产科病人麻醉处置要点.pptx

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,产科病人麻醉处理关键点,产科病人麻醉处置要点,第1页,第一部分,普通产科情况处理,产科病人麻醉处置要点,第2页,孕妇生理改变,呼吸系统,心血管系统,消化系统,中枢神经系统,血液系统,产科病人麻醉处置要点,第3页,孕期呼吸系统改变,氧消耗增加20以上，功效残气量降低20,出现低氧趋势增加,麻醉诱导前充分给氧很主要,产科病人麻醉处置要点,第4页,孕期心血管系统改变,心输出量增加,每搏输出量增加,产科病人麻醉处置要点,第5页,循环血量，血浆量增加,产后,14,天恢复至正常水平,产科病人麻醉处置要点,第6页,仰卧位综合征,产科病人麻醉处置要点,第7页,孕期消化系统改变,食道下段括约肌张力降低,胃酸生成增加,(,胎盘胃泌素分泌,),分娩应激，阿片类药品应用延长了胃排空,返流可能增加,误吸和吸入性肺炎危险增加,产科病人麻醉处置要点,第8页,是否全部怀孕妇女都应按照饱胃处理？,16,周前,:,如没有返流烧心症状,能够不插管,如有返流烧心症状,次序快速诱导插管！,16,周后,:,全部病人均应该快速次序诱导插管,产后,:,产后,48hrs,后能够不插管,If you are more conservative no blame,产科病人麻醉处置要点,第9页,胃内容物返流,依旧是孕产妇围术期病死率主要原因之一,产科病人麻醉处置要点,第10页,预防误吸及肺炎,分娩期间少渣饮食,(,清流食,),应用非颗粒性抗酸药,如枸橼酸钠,30ml,口服,胃复安,im or iv,术前,90min,口服,Ranitidine,或,simetidine,，或,术前,30 min iv,全麻时应用次序快速诱导插管，慎用正压通气,产科病人麻醉处置要点,第11页,Remember!,即使应用抗酸药也不能确保胃内,pH,在安全范围,Ranitidine,只能抑制胃酸生成，对已存在胃酸没有作用,全麻插管要应用有套囊气管插管,下胃管排空胃内容不是常规需要,产科病人麻醉处置要点,第12页,孕期中枢神经系统改变,硬膜外或腰麻时局麻药用量降低,?,硬膜外腔充血,?,神经纤维敏感性增加,?,组织弥散性增强,吸入药,MAC,降低大于,40%,产科病人麻醉处置要点,第13页,孕期血液系统改变,血浆容量增加40,RBC增加20，Hb下降,生理稀释性贫血,纤维蛋白原增加40,凝血因子活性增加,高凝状态,血小板轻度增加,产科病人麻醉处置要点,第14页,胎盘灌注,=,子宫血流,非自主调整,产科病人麻醉处置要点,第15页,母体低血压,心输出量降低,仰卧位综合征,子宫动脉压静脉压,子宫血流,=,子宫血管阻力,儿茶酚胺分泌,(,疼痛，应激,),缩血管药,(,苯肾上腺素,),子宫收缩,产科病人麻醉处置要点,第16页,麻醉对胎儿影响,对胎儿抑制有两种路径,代谢影响,低氧,(,插管困难，误吸）,子宫胎盘血流降低,仰卧位综合征,应激（儿茶酚胺分泌）,子宫切口,(,从切子宫到胎儿取出时间过长,),产科病人麻醉处置要点,第17页,麻醉对胎儿影响,2,.,药品胎盘转运,:,被动扩散,使扩散增加原因,低分子量,(500),高脂溶性,低蛋白结协力,肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不经过胎盘,基本上用于麻醉或镇静全部药品都能快速经过胎盘,产科病人麻醉处置要点,第18页,注意,:,胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症情况下，造成胎盘毛细血管完整性破坏，会引发胎盘对全部物质无选择性地转运,产科病人麻醉处置要点,第19页,麻醉药品对新生儿影响,硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯,:,单次诱导剂量无影响,氯胺酮：,剂量,1mg/