中华人民共和国预防性健康检查用表.doc

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中华人民共和国预防性健康检查用表
从 业 人 员 健 康 检 查 表

体检日期： 年 月 日

单位： 单位性质：全民、集体、合资、个体
姓名： 性别：男、女 年龄： 岁 民族： 文化程度：
工种： 工龄： 年 身份证： 联系电话：
既 病
往 史
病 名
肝 炎
痢 疾
伤 寒
肺结核
皮肤病
其 它
患病时间

体

征
心

肝

脾

肺

皮肤 手癣 指甲癣 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病
其 它
医师签名

或
X 胸
线 部
胸 拍
透 片

医师签名：
实 化
验 验
室 单
检 附
查 后
检 查 项 目
检 查 结 果
检 验 师 签 名
大便
培养
痢疾杆菌

伤寒或副伤寒

肝
功
能
谷丙转氨酶

HBsAg

HBeAg

其 它
检查结论：

主检医师签名：
（公章）
年 月 日
卫生监督机构意见：

（公章）
年 月 日
HBsAg阳性者需作HBeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
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