监理工作通用表式.doc

监理工作通用表式汇编

上海市建设工程咨询行业协会
2011年9月

汇编说明

1、本次汇编表式力求适用各类工程监理工作，但不涉及各类工程的专项表式。
2、编制通用表式是力求规范监理工作，规避监理责任风险，使所用表式、检查工作都有统一标准，有利于健康开展监理工作。
3、表式编制依据国家颁布的监理规范，相关的地方法规和行业规定，及监理工作实际需要相结合，如有不一致的地方，以上级法规为准。
4、安全监理工作已另有表式，本次汇编不包含安全监理工作用表。
5、监理工作在实践中将不断改进、提高，恳切希望广大监理工程师在实际使用中，对汇编表式提出宝贵意见，以便进一步改进表式，完善监理工作。

目 录

表 式 名 称 表式编号

施工单位报审/验表（A类表）

1、施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案报审表 监01-
2、工程复工报审表 监02-
3、工程开工报审表 监03-
4、分包单位资格报审表 监04-
5、施工控制测量成果报验表 监05-
6、工程材料/设备/构配件报审表 监06-
7、 报审/验表 监07-
8、分部工程报验表 监08-
9、监理工程师通知回复单 监09-
10、单位工程竣工报审表 监10-
11、工程款支付申请表 监11-
12、施工进度计划报审表 监12-
13、费用索赔报审表 监13-
14、工程临时/最终延期报审表 监14-
15、工程材料/设备/构配件供应单位资质报审表 监15-

监理单位用表（B类表）

16、总监理工程师任命书 监16-
17、工 程 暂 停 令 监17-
18、监理检查记录表 监18-
19、监理工程师通知单 监19-
20、工程款支付证书 监20-
21、工 程 告 知 书 监21-
22、总监理工程师代表授权书 监22-
23、原材料、成品/半成品管理台帐 监23-

目 录

表 式 名 称 表式编号
通用表（C类表）

24、工作联系单 监24-
25、工 程 变 更 单 监25-
26、索赔意向通知书 监26-
27、会议纪要 监27-

监理单位编制资料（D类表）
28、监 理 月 报 监28-
29、单位工程质量评估报告 监29-
30、监 理 规 划 监30-
31、监理实施细则 监31-
32、监理工作总结 监32-

A1
施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案报审表
工程名称： 监01－□□□

致： （项目监理机构）
我方已完成 工程施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案的编制，并按规定完成了相关审批手续，请予以审查。
附： 施工组织设计
专项施工方案
应急救援预案

施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。

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A2
工程复工报审表
工程名称： 监02－□□□

致： （ 项目监理机构）
编号为 （工程暂停令）所停工的 部位，现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。

附 复工报告
证明文件

施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日

审核意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：

项目监理机构
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。
A3
工程开工报审表
工程名称： 监03－□□□

致： （建设单位）
（项目监理机构）
我方承担的 工程，已完成相关准备工作，具备了开工条件，特此申请于 年 月 日开工，请予以审批。

附：1. 开工报告
2. 证明文件

施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，由建设单位审批后自留一份，返回项目监理机构、施工项目部各一份。

A4
分包单位资格报审表
工程名称： 监04－□□□
致： （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的
（分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程项目按合同第 条款的规定进行施工/安装。分包后，我方仍承担本工程承包合同的全部责任。请予以审查。

分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合同额

合 计

附：1. 分包单位资质材料
2. 分包单位业绩材料
3. 总包对分包单位的管理制度

施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日

审核意见：

项目监理机构
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。

A5
施工控制测量成果报验表
工程名称： 监05－□□□

致： （项目监理机构）
我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：1. 施工控制测量依据资料
2. 施工控制测量成果表（内业计算书、测量仪器、测工岗位证书号）

施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日

审查意见：

项目监理机构
专业监理工程师（签字）
　　 年 月 日　　 　　　
注：本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回施工项目部一份。A6
工程材料/设备/构配件报审表
工程名称： 监06－□□□