kg,新生儿肌张力增加,在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是很好选择,肌松药,:,临床剂量不经过胎盘,产科病人麻醉处置要点,第20页,麻醉药品对新生儿影响,吸入性麻醉药,:,预防病人觉醒并改进子宫血流,大剂量,降低子宫张力，增加出血,低剂量,无影响,氟烷,0.5-1%,安氟醚,0.5-1%,异氟醚,0.75%,防止过分通气,(,可降低子宫灌注,),产科病人麻醉处置要点,第21页,剖宫产麻醉选择,区域阻滞,:,误吸危险低,防止碰到困难插管,产妇与新生儿有交流，有参加感,术后镇痛,全麻,:,起效快,100%,有效,血流动力学可控性好,产科病人麻醉处置要点,第22页,剖宫产麻醉选择,区域麻醉,低血压发生率高，造成子宫胎盘血流降低,可能发生局麻药中毒,穿破硬膜致术后头痛,全麻,困难插管可能，怀孕妇女为非孕妇女八倍,误吸可能,可引发胎儿抑制,术中知晓可能,产科病人麻醉处置要点,第23页,麻醉相关产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难插管造成低氧,产科病人麻醉处置要点,第24页,剖宫产手术全麻指征,紧紧迫切情况下，没有时间进行区域阻滞,病人要求,区域阻滞有禁忌症,有可能出现术中出血情况,手术需要充分子宫松弛,产科病人麻醉处置要点,第25页,剖宫产手术区域麻醉,腰麻,:,作用快,技术简便,用药量小,效果确切，麻醉程度深,硬膜外麻醉,:,变通性好,起效迟缓，血压下降是逐步,产科病人麻醉处置要点,第26页,剖宫产手术区域麻醉,腰麻,作用过快，血压下降显著,硬膜穿破后头痛,不能进行术后连续镇痛,硬膜外麻醉,用药量大,有些病人麻醉效果不够确切,技术要求高,起效较慢,产科病人麻醉处置要点,第27页,区域麻醉禁忌症,病人拒绝,低血容量,感染：尤其是在穿刺部位,凝血功效障碍,/,血小板过低,尤其紧急情况，需要马上中止妊娠；如脐带脱垂，严重胎盘早剥,产科病人麻醉处置要点,第28页,不论选择何种麻醉方式,防止长时间低血压和低氧血症,！,产科病人麻醉处置要点,第29页,剖宫产手术全麻,术前药,:,预防胃酸误吸,不用苯二氮卓类或阿片类药品,建立静脉通路,侧卧,诱导前充分给氧,确保,:-,负压吸引,-,几个型号,ETT,和管芯,预防困难插管,-,有经验辅助人员,preparation,产科病人麻醉处置要点,第30页,剖宫产手术全麻,快速次序诱导：,Thiopentone 4mg/kg cricoid pressure,Succinylcholine 1.5mg/kg Wait 30-60s,Intubate,do not bag the patient,胎儿娩出前麻醉维持,:,IPPV using 50%O,2,:N,2,O plus low concentration inhalation agents,avoid hypocarbia,必要时给予非去极化肌松药,产科病人麻醉处置要点,第31页,剖宫产手术全麻,胎儿娩出后,:,Oxytocin 10 u iv(slow)or 20-40 u in infusion when necessary,Opioids(morphine/fentanyl),手术结束视情况拮抗肌松药,清醒拔管,产科病人麻醉处置要点,第32页,影响子宫张力药品,促子宫收缩药,：,缩宫素（催产素）,：,直接兴奋子宫平滑肌,皮下，肌注，静脉给药均可,静注过快可引发血管扩张，血压下降，心动过速，甚至心律失常,产科病人麻醉处置要点,第33页,影响子宫张力药品,促子宫收缩药,：,麦角类药品：,小剂量可增加子宫收缩力和收缩频率,大剂量下静态担心性增加，直至发生强直性收缩,只用于第三产程控制产后出血,静脉应用有可能引发严重血管收缩，血压升高，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿,普通能够子宫内肌注用药