1、编号:
照
片
中华人民共和国预防性健康检查用表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
体检日期: 年 月 日
单位: 单位性质:全民、集体、合资、个体
姓名: 性别:男、女 年龄: 岁 民族: 文化程度:
工种: 工龄: 年 身份证: 联系电话:
既 病
往 史
病 名
肝 炎
痢 疾
伤 寒
肺结核
皮肤病
其 它
患病
2、时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤 手癣 指甲癣 银屑(或鳞屑)病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病
其 它
医师签名
或
X 胸
线 部
胸 拍
透 片
医师签名:
实 化
验 验
室 单
检 附
查 后
检 查 项 目
检 查 结 果
检 验 师 签 名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨
3、酶
HBsAg
HBeAg
其 它
检查结论:
主检医师签名:
(公章)
年 月 日
卫生监督机构意见:
(公章)
年 月 日
HBsAg阳性者需作HBeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
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