医院感染管理(医学院).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,西安交通大学医学院第一附属医院李宝珍,2015.11.15,医院感染管理,主要内容,医院感染的概述,基本概念,医院感染的诊断,医院感染的危险因素,医院感染的防控,2015.11.15,2,概述,医务人员和医疗机构最基本的,职责,是不能给患者带来伤害,在提供医疗服务时本身就具有,风险性,：,对患者诊疗操作时经常需要进行有创操作,许多患者存在免疫缺陷,微生物对有效药物的耐药性不断增加,医院,环境,：感染的储藏库,2015.11.15,3,医院感染的发生发展,明代李时珍,本草纲目,中有关消毒的记载,（对病人衣服消毒）；,现代流行病学之父,塞麦尔韦斯应用系统的监测技术证实了维也纳某医院的产褥热高发原因，通过实施严格洗手措施防止产褥热的传播。,1847,年姆尔通过对产褥热的研究，于,1861,年发表了,“,产褥热的病原学观点和预防,”,而成为医院感染研究的先驱；,Nightingale,通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、带手套等措施，仅用了,4,个月的时间，使伤病员的死亡率从,42%,下降到,2.7%,。,2015.11.15,4,医院感染的发生发展,1867,年英国外科医生李斯特提出感染是在人与人之间通过手、医疗器械、敷料进行传播，最早提出了消毒的观点，使手术感染率从,45.7%,降到,15%,；,法国微生物学家巴斯德在显微镜下发现了细菌，并采取加热方法来减少细菌的数量，从而减少感染。,2015.11.15,5,医院感染的发生发展,随着青霉素的发现、使用，开始了耐药菌株与新的抗生素之间的竞赛，在此期间，医院感染的性质发生了显著变化；,20,世纪,50,年代在欧美首先发现的,MRSA,感染，这种感染很快席卷了全球，形成世界范围的流行。,2015.11.15,6,我国医院感染管理发展,1988,年卫生部颁布,关于建立健全医院感染管理组织的暂行办法,1989,年将医院感染管理标准纳入,综合医院分级管理评审标准,1994,年颁布,医院感染管理规范,，,2000,年进行修订,2001,年颁布,医院感染的诊断标准,2006,年颁布,医院感染管理办法,2015.11.15,7,医院感染的发生发展,免疫功能低下者的队伍日益扩大,条件致病菌感染成为主要的病原体,微生态失衡和耐药株产生,侵入性的操作增加了感染的机会,植入物、植入物的使用,2015.11.15,8,医院感染的发生发展,传统上，首先把医院感染与,医院,联系起来，但是过去在医院内进行的许多诊疗活动现在,诊所,也可以完成，所以医疗机构必须预防各种感染，主要有：,尿道插管相关感染,呼吸机相关肺炎,各种装置相关血流感染,外科切口感染,皮肤软组织感染,2015.11.15,9,主要内容,医院感染的概述,基本概念,医院感染的分类,医院感染的诊断,医院感染的危险因素,医院感染的防控,2015.11.15,10,医院感染：指,住院病人,在,医院内,获得的感染,包括在,住院期间,发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,;,但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染,.,医院工作人员,在,医院内,获得的感染也属医院感染,关注人群,:,住院病人和医院工作人员,（医务人员的感染由明确的原因确定是在救治病人的过程中发生的感染才列入）,地点界定,:,医院内,.,包括入院时不存在,也不处于潜伏期,时间界定,:,住院期间,.,包括医院内感染,出院后不久发病,;,不包括入院时已处于潜伏期、入院后发病的感染,医院感染的定义,2015.11.15,11,医院感染与医源性感染的区别,医院感染,医源性感染,发生场所,有住院病人的医院,医疗机构、卫生保健机构,感染对象,住院病人,医务人员,病人；接受医学服务的健康人；医务人员,感染源,内源性,外源性,外源性,感染途径,接触,空气,飞沫,接触,为主（多次侵入性操作；使用未完全灭菌的医疗器械；环境污染严重如医疗用具、空气、手；输入被污染的血及血制品；医务人员的职业暴露）,医源性感染定义：,指在医学服务中，因病原体传播引起的感染,2015.11.15,12,下列情况属于医院感染：,有明确潜伏期的感染，自入院时计算起，,超过其常规潜伏期,而发生的感染。,如：肺结核的潜伏期一般为,1,月，故入院,1,个月内发生的肺结核不属于医院感染,没有明确潜伏期的感染，发生,在入院,48,小时以后者,病人发生的感染是,上次住院期间获得的,2015.11.15,13,下列情况属于医院感染：,在原有医院感染的基础上又出现,其他部位新的感染,（除外脓毒症的迁徙病灶）,如：,肺炎败血症，属于医院感染；,败血症远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿（迁迁徙病），,不属于,医院感染,在已知病原体的原有感染部位,又分离到新的病原体,（除外污染菌，复数菌或混合感染），属另一次医院感染,2015.11.15,14,下列情况属于医院感染：,住院中由于,治疗措施而激活的,感染。