再生障碍性贫血-PPT(七年制).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,制作,人：邹善思,河南中医学院,再生障碍性贫血,（,aplastic anemia AA,）,定义,再生障碍性贫血,：,简称再障，是一种获得性骨髓衰竭综合征，以全血细胞减少及其所致的贫血、感染和出血为特征,流行病学,再障呈世界性分布，国内流行病学调查资料表明，发病率约为,0.74/10,万人口，较西方国家常见。,国内发病以中青年居多，男性略高于女性，原发性多于继发性。,病因和发病机制,病因,继发性,化学因素,物理因素,生物因素,原发性,约占半数以上，无明确病因可寻，称为原发性再障,病因,1.,化学因素,多种化学物质和药物，常见的有苯制剂、农药、长期染发、药物等,2.,物理因素,伽马射线、,X,线,3.,生物因素,多种病毒，包括肝炎病毒、,EB,病毒、微小病毒,B19,、巨细胞病毒、登革热病毒及,HIV,病毒等。,病因和发病机制,发病机制,（1）,造血干细胞内在缺陷,：,CD,34,+,细胞及长期培养起始细胞,（,LTCIC,）,明显减少或缺如。,（2）,造血微环境缺陷和造血生长因子异常,：,微环境,=,基质细胞+细胞因子+细胞外基质,;,骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同；,骨髓基质细胞分泌,IFN-,、,TNF-,及,IL-2,水平升高。,（,3,）,免疫异常,T,细胞异常活化，造成,Th1/Th2,平衡向,Th1,方向偏移，,Th1,产生的造血因子或负调节因子增多，导致患者,CD34+,造血干细胞,/,祖细胞,Fas,依赖性凋亡增加。,（,4,）,遗传因素,部分,患者存在对某些致病因素诱发的特异性异常免疫反应易感性增强及“脆弱”骨髓造血功能遗传倾向。,造血干细胞质、量异常,HSC、HPS,HSC,过度凋亡,免疫异常,造血微环境异常,造血抑制因子,T,细胞增殖、分化抑制,致病因素,造血衰竭,临床表现,贫血,感染,出血,肝、脾、淋巴结一般不大,临 床 表 现,Clinical presentations,临,床 表 现,Clinical presentations,1.,重型再生障碍性贫血,（,SAA,）,起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。死亡原因多为脑出血和严重感染。,2.,慢性再生障碍性贫血,(CAA),起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。,实 验 室 检 查,实 验 室 检 查,1.,血象,全血细胞减少,网织红细胞,计数降低,贫血一般为,正细胞正色素,2.,骨髓象,（穿刺和活检）,脂肪,滴增多，骨髓颗粒减少,多,部位骨髓穿刺增生减低或重度减低,三,系造血有核细胞均减少,非,造血细胞增多，如淋巴细胞、,浆细胞,髂后上嵴骨髓穿刺术,髂前上棘骨髓穿刺术,再障骨髓象,1,.,网状细胞,2,.,浆细胞,3,.,淋巴细胞,左：正常细胞的骨髓活检组织（低倍镜）右：重度增生低下的骨髓活检组织,实 验 室 检 查,其他检查,1.,细胞遗传学检查：包括染色体分析和荧光原位杂交,（,FISH,）,2.,骨髓核素扫描,3.,流式细胞术分析,4.,体外造血祖细胞培养,5.,其他：,T,细胞亚群分析等,诊 断,询问病史,既往用药史,可疑化学和物理因素接触史,实验室检查,外周血象,骨髓象,排除其他全血细胞减少的疾病,体检如发现淋巴结或脾脏肿大，诊断宜慎重,分 型,鉴别诊断,AA,与阵发性血红蛋白尿,（,PNH,）,中性粒细胞,碱性磷酸酶,积分,网织红细胞计数,铁,染色,溶血试验,AA,与骨髓增生异常综合征,RA,型,（,MDSRA,）,MDSRA,以三系病态造血为主；外周血可见幼红、幼粒、异常红细胞及异常血小板,AA,与非白血性白血病,部分急性白血病表现为外周血全血细胞减少，幼稚细胞减少，称为非白血性白血病，但骨髓中仍可见多数原始细胞，可资鉴别。