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1、附件： 人民调解卷宗格式 人民调解委员会 调解卷宗 卷 名： 卷 号： 人民调解员： 调解日期： 立卷人： 立卷日期： 保管期限： 备 注：
2、 卷 内 目 录 序号 文书名称 页号 备注 1 人民调解申请书 或人民调解受理登记表 2 人民调解调查记录 3 人民调解证据材料 4 人民调解记录 5 人民调解协议书 或人民调解口头协议登记表 6 人民调解回访记录 7 司法确认有关材料 8 卷宗情况说明 9 封底 人民调解申请书 申请人姓名 性别
3、 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或
4、住址 纠纷简要情况
5、 当事人申请事项1、 当事人申请事项2、 当事人申请事项3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（署名盖章或按指印）
6、 年 月 日 人民调解受理登记表 年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会积极调解），经当事人批准，调解 、 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会积极调解 纠纷简要情况：
7、
8、 当事人（署名） 登记人 (署名)
9、 人民调解委员会 年 月 日 备注：此表由人民调解委员会填写 人民调解调查记录 时 间 地 点 参与人 被调查人 记 录：
10、
11、
12、 调 查 人（署名） 被调查人（署名） 记 录 人（署名） 人民调解记录 时 间 地 点 当事人 参与人
13、 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。 调解记录：
14、
15、 调解结果： 1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解 当事人（署名盖章或按指印） 当事人（署名盖章或按指印） 人 民 调 解 员（署名） 记 录 人（署名）
16、 年 月 日 人民调解口头协议登记表 编号 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址
17、 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷重要事实、争议事项：
18、 经调解，自愿达成如下协议：
19、 履行方式、时限 人民调解员（署名） （人民调解委员会印章） 年 月 日 备注：此表由人民
20、调解委员会填写 人民调解协议书 编号 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族
21、 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷重要事实、争议事项：
22、 经调解，自愿达成如下协议：
23、 履行方式、时限 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（署名盖章或按指印） 人民调解员（署名） 当事人（署名盖章或按指印） 记录人（署名） （人民调解委员会印章） 年 月 日 人民调解回访记录 当 事 人
24、 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况：
25、
26、 回访人(署名) 人民调解委员会 年 月 日 卷宗情况说明
27、
28、
29、
30、 立卷人 立 卷 人： 审 核 人： 立卷日期： 年 月 日
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