,潜在性感染激活,：,人体首次感染疱疹病毒、结核杆菌等，一般发病，细菌、病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起来，引起机体组织损伤。,如：,肺癌化疗患者住院,2,周后,发生了带状疱疹，属于医院感染,2015.11.15,15,下列情况属于医院感染：,新生儿,经产道获得,的感染,单纯新生儿羊水吸入,引起的肺炎不属于医院感染，仅为创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现，但,易继发感染,。,如新生儿吸入性肺炎，出现,体温升高、炎症吸收延迟,等情况，则要,考虑,为医院内肺炎,2015.11.15,16,下列情况不属于医院感染：,在皮肤、粘摸开放性伤口,只有细菌定植而无临床症状或体征者,。,如：伤口细菌培养阳性，但无红、肿、热、痛炎症表现，考虑为细菌定植，不属于医院感染,由,损伤,而产生的炎症或由,非生物因子刺激产生的炎症,。,婴儿,经胎盘获得的感染,，,如,CMV,，弓形体发生在出生后,48,形式以内者。,患者原有的慢性感染在医院内,急性发作,。,如：慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等,2015.11.15,17,医院感染暴发定义,医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，在短时间内发生,3,例以上,同种同源,感染病例的现象,疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现,3,例以上,临床症候群相似,、,怀疑有共同感染源,的感染病例；或者,3,例以上,怀疑有共同感染源或感染途径,的感染病例现象,2015.11.15,18,医院感染分类,内源性感染,(endogenous infections),病原体来自病人体内或者体表的正常菌群或者条件致病菌。如：人体的肠道、口腔、呼吸道、皮肤等部位常常成为内源性感染微生物,“,贮藏库,”,。,外源性感染（,exogenous infections),指病原体来源于病人体外，如：其他病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等。,2015.11.15,19,医院感染发生的类型,散发,：,指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般发病。当出现散发病例时应及时向本科室感染监控小组报告，并于,24h,填表报告院感科。,流行,：,指在一个医院或某一科室内同一种病源引起的医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且在统计学有显著意义。,暴发,：,指在医疗机构或其他科室的患者中，短时间内发生,3,例以上同种同源感染病例的现象。,2015.11.15,20,主要内容,医院感染的概述,基本概念,医院感染的诊断,医院感染的危险因素,医院感染的防控,2015.11.15,21,医院感染的诊断中,容易混淆的几个基本概念,炎症与感染,定植与感染,2015.11.15,22,炎症,inflammation,具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。,血管反应是炎症过程的主要特征和防御的中心环节。,损伤与抗损伤贯穿炎症反应全过程。,炎症是最常见的病理过程，炎症是最重要的保护性反应，炎症反应对机体有不同程度的危害。,2015.11.15,23,炎症的原因,-,宿主受损伤,病原体,Pathogenic organisms,（生物性）,bacteria,mycobacteria,fungi,viruses,parasites and prions,损伤,Trauma,（物理，化学）,机械性,mechanical,热力,thermal(e.g.burns/frostbite),放射性,radiant energy,电,electrical,化学,/,毒物,chemical/toxic,缺血,Ischemia,，坏死组织,免疫性,Immunologic,(e.g.immune complex/autoantibodies),变态反应，免疫异常,2015.11.15,24,定植,colonization,定植：微生物在人体体内一定环境或解剖位置落脚或存活但并不引起疾病的状态。,适宜的生态空间、黏附性、繁殖性、拮抗性（主要决定于宿主正常菌群）、易位的双相性。,正常菌群：一个宿主的个体菌群主要由,原籍菌群、共生菌及部分外籍菌和环境菌群,组成。