,产科病人麻醉处置要点,第34页,影响子宫张力药品,促子宫收缩药,：,15-甲基F,2,前列腺素,：,可产生子宫强直性收缩,惯用250ug肌注或子宫肌层内给药,重复应用间隔应大于15min,用药后可引发血压升高，严重支气管痉挛及肺循环阻力增高,合并心脏病人禁用,产科病人麻醉处置要点,第35页,影响子宫张力药品,舒张子宫平滑肌药品,：,吸入性麻醉药：,高浓度吸入性麻醉药可影响子宫收缩,GTN（硝酸甘油）：,对子宫平滑肌有松弛作用,作用时间短暂,惯用于剖宫产,产科病人麻醉处置要点,第36页,影响子宫张力药品,舒张子宫平滑肌药品,：,特布他林（terbutaline）和舒喘宁,:,选择性,2,受体激动药，可抑制子宫平滑肌,也可产生支气管和血管扩张及心动过速,代谢副作用包含高血糖症，低钾血症，也可产生代谢性酸中毒,肺水肿也有发生，但在用药24小时后,产科病人麻醉处置要点,第37页,影响子宫张力药品,舒张子宫平滑肌药品,：,硫酸镁：,保胎药，作用机制不祥,惯用于先兆子痫治疗,与特布他林并用时应亲密观察，警觉肺水肿发生,钙通道阻滞剂：可用于预防早产,产科病人麻醉处置要点,第38页,第二部分,病理产科情况处理,产科病人麻醉处置要点,第39页,病理产科情况处理,妊娠高血压综合征,妊娠合并心脏病,产科病人麻醉处置要点,第40页,妊娠高血压综合征,妊娠20周后出现，以高血压，蛋白尿和全身水肿为表现,发生率7，出现子痫者为0.3,多数在产后48小时内缓解,最多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿病，Rh血型不合者,有1/3病人可在高血压出现之前出现惊厥,产科病人麻醉处置要点,第41页,妊娠高血压综合征,病理生理改变,：,与对胎儿组织免疫排斥相关，致胎盘血管炎和胎盘缺血，使肾素血管担心素和儿茶酚胺增高，出现全身血管收缩和内皮损伤,血管内液转移至血管外，出现水肿，缺氧和血液浓缩,肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下降,凝血功效障碍：血小板降低，PT延长,产科病人麻醉处置要点,第42页,重度妊高征临床表现,收缩压160180mmHg，,舒张压,110mmHg,24小时尿蛋白,5g,头痛，视物含糊，上腹不适或右肋下痛，恶心呕吐,严重快速进展水肿,需要尽快处理，中止妊娠,产科病人麻醉处置要点,第43页,妊高征临床相关并发症,CNS:,脑水肿,/,脑出血/惊厥发作,低氧,误吸,HELLP syndrome,呼吸系统,:,肺水肿,肾衰:蛋白尿，少尿,胎盘早剥,/DIC,产科病人麻醉处置要点,第44页,HELLP综合征,在妊高征病人中发生率为520，经产妇更常见,在妊高征基础上出现溶血，肝功异常和血小板降低,与之相关并发症：胎盘早剥，急性肾衰，肝脏破裂或出血，急性上腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭,产科病人麻醉处置要点,第45页,妊高征病人治疗标准,确定性治疗办法为中止妊娠,对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时）,在手术中止妊娠前，应该：,控制高血压,纠正血管内容量缺失,纠正凝血功效障碍,确保肾脏灌注，纠正肾衰,预防并中止抽搐发作,产科病人麻醉处置要点,第46页,妊高征病人麻醉选择,硬膜外麻醉：为首选,有控制血压作用,可增加胎盘血流,降低出现气道问题机会,防止插管引发血压波动,有低血容量或凝血功效障碍病人禁忌,产科病人麻醉处置要点,第47页,妊高征病人麻醉选择,腰麻：,普通不宜采取,可引发突发急剧血压下降，使胎盘灌注降低和胎儿窒息,产科病人麻醉处置要点,第48页,妊高征病人麻醉选择,全麻：,用于硬膜外麻醉禁忌者,易出现声门水肿，插管困难,肺水肿和脑出血发生率增高,在诱导前需控制血压,拉贝洛尔可抑制插管时出现循环波动,对应用镁剂治疗病人，肌松药减量,产科病人麻醉处置要点,第49页,在麻醉诱导开始前一定要充分控制血压,产科病人麻醉处置要点,第50页,妊高征病人麻醉,血压控制：,Hydralazine:,能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流,诱导前首次5mg iv.