调解纠纷档案用表全.doc

附件： 人民调解卷宗格式

人民调解委员会

调解卷宗

卷 名：
卷 号：
人民调解员： 调解日期：
立卷人： 立卷日期：
保管期限：
备 注：
卷 内 目 录

序号
文书名称
页号
备注
1
人民调解申请书
或人民调解受理登记表

2
人民调解调查记录

3
人民调解证据材料

4
人民调解记录

5
人民调解协议书
或人民调解口头协议登记表

6
人民调解回访记录

7
司法确认有关材料

8
卷宗情况说明

9
封底

人民调解申请书

申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
被申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况

当事人申请事项1、
当事人申请事项2、
当事人申请事项3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（署名盖章或按指印）
年 月 日
人民调解受理登记表

　　 年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会积极调解），经当事人批准，调解 、 之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人申请②人民调解委员会积极调解
纠纷简要情况：

当事人（署名）
登记人 (署名)

人民调解委员会
年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间
地 点
参与人
被调查人
记 录：

调 查 人（署名）
被调查人（署名）
记 录 人（署名）
人民调解记录
时 间
地 点
当事人
参与人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：

调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（署名盖章或按指印）
当事人（署名盖章或按指印）
人 民 调 解 员（署名）
记 录 人（署名）

年 月 日

人民调解口头协议登记表
编号
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷重要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下协议：

履行方式、时限
人民调解员（署名）

（人民调解委员会印章）
年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解协议书
编号
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷重要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下协议：

履行方式、时限
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（署名盖章或按指印） 人民调解员（署名）
当事人（署名盖章或按指印） 记录人（署名）

（人民调解委员会印章）
年 月 日
人民调解回访记录

当 事 人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访情况：

回访人(署名)

　　 人民调解委员会

年 月 日
卷宗情况说明

立卷人

立 卷 人：
审 核 人：
立卷日期： 年 月 日