随宿主长期进化过程形成的，宿主在一定生理时期,特定解剖部位,所定植的有益于宿主，或为宿主生存所比不可少的微生物群落称为正常菌群。它以原籍菌为主，还包括共生菌、外籍菌、环境菌群。,2015.11.15,25,正常菌群,正常菌群：,自然界中广泛存在着大量的，多种多样的微生物。当人体免疫功能正常时，这些微生物对宿主无害，有些对人还有利，是为正常微生物群，通称正常菌群,(normal flora),。,正常菌群的生理学意义：,生物拮抗,营养作用,免疫作用,抗衰老作用,条件致病菌,正常菌群与宿主间的生态平衡在某些情况下可被打破，形成生态失调而导致疾病。原来在正常时不致病的正常菌群就成了条件致病菌。,特定条件包括：,寄居部位的改变,免疫功能低下,菌群失调,2015.11.15,26,感染,病原体,进入人体增殖并与机体相互斗争（作用）的过程。,是病因、宿主、环境三角的动态相持过程。,感染分类,医院感染,Hospital Acquired Infection,，,(Hospital Infection,，,nosocomial infection,）,社区感染,Community Acquired Infection,医疗保健相关感染,Healthcare associated infection,2015.11.15,27,诊断感染的步骤,定性,：是否是感染？临床表现，,WBC,及,N,，,CRP C,反应蛋白,/PCT,降钙素原，影像学，病理学等,定位：,感染部位在哪里？局部？全身？,定病原体,：细菌？病毒？真菌？,如何确定病原体，涂片？培养？活检？分子生物学？血清学？,是否还有其他可能,必要时咨询微生物学家、感染病医师,2015.11.15,28,医院感染诊断程序,确定感染,（同社会性感染）,医院感染,入院至发病时间,潜伏期,与医院环境、医用设施的同源性,感染部位诊断、病原学诊断,病原体培养、特异性抗体、影像学,2015.11.15,29,感染的诊断,诊断依据,临床资料,流行病学资料,实验室检查,症状与体征,入院至发病时间：,潜伏期,该感染的潜伏期,与医院环境、医用设施的同源性,2015.11.15,30,感染的诊断,诊断依据,临床资料,流行病学资料,实验室检查,在感染病的诊断中占有重要地位参考,:,基础疾病与发病年龄、职业、季节、地区,原发感染病史,医院感染高危因素与预防接种史,2015.11.15,31,感染的诊断,诊断依据,临床资料,流行病学资料,实验室检查,一般检查：血、尿、粪、血液生化,病原体分离,免疫学检查,病理检查,影像学等,检查（包括腔镜等,）,2015.11.15,32,诊断医院感染的意义,及时,发现和正确诊断医院感染,是,治疗,医院感染的前提,作,好医院感染监测的基本条件,医院感染,暴发,控制的关键,33,2015.11.15,重点部位感染诊断,下呼吸道感染,败血症,感染性腹泻,抗菌药物相关性腹泻,尿路感染,血管相关性感染,呼吸机相关性肺炎,2015.11.15,34,下呼吸道感染,临床诊断,符合下述两条之一即可诊断。,1,患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一,:,发热。,白细胞总数和,(,或,),嗜中性粒细胞比例增高。,X,线显示肺部有炎性浸润性病变。,2,慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或,X,线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。,2015.11.15,35,下呼吸道感染,病原学诊断,：,临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断,1,经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。,2,痰细菌定量培养分离病原菌数,10,6,cfu/ml,。,3,血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。,4,经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数,10,5,cfu/ml,；经支气管肺泡灌洗,(BAL),分离到病原菌数,10,4,cfu/ml,；或经防污染标本刷,(PSB),、防污染支气管肺泡灌洗,(PBAL),采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须,10,3,cfu/ml,。,5,痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。,6,免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。,2015.11.15,36,败血症,临床诊断,发热,38,或低体温,36,，可伴有寒战，并合并下列情况之一：,1,有入侵门户或迁徙病灶。