，视血压下降程度追加剂量,labetalol:,非选择性受体阻滞剂和轻度阻断作用,可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性,诱导前首次2.5-5mg iv.，视情况追加,产科病人麻醉处置要点,第51页,妊高征病人麻醉,液体治疗：,有效循环血量不足，大量流失到血管外,可应用晶体液进行补充，同时监测尿量,可依据CVP数值作指导,尤其是应用区域阻滞病人，在循环血量不足时易出现严重低血压,使用升压药应慎重，预防血压反跳,胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，注意防治肺水肿,产科病人麻醉处置要点,第52页,妊高征病人麻醉,纠正凝血功效：,常规检验凝血功效,血小板降低病人，应输入血小板,假如时间允许，术前应尽可能纠正降低血小板，降低术中出血,常备RBC，FFP，尤其是重度妊高征病人，易于出现胎盘早剥和DIC,产科病人麻醉处置要点,第53页,妊高征病人麻醉,控制惊厥发作：,硫酸镁应用,含有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同时经过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流,首次负荷剂量：2-4g 15min 迟缓静注，维持剂量：1-3g/hr连续输注,常规监测镁离子浓度，预防中毒,血浆治疗浓度：4-8mEq/L,深反射消失浓度：10mEq/L,呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：12mEq/L,常规应用到胎儿娩出后24小时,产科病人麻醉处置要点,第54页,应用镁剂治疗副作用,心肌抑制作用,增加病人对肌松药敏感性,可引发产后宫缩无力,可经过胎盘，致新生儿肌张力下降和呼吸抑制,Antidote:CaCl,2,产科病人麻醉处置要点,第55页,妊娠合并心脏病,孕期心脏病造成孕产妇死亡占总体死亡率1025,主要死因有：,肺动脉高压,冠心病,心肌病,心内膜炎，心肌炎,突发心律失常,产科病人麻醉处置要点,第56页,妊娠合并心脏病,在心脏结构异常基础上是否出现心肌病变是预后关键原因,产科病人麻醉处置要点,第57页,妊娠合并心脏病,孕期心脏病人面临主要问题：,不能耐受增加容量负荷，造成心衰或缺血加重，动脉瘤形成；,外周阻力下降使右向左分流增加，一些瓣膜病加重（如二尖瓣狭窄)；,孕期高凝状态使抗凝药应用增加，也增加产后出血可能；,对孕期，尤其是产程过程中心输出量波动不能耐受,产科病人麻醉处置要点,第58页,妊娠合并心脏病麻醉处理标准,先天性心脏病：,术前应了解肺动脉压力情况,麻醉期间维持稳定血压是麻醉处理关键,对肺动脉高压，右向左分流病人，应该防止降低前负荷。宁“湿”勿“干”。,有肺动脉高压病人术中可应用肺动脉导管监测,产科病人麻醉处置要点,第59页,妊娠合并心脏病麻醉处理标准,先天性心脏病：,母亲患有心脏病时，胎儿常出现宫内发育迟缓，对低氧极为敏感，所以充分给氧很主要,病人应连续吸氧，侧卧，充分镇痛，并应用抗生素以预防亚急性细菌性心内膜炎,产科病人麻醉处置要点,第60页,妊娠合并心脏病麻醉处理标准,取得性心脏病：,风湿性心脏病人随年纪增大和孕周增加，出现肺水肿可能性也随之增加,孕期出现房颤病人比孕前即有房颤病人出现心衰可能性高,防止麻醉和术中出血引发低血压，尽可能维持心输出量,产科病人麻醉处置要点,第61页,妊娠合并心脏病麻醉处理标准,取得性心脏病：,对二尖瓣狭窄和肥