致： （项目监理机构）
我方于 年 月 日进场的用于工程 部位的 （工程材料/设备/构配件），已完成自检。现将相关资料（见附件）报上，请予以审核。

附件：1. 工程材料/设备/构配件清单
2. 质量证明文件
3. 自检结果

施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日　　　　　　 　
审核意见：

项目监理机构
专业监理工程师 （签字）

年 月 日　　　　 　 　
注：本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回施工项目部一份。
A7
报审/验表
工程名称： 监07－□□□

致： （项目监理机构）
我方已完成 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查、验收。

附： 检验批/分项工程质量自检结果
关键部位或关键工序的质量控制措施
其他

施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日
审查、验收意见：

项目监理机构
专业监理工程师（签字）

　 年 月 日　 　 　　
注：本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回施工项目部一份。
A8
分部工程报验表
工程名称： 监08－□□□

致： （项目监理机构）
我方已完成 （分部工程），现将有关资料（见附件）报上，请予以审查、验收。

附件： 分部工程质量检验表
分部工程质量资料

施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日
检查意见：

专业监理工程师 （签字）
年 月 日
验收意见：

项目监理机构
总监理工程师 （签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。

A9
监理工程师通知回复单
工程名称： 监09－□□□

致： （项目监理机构）

我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 相关工作，请予以复查。

附：完成工作情况

施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日　　　 　　

复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日　　　 　 　
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。
A10
单位工程竣工验收报审表
工程名称： 监10－□□□

致： （项目监理机构）
我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以预验收。

附件：1. 工程质量验收报告
2. 工程功能检验资料

施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日

预验收意见：

项目监理机构
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。
A11
工程款支付申请表
工程名称： 监11－□□□

致： （项目监理机构）
我方已完成
工作，按施工合同约定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现将有关资料报上，请予以审核。

附件：
1. 工程量清单

2. 计算方法

施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日　　　　　　　
注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、施工项目部各执一份。
A12
施工进度计划报审表
工程名称： 监12－□□□

致： （项目监理机构）
我方根据施工合同的有关规定，已完成 工程施工进度计划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附： 施工总进度计划
阶段性进度计划

施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日

审核意见：

项目监理机构
总监理工程师（签字）
年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。
A13
费用索赔报审表
工程名称： 监13－□□□
致： （项目监理机构）
根据施工合同 条款，由于
的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。
索赔理由：

附： 索赔金额的计算
证明材料

施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□ 不同意此项索赔。
□　同意此项索赔，索赔金额为（大写） 。

同意/不同意索赔的理由：

附件： 索赔金额的计算

项目监理机构
总监理工程师 （签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，建设单位签署意见后自留一份，返回项目监理机构、施工项目部各一份
A14
工程临时/最终延期报审表
工程名称： 监14－□□□

致： （项目监理机构）
根据施工合同 （条款），由于
原因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准。

附件：
1. 工程延期的依据及工期计算
2. 证明材料

施工项目部 　　　　
　　　　　　　　　　 　　 项目经理（签字）　　 　　 　　
　　　　　　　　 　　 年 月 日　　　　 　　　
审核意见：
□ 同意临时/最终延长工期 （日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，施工项目部一份，报项目监理机构二份。

A
工程材料/设备/构配件供应单位资质报审表

工程名称： 监15－□□□

致： （项目监理机构）
根据本工程要求，经我方审 单位可提供 下列产品，请予以审批。
附件：
① 营业执照 ② 企业资质证书
② 有关许可文件 ④ 备案证明及其他有关证明等
产品名称
规格型号
单位
数量
供货时间

施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：许可文件指：全国工业产品许可证、中国国家强制性产品认证证书、消防产品型式认可证书等。
B1
总监理工程师任命书

工程名称： 监16－□□□

致： （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责执行法律法规，履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。

监理单位（章）
法定代表人（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，由建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。
B2
工程暂停令
工程名称： 监7－□□□

致： （施工单位/施工项目部）
由于

原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：