,2,有全身中毒症状而无明显感染灶。,3,有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。,4,收缩压低于,12kPa(90mmHg),，或较原收缩压下降超过,5.3kPa(40mmHg),。,病原学诊断,临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。,1,血液培养分离出病原微生物。,2,血液中检测到病原体的抗原物质。,2015.11.15,37,感染性腹泻,临床诊断：,符合下述三条之一即可诊断。,1.,急性腹泻，粪便常规镜检白细胞,10,个,/,高倍视野。,2.,急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。,3.,急性腹泻每天,3,次以上，连续,2,天，或,1,天水泻,5,次以上,病原学诊断：,临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。,1.,粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。,2.,常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。,3.,从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。,4.,从组织培养的细胞病理变化,(,如毒素测定,),判定系肠道病原体所致,说明：,1.,急性腹泻次数应,3,次,/24,小时。,2.,应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。,2015.11.15,38,抗菌药物相关性腹泻,临床诊断：,近期,曾应用或正在应用,抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一,:,1.,发热,38,。,2.,腹痛或腹部压痛、反跳痛。,3.,周围血白细胞升高,病原学诊断：,临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断,1.,大便涂片有,菌群失调,或培养发现有意义的,优势菌群,。,2.,如情况许可时作,纤维结肠镜检查,见肠壁充血、水肿、出血，或见到,2mm-20mm,灰黄,(,白,),色斑块伪膜。,3.,细菌毒素测定证实。,说明：,1,急性腹泻次数,3,次,/24,小时。,2,应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。,2015.11.15,39,软组织感染,软组织感染包括,：坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎。,临床诊断,符合下述三条之一即可诊断。,1,从感染部位引流出脓液。,2,外科手术或组织病理检查证实有感染。,3,患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，无其它原因解释。,病原学诊断,临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。,1,血液特异性病原体抗原检测阳性，或血清,IgM,抗体效价达到诊断水平，或双份血清,IgG,呈,4,倍升高。,2,从感染部位的引流物或组织中培养出病原体。,2015.11.15,40,导尿管相关尿路感染,定义,：,主要是指患者,留置,导尿管,后，或者拔除导尿管,48,小时内,发生的泌尿系统感染,临床诊断,：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且,尿检,白细胞男性,5,个,/,高倍视野，女性,10,个,/,高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。,病原学诊断,：,2015.11.15,41,导尿管相关尿路感染,病原学诊断,：符合以下条件之一：,清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数,10,4,cfu/ml,，革兰阴性杆菌菌落数,10,5,cfu/ml,。,耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数,10,3,cfu/ml,。,新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每,30,个视野中有半数视野见到细菌。,经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。