,AA,与急性造血停滞,急性造血停滞：是一种骨髓突然停止造血的现象，血象以贫血为主，网织减少或缺如，少数也可有白细胞和（或）血小板的减少，类似急性再障表现。,病程中可出现特征性的巨大原始红细胞。本病呈自限性，多在,1,个月内恢复。,AA,与范可尼贫血,（,FA,）,FA,:,又称先天性再障，中位诊断年龄为,7,岁，发生骨髓衰竭时与获得者相似，单纯形态学无法鉴别。,有躯体发育畸形者易于早期确诊,染色体断裂试验流式细胞术,DNA,含量和细胞周期检测有助于确诊,其他鉴别诊断,其他遗传性骨髓衰竭综合征,淋巴瘤伴骨髓纤维化,大颗粒淋巴细胞白血病,多毛细胞白血病等,首先要去除病因；综合早期正规治疗,支持治疗,非重型再障的治疗,重型再障的治疗,治 疗,支 持 治 疗,适用于所有,AA,患者,保持卫生，减少感染机会,及时应用广谱抗生素及系统性真菌感染的预防和治疗,成分输血治疗,非重型再障的治疗,雄激素：,常用药：司坦唑醇；十一酸睾酮,作用：促进肾脏产生红细胞生成素；,刺激骨髓造血干细胞分化；,副作用：肝功能损害、男性化,2.,环孢素,(Cyclosporine A,CSA),机制：选择性作用于,T,淋巴细胞亚群，抑制,T,抑制细胞的激活和增殖，抑制,IL-2,和,干扰素产生。,不良反应,:,主要肝肾损害；多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤，低镁高钾；,血药浓度监测：安全有效血浓度范围为,300500,ng/ml。,远期不良反应：获得性克隆性疾病。,3.,造血细胞,因子辅助治疗：促红细胞生成素,（,EPO,），,粒细胞集落刺激因子,（,G-CSF,），,白介素,11,（,IL-11,）,等。,4,.,中医,中药辩证治疗。,上述,药物联用可提高,疗效。,重型再障的治疗,1.,异基因造血干细胞移植,主要用于重型再障,;,年龄小于,40,岁,;,有,HLA,配型相合的供髓者,;,未输血、无感染。,缺点：排斥和移植物抗宿主病,（,GVHD,）,2.,免疫抑制治疗,（,IST,）,免疫抑制剂,:,抗淋巴细胞球蛋白,（,ALG,）,抗胸腺细胞球蛋白,（,ATG,）,环,孢素,（,CSA,）,大,剂量甲泼尼龙短程冲击治疗,免疫调节,剂：丙种球蛋白,单克隆抗体,ATG/ALG,作用机制,去除,抑制性,T,淋巴细胞对骨髓造血的抑制；,免疫,刺激作用，通过刺激产生造血调节因子促进干细胞增殖；,对,造血干细胞本身有直接刺激作用,。,ATG/ALG,的副反应,（1）类过敏反应：于输注过程中出现发热、皮疹、肌肉关节酸痛等，故用前应做过敏试验。,（2）血清病反应：,ATG/ALG,治疗后,7-14,天，患 者出现高热、皮疹、关节痛、蛋白尿。,（,3,）继发其他克隆性疾病如,AML、MDS、PNH,等。,（,4,）少数患者可有肝肾功能损害。,大剂量,免疫球蛋白,（,HDIG）,适用于,以下情况,：,肝炎,相关性再障伴肝肾功能有损害者；,SAA,合并感染者；,SAA,伴血小板严重减少，出血重，输血,小 板,无效者。,治疗,进展,麦,考酚吗乙酯,（,MMF）,，他克莫司,（,FK506,）,抗,T,淋巴细胞单克隆抗体,（,McAb-T,）,：近年来国内报告用,CD3,、,CD8,等,McAb-T,治疗,治疗,SAA,，临床治疗显著，总有效率,79.2%,。,临床治疗显著，总有效率,79.2%,。,预 后,慢性,再障,约,70%-80,%,可缓解；,急性,重型再障约,1/3,1/2,的患者在数月至一年内死亡。,预 防,有病因可寻的继发性再障患者应避免对有害因素的继续接触。强化劳动保护法规，提高个人防护意识，减少或杜绝暴露于有害因素的机会。,思考题,AA,的血象特点是什么？,AA,的骨髓象特点是什么？,AA,的诊断,标准,?,谢 谢！,