　　被申请人：
　　单位地址：
　　法定代表人：
　　联系电话：
　　公司负责人：
　　证明人：
　　住址：
　　职务：
　　申请事项
　　1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。
　　2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。
　　3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理（共___天×____元）费用____元。
　　4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资（____元/月）____元）。
　　5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。
　　申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。
　　事实和理由
　　一、入职工作情况和工伤事故事实
　　本人_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂，以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天，吃住由_____负责。
　　____年___月_____日上午___时左右，本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于（注：住院治疗费用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
　　二、申请理由
　　本人在康复期先后多次与_____公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
　　此致
　　______市劳动人事争议仲裁委员会
　　申请人：_________
　　_____年___月___日
　　附件：
　　1、申请人身份证（复印件）
　　2、被申请人公司营业执照（网查打印）
　　3、被申请人公司企业代码证（网查打印）
　　4、证人证明书（复印件）
　　5、申请人伤残鉴定书（复印件）
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