,2015.11.15,42,导管相关血流感染,（,CRBSI,）,（,Catheter Related Blood Stream Infection,定义：,指带有,血管内导管,或者,拔除,血管内导管,48,小时内,的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（,38,）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外,没有,其他明确的感染源。,实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,2015.11.15,43,呼吸机相关性肺炎（,VAP),Ventilator-associated pneumonia,定义：,建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受,机械通气时,所发生的肺炎，包括,发生肺炎,48h,内曾经,使用人工气道进行机械通气者。,2015.11.15,44,呼吸机相关性肺炎（,VAP),Ventilator-associated pneumonia,诊断标准,:,使用呼吸机,48 h,后发病,;,与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变,;,肺实变体征和,(,或,),湿性啰音,并具有下列条件之一者,:,血白细胞,(WBC)10.0 10,9,/L,或,37.5,呼吸道有脓性分泌物,;,起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体,2015.11.15,45,手术部位感染,浅表手术切口,深部手术切口,器官（或腔隙）,2015.11.15,46,切口浅部组织的,SSI,器官,/,腔隙,SSI,Skin,Hypodermis,Deep soft tissues,(fascias and muscle),Organ/space,Superficial incisional wound,Deep incisional wound,Organ/space,切口深部组织的,SSI,SSI,的分类,2015.11.15,47,SSI,的感染,诊断,切口浅部组织感染,：,手术后,30,天以内,发生的仅累及切口,皮肤或者皮下组织,的感染，并符合下列条件之一：,切口浅部组织有,化脓性,液体。,从切口浅部组织的液体或者组织中培养出,病原体,。,具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织,48,2015.11.15,SSI,的感染,诊断,切口深部组织感染,无植入物者手术后,30,天以内,、有植入物者手术后,1,年以内,发生的,累及深部软组织,（如,筋膜和肌层,）的感染，并符合下列条件之一：,从切口深部引流或穿刺出,脓液,，但脓液不是来自器官,/,腔隙部分。,切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。,同时，,患者具有感染的症状或者体征,，包括局部发热，肿胀及疼痛。,经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口,深部组织脓肿,或者其他感染证据。,49,2015.11.15,SSI,的感染,诊断,器官,/,腔隙感染,无植入物者手术后,30,天以内,、有植入物者手术后,1,年以内,发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：,器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出,脓液,。,从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养,分离出致病菌,。,经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现,器官或者腔隙脓肿,或者其他器官或者腔隙感染的证据,50,2015.11.15,SSI,的感染,诊断,以下情况,不属于,切口浅部组织感染,：,针眼处脓点（仅限于缝线通过处的,轻微炎症和少许分泌物,）,外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染,感染的烧伤创面，及溶痂的,、,度烧伤创面,同时累及,切口,浅部,组织和,深部,组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官,/,腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。