第三章病例分析——慢性肾衰竭.doc

第三章　病例分析——慢性肾衰竭

慢性肾衰竭

　　概念
　　慢性肾衰竭()指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能进行性不可逆的丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及内分泌失调为特征的临床综合征。
　　正常肾功能

　　临床表现
　　早期常无明显临床症状，仅存在肾小球滤过率降低。直到晚期大部分肾功能丧失后才出现临床症状。

　　（一）胃肠道
　　食欲减退，晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。晚期呼出气体中有尿味和金属味，可有消化道出血。
　　（二）心血管系统
　　1.高血压和左心室肥大　高血压是慢性肾衰竭患者最常见的并发症。左心室肥厚或扩张型心肌病是慢性肾衰竭患者最危险的心血管并发症。
　　2.冠状动脉粥样硬化和周围血管病
　　3.充血性心力衰竭　慢性肾衰竭患者重要的死亡原因之一。
　　4.心包炎　早期表现为随呼吸加重的心包周围疼痛，伴有心包摩擦音，随病情进展出现心包积液甚至心包填塞。
　　（三）血液系统
　　1.贫血　主要表现为正细胞、正色素性贫血。
　　2.出血倾向　常表现为鼻衄，月经量增多，术后伤口出血，胃肠道出血，皮肤瘀斑等。
　　（四）呼吸系统
　　可发生肺充血和水肿，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形成的“蝶翼”样改变为特征，称为“尿毒症肺”。可发生尿毒症性胸膜炎。
　　（五）神经肌肉改变
　　可表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。
　　（六）皮肤表现
　　瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。
　　（七）骨骼系统
　　慢性肾脏病引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。
　　1.高转化性骨病　表现为纤维囊性骨炎，伴有水平增高。
　　2.低转化性骨病　早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。
　　（八）内分泌和代谢紊乱
　　晚期常合并甲状腺功能低下，女性患者闭经，不孕，男性患者阳痿，精子缺乏和精子发育不良。
　　（九）感染
　　可表现为呼吸系统，泌尿系统及皮肤等部位各种感染。
　　（十）代谢性酸中毒
　　多数尿毒症患者代谢性酸中毒不重，值很少低于7.35。
　　（十一）水、电解质平衡失调
　　可出现水钠潴留，钾平衡紊乱，低钙血症，高磷血症等。

　　实验室和辅助检查
　　（一）血常规和凝血功能检查
　　正细胞正色素性贫血；血小板计数及凝血时间正常，出血时间延长、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能障碍，但、一般正常。
　　（二）尿液检查
　　①尿比重和尿渗透压低下，晨尿尿比重＜1.018，尿渗透压＜450 ；②尿量一般正常；③尿蛋白量因原发病不同而异；④尿沉渣可见不同程度的红细胞、颗粒管型。蜡样管型的出现标志肾衰竭进展至严重阶段。
　　（三）肾功能检查
　　肾功能不全分期
肾功能不全分期
血清肌酐（μ）
肾小球滤过率（）
肾功能不全代偿期
133～177
80～50
肾功能不全失代偿期
178～442
50～20
肾衰竭期
443～707
20～10
肾衰竭终末期（尿毒症期）
＞707
＜10
中华内科杂志编委会肾病专业组　1992.6

　　慢性肾脏病分期
分期
描述
肾小球滤过率（）
1
肾功能正常
＞90
2
肾功能轻度下降
60～89
3
肾功能中度下降
30～59
4
肾功能重度下降
15～29
5
肾衰竭
＜15

　　（四）影像学检查
　　B超发现双侧肾脏对称性缩小支持慢性肾衰竭的诊断，如果肾脏大小正常或增大提示急性肾衰竭。但多囊肾、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病、肾脏淀粉样变导致的慢性肾衰竭肾脏大小正常或增大。
　　诊断要点
　　1.明确肾衰竭的存在；
　　2.鉴别是急性还是慢性肾衰竭；
　　3.分析慢性肾衰竭的程度；
　　4.明确有无合并症；
　　5.诊断慢性肾衰竭的原发疾病。
　　治疗原则
　　1.营养治疗：低蛋白饮食。
　　2.降压治疗
　　3.纠正肾性贫血：主要是补充重组人促红细胞生成素和铁剂。
　　4.治疗肾性骨病。
　　5.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
　　6.防治心血管并发症。
　　7.控制感染。
　　8.肾脏替代治疗：包括血液净化和肾脏移植。 　　

　　题例
　　病例摘要：患者，男性，35岁，因“水肿5年，夜尿增多2年，乏力、厌食1个月”就诊。
　　患者5年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，无乏力，纳差，腰痛，血尿等，于当地医务所测血压150/90，未规律诊治。此后水肿间断出现，时有时无，时轻时重，未予重视。近2年来出现夜尿增多，3～4次／夜，未诊治。患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮（吗丁啉）无效，乏力厌食症状进行性加重，遂就诊。患者自发病以来睡眠可，大便正常，尿量无明显改变，近1年体重有下降（具体不详）。
　　既往史：无糖尿病史，无药物滥用史，无药物过敏史。
　　查体：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，160／100。慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心、肺、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。
　　实验室检查：血常规： 88g／L；尿常规：蛋白（），（）；粪便常规（-）。血生化：900μ／L，0 3-15／L，血磷升高。B超：双肾缩小，左肾8.7×4.0，右肾9.0×4.1，双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。
　　分析步骤：
　　1.诊断
　　慢性肾衰竭（尿毒症期）
　　肾性高血压
　　肾性贫血（中度）
　　代谢性酸中毒
　　高磷血症
　　慢性肾小球肾炎？
　　诊断依据
　　（1）中年男性，慢性病程，隐匿起病。
　　（2）患者间断晨起眼睑水肿，发现血压升高5年，出现夜尿增多2年，厌食、乏力进行性加重1个月。
　　（3）既往无殊。
　　（4）查体160／100，慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味。
　　（5）辅助检查 88g／L；尿常规：蛋白（），（）；血生化：900μ／L，0 3-15／L，血磷升高；B超：双肾缩小。
　　2.鉴别诊断
　　1.急性肾衰竭 本病一般起病较急，肾功能迅速恶化，B超可见肾脏大小正常或增大，与该患者不符，考虑可能性小。
　　2.原发性高血压 长期高血压可导致肾损害，但患者多有长期高血压病史，后期方出现肾功能受损表现，常伴有高血压其他靶器官损害的表现。该患者首先出现水肿，同时伴血压升高，考虑本病可能性小，必要时可行肾活检进一步除外。
　　3.进一步检查
　　（1）病因筛查 如血糖，眼底检查，肾血管超声，自身抗体，肾活检等。
　　（2）并发症检查 如血常规，凝血，血气分析，电解质，胸片，超声心动，肾小球滤过率，24小时尿蛋白定量等。
　　4.治疗原则
　　1）营养治疗 低蛋白饮食。
　　2）降压治疗
　　3）纠正肾性贫血
　　4）纠正代谢性酸中毒，高磷血症
　　5）防治并发症
　　6）肾脏替代治疗