指定代表或委托代理人表格.doc

指定代表或委托代理人
具体经办人

身份
证号

联系
电话

授权期限
自 年 月 日至 年 月 日
委托或授权事项
□申请焕发（增发/补发）营业执照
□领取营业执照

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）

提交材料真实有效，谨此对真实性承担责任。

法定代表人（负责人）签字： 盖 章：

年 月 日
注：1、本申请书合用用于各类公司、农民专业合作社。
2、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。
3、焕发营业执照根据不同情况在□中打选择。营业执照遗失补发还应提供遗失公告。
4、法定代表人（负责人）签字，应分别由公司法定代表人（负责人）、农民专业合作社理事长本人签字。
财务负责人信息
姓 名

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复印件粘贴处）
注：换领“三证合一”新版营业执照应填写。
联络员信息
姓 名

身份证件类型

身份证号码

部 门

固定电话

移动电话

移动电话

电子邮箱

邮政编码

联系地址

邮政编码

联系地址

（身份证件复印件粘贴处）
注：1、联络员重要负责本公司与公司登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录公司。
信用信息公示系统依法向社会公示本公司有关信息等。联络员应了解公司登记相关法规和公司信息公示有关规定，熟悉操作公司信用信息公示系统。
2、换领“三证合一”新版营业执照应填写。
营业执照换发（增发/补发）申请书
市场主体名称

统一社会信用代
码（注 册 号）

换发（增发/补发）
营业执照事项
□换发新版营业执照
□营业执照遗失补发
□增长营业执照副本，共 份
□其他，请列明因素：
申领统一社会信
用代码情况说明
（已有统一社会
信用代码的无需
填写）
□本公司原已领取组织机构代码证，组织机构代码证
号为 ，现将组织机构代码证原件交给工商登记机关，并申请将组织机构代码号嵌入营业执照加载的统一社会信用代码中。
生产经营地信息
（生产经营地与
住所一致的无需
填写）
省 市（自治州） 县（市/区）
乡（镇/街道） 村（路/社区）
号