,51,2015.11.15,感染病例报告,报告步骤,报告时间和方式,进入医生工作站，选中某个病人，点击院感上报的按钮,按照图中所示的操作步骤逐一填写报卡,所有信息应尽可能详细填写，,入院诊断,一栏中的名称，应尽可能的采用国家标准规定的名称填写，操作完成后点击保存即可,散发病例：,24h,内,HIS,医生工作站感染病例报告,暴发报告,3,例,立即,电话或网路,2015.11.15,52,2015.11.15,53,点击报卡界面左下角科室感染明细表，统计本科室感染人员明细情况,2015.11.15,54,主要内容,医院感染的概述,基本概念,医院感染的诊断,医院感染的危害,医院感染的防控,2015.11.15,55,案例,1,：,手术感染,死,亡，俩家医院偿,年近,七旬,患者某年某月,10,日,因上腹不适到,区,某医院,诊治，经诊断为胆囊炎、胆石症，,15,日,下午行,胆囊切除术,，,3,小时后,患者,血压下降；,次日,凌晨，行剖,腹探查术,发现腹腔内大量凝血块及血性液体，止血处理后关腹腔,;,17,日,转入,市某医院,，经治疗病情未见好转，,一个半月,后,死亡,。,2015.11.15,56,案例,1,：,手术感染,死,亡，俩家医院偿,经司法鉴定，结论,：,术后大量出血，长期卧床，身体抵抗力下降，发生肺部感染，继发全身性,脓,毒败血症而死亡,是本案的,主要致死原因,；,患者,术后大量出血以及患冠心病等可作为本案的辅助死因看待。,医学会鉴定,：,认为,“,本病例属于,二级乙等,医疗事故，,区某医院,承担主要责任,”,。,市某医,院,“,病情救治过程中医疗行为,存在不足,；导致,患者,进一步获得治愈机会丧失，参与度轻微,”,。,赔偿：,区某医院,赔偿,19,万元；,市某医,院,赔偿,7,万元。,2015.11.15,57,案例,2,：,胆囊炎住院感染肺炎死亡 医院判赔,20,万元,82,岁王老太为治疗胆囊炎住进某医院,神经内科,，,后转入,普外科,，邻床安排李老太病情较重，行,气管切开,术等,(,有无多重耐药菌感染？），后王老太出现肺部感染，最终,死亡,。,普外病人住神经内科,82,岁老太太抵抗力低与存在感染的患者同室,2015.11.15,58,案例,2,：,胆囊炎住院感染肺炎死亡 医院判赔,20,万元,家属质疑：,第一是,不同的科室,混住，且没有进行消毒；,第二是患者家属提出异议后，医院也未给予调整病房,;,这些行为,违反了诊疗规范和消毒,隔离,规范,。,要求,：,赔偿,经济损失,20,万余元,精神损害赔偿金,50,万元,还要求医院为失德行为向他们公开道歉。,2015.11.15,59,案例,2,：,胆囊炎住院感染肺炎死亡 医院判赔,20,万元,医院观点,医院,承认,院内感染王氏死亡原因确实是,肺部感染,。,在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在,10%,以内。,如果王家,5,兄妹认为医院违规，就应该提供证据。,法院观点：,判决医院赔偿,20,万余元。,2015.11.15,60,案例,3,：,封闭导致感染,某女,43,岁。因右肘部疼痛到某医院就诊,医院诊断为,“,高尔夫肘,”,并用利多卡因加醋酸强地松龙注射液在右肱骨内髁压痛点封闭,前,2,次封闭症状减轻,第,3,次封闭后第,4,天,患者即出现右上臂中段红、肿、热、痛,经治医生让买点消炎药服用,2,天后,经治医生给予局部穿刺,脓肿切开引流,脓腔在皮下结缔组织层。但切口愈合后右肘活动受限,诊断,:,右肘关节封闭后感染,周围黏连。在省内某知名三甲医院也诊断为,右肘感染切开术后,肘功能障碍,。,2015.11.15,61,案例,3,：,封闭导致感染,患者认为：,医院的封闭过程存在问题,是造成其肘部功能障碍的主要原因,并将该医院诉讼到法院,要求赔偿。,“,高尔夫肘,”,属于,无菌性炎症,一般不会形成脓腔,患者第三次封闭后便出现右上臂中段红、肿、热、痛,随即形成脓腔,只能解释为医生无菌操作不严造成。,2015.11.15,62,案例,3,：,封闭导致感染,汲取教训：,在心理上轻视,封闭一种常见治疗方法,医生基本人人都会操作,如果严格按照规定操作，一般也不会造成不良后果,;,封闭操作,由于司空见惯,大多数医生对此都不会像对待大手术一样给予特别的注意,因此,操作起来也就,比较随意,有时甚至会,忽视,一些基本的操作环节,从而造成不良后果。,2015.11.15,63,案例,3,：,封闭导致感染,汲取教训,按照医疗技术操作规范来衡量,忽视,无菌操作属违规,行为,;,从,法律,角度分析,忽视,无菌操作,就是没有履行必须的注意义务,即存在过失,因此要对造成的后果承担相应的法律责任,2015.11.15,64,65,医院感染恶性事件频繁发生,2005,年安徽宿州市立医院的,眼球事件,2006,年吉林省某医院,输血感染,HIV,事件，相关人员刑事处罚,2007,年，某医院手术缝合线被污染，使用同种缝合线的,21,例手术患者发生切口感染。,2008,年深圳某医院非结核性分枝杆菌感染事件。,2009,年天津蓟县妇幼保健院新生儿死亡事件。,丙肝事件：,山西太原,安徽省安庆、淮南市、霍山县、毫州市,广东省河源市,河南永城与安徽,甘肃、江苏、云南、吉林、内蒙等,.,2015.11.15,66,丙肝医源性传播仍时有发生,全国的形势如何？,2015.11.15,67,医院感染恶性事件频繁发生,2009,年广东省汕头某卫生院的,38,名剖官产患者中，共有,18,名发生手术,切口,感染,2010,年某医院因输血感染,艾滋病,事件,2013,年辽宁省丹东东港市,丙肝,感染事件,2015.11.15,68,关于辽宁省丹东东港市,丙肝,感染事件,东港医保门诊部,(,全民所有制非营利性,),违法,将,外科,(,静脉曲张、疝气治疗,),承包给个人（薛某和范某夫妇）经营,;,2012,年,10,月,22,日,开始在东港医保门诊部开展,“,微创介入溶栓通脉疗法,”,治疗静脉曲张；,2012.10.222013.1.28,共治疗,120,名静脉曲张患者，经检测,其中共有,99,人确诊,感染丙肝病毒,2015.11.15,69,2013,年,2,月,25,日卫生部办公厅文件 卫办医管发,【2013】16,号,关于辽宁省丹东东港市,丙肝,感染事件的,通报,卫生部专家组,判定,此次丙肝感染事件是一起因,严重违反,诊疗规范和操作规程,造成的,重大群体性,医院感染,责任,事故,.,2015.11.15,70,2013,年,2,月,25,日卫生部办公厅文件 卫办医管发,【2013】16,号,该事件暴露出以下主要问题：,违法出租承包,科室,医院感染管理制度不健全,执行不到位,对医务人员医疗行为缺乏有效管理,;,事故直接责任人,无基本的无菌操作意识和医院感染控制知识,违反相关诊疗常规和技术操作规范,未执行医院感染控制的各项制度措施,;,相关部门,监管不力,;,擅自发布,违法医疗广告,.,2015.11.15,2013,年,2,月,25,日卫生部办公厅文件 卫办医管发,【2013】16,号,处理：,事故,直接责任人,因涉嫌刑事犯罪,已被司法机关立案,;,东港医保,门诊部主任,免职接受调查,东港市,卫生局,主管局长、,社保局,局长、有线,电视台,主管领导停职接受调查,.,71,2015.11.15,71,感染的危害,-,双刃剑！,医院,增加平均住院日,医疗资源的浪费,影响医疗安全和医疗质量,信任度,名誉受损,赔偿,.,患者,住院天数延长,医疗费用增加,多重耐药菌株的出现,加重病情、增加病人痛苦,医疗救治失败,增加病死率,医院,患者,2015.11.15,72,医院感染管理,医院感染三要素：传染源、传播途径、易感人群。,危险因素：呼吸机、气管切开、导尿管、手术、穿刺、引流管、放化疗、使用免疫抑制剂、激素等。,重点部门：手术室、供应室、,ICU,、新生儿科、产房、,感染性疾病科,等。,2015.11.15,73,传播途径,易感人群,感染源,医院感染的三要素,(,感染链,),2015.11.15,74,感染源来自哪里？,感染源,人,感染者,携带者,自身,环境储源,空气,物表,器械物品,诊疗,生活,动物,蚊子,2015.11.15,75,感染途径,接触,直接：最常见患者或医务人员直接与感染源接触而感染。不通过外界环境，系病人间交往而获得，如,MDRO,间接：,病原体污染了医疗设备和病人用具，通过接触这些物品所造成的传播；,多重耐药株通过污染的手直接传播到其他病人；,通过污染的器械和物品间接在病人间传播,。,2015.11.15,76,感染途径,消化道 常见感染：,甲型病毒性肝炎,感染性腹泻,鼠伤寒沙门菌感染,直接或间接,接触,污染物,经粪口传播,2015.11.15,77,感染途径,呼吸道：飞沫和空气,通过病人所呼出的带有病原体的飞沫，近距离的传播给其他患者和医务人员，如,呼吸道合胞病毒感染,通过空气播散的病原体，可远距离传播，如,分支杆菌感染,医院中常见的医源性呼吸道感染的传播因素：如超声雾化治疗、氧气湿化瓶的污染、实验室操作等造成污染气溶胶的吸入而感染；,空调系统军团菌污染等,2015.11.15,78,感染途径,血液,/,体液：,血液和血液制品含病原体，通过输血、血制品或血与污染的血接触引起感染,常见感染：,乙型肝炎病毒,丙型肝炎病毒,巨细胞病毒,艾滋病病毒,.,2015.11.15,79,感染途径,医疗器械和设备,内镜,各种导管,侵入性操作,内源性：,外源性：,侵入性操作即可带入,外源性,感染；又可将自身细菌带到另外部位，如支气管镜检查可将上呼吸道细菌到下呼吸道造成,内源性,感染,接触,传播,血液,/,体液,传播,2015.11.15,80,感染途径,垂直传播,通过,胎盘,屏障，如巨细胞病毒、风疹病毒，从母体传播给胎儿,产程中新生儿通过吸入阴道分泌物或产伤致母婴传播（,经产道,）,哺乳,2015.11.15,81,易感人群,免疫力低下,新生儿,高龄,糖尿病、肝硬化、肿瘤,接受化疗、放疗、糖皮质激素类治疗,接受了抗菌药物治疗，造成体内微生态失衡,营养不良,白细胞减少,烧伤等。,侵入性操作,各种插管,尿管,血管置管（动脉、静脉）,气管插管,/,切开,注射,手术,内镜诊疗操作,等,皮肤、黏膜屏障破坏,2015.11.15,82,主要内容,医院感染的概述,基本概念,医院感染的诊断,医院感染的危害,医院感染的防控,2015.11.15,83,传播途径,易感人群,感染源,医院感染预防与控制,2015.11.15,84,医院感染预防与控制,患者,人,环境,操作,诊疗器具,2015.11.15,85,患者安置,普通病区,：,感染患者与非感染患者,宜,分室安置,受条件限制的医院，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜,大于,0.8m,。,病情较重的患者,宜,单人间安置。,病室床位数单排不应超过,3,床,;,双排不应超过,6,床。,急诊科：,急诊观察室床间距应不小于,1.2m,。,2015.11.15,86,患者安置,呼吸道传染病：,不同种类传染病患者应分室安置。,疑似患者应单独安置。,受条件限制的医院，同种疾病患者可安置于一室，两病床之间距离不少于,1.1m,。,感染性疾病病区：,不同种类的感染性疾病患者应分室安置,;,每间病室不应超过,4,人,，病床间距应不少于,1.1m,。,2015.11.15,87,医务人员、陪护探视者管理,医务人员,严格遵守各区域的管理制度,衣着规范,自觉遵守各种操作规程,无菌操作,精湛的技术,标准预防,手卫生,.,陪护、探视者管理,宣传教育,手卫生,呼吸道卫生,2015.11.15,88,环境管理,医院区域化分：,根据患者获得感染危险性的程度划分为,低危险,区域 包括行政管理区、教学区、图书馆、生活服务区等,中危险,区域 包括普通门诊、普通病房等,高危险,区域 包括感染疾病科（门诊、病房）等,极高危险,区域 包括手术室、重症监护病房、器官移植病房等,2015.11.15,89,强化清洁管理,地面和物体表面的清洁与消毒方法：,无明显污染时采用湿式清洁。当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。,感染高风险的部门 应保持清洁、干燥，,每天,进行消毒，遇明显污染,随时,去污与消毒。,医疗机构消毒技术规范,地面和物体表面应保持清洁，,当遇到明显污染时，应及时进行消毒处理,2015.11.15,90,环境管理,-,医疗废物,分类：,感染性废物,病理性废物,损伤性废物,化学性废物,药物性废物,职责,分类放置,利器盒：,收集注射器、输液器等一次性使用物品的针头；收集安瓿、刀片、头皮针、缝合针等锐器,封包：,包装物或者容器的,3/4,时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密,2015.11.15,91,诊疗器械、器具管理,提供安全、有效诊疗护理器具,确保诊疗护理器具的清洁、消毒、灭菌（消毒供应）,一次性使用的无菌物品必须一次性使用,2015.11.15,92,如何保证诊疗器具的安全有效？,一次性,使用器械、器具和物品管理,正规厂家的合格产品,正确的储存，有效期内使用,一次性物品一次性使用,重复,使用器械、器具和物品管理,清洗是关键,消毒灭菌是保证,2015.11.15,93,诊疗器械器具,斯伯尔丁分类法 E.H.Spaulding classification,高度危险性物品（critical items）,中度危险性物品（semi-critical items）,低度危险性物品（non-critical items）,2015.11.15,94,高度危险性物品,critical items,进入人体,无菌组织、器官、,脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或,接触破损皮肤、破损黏膜的物品，,一旦被微生物污染，具有极高感染风险。,如：手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。,灭菌,2015.11.15,95,中度危险性物品,semi-critical items,与,完整黏膜,相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品。,如：胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、,口表、呼吸机管道、麻醉机管道、,压舌板、肛门直肠压力测量导管等。,消毒,2015.11.15,96,低度危险性物品,non-critical items,与,完整皮肤,接触而不与黏膜接触的器材。,如：听诊器、血压计袖带等；,病床围栏、床面以及床头柜、被褥；,墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。,清洁,消毒,2015.11.15,97,反复,使用的物品在另一个病人使用前应清洁,消毒或灭菌,一次性,物品应即刻丢弃,体液或血液,污染的设备,应仔细处理，以减少传染给其他病人或环境,特殊,感染病人,专人专用,病人护理设备,2015.11.15,98,诊疗器械、器具,应,达到的基本要求：,进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到,灭菌,水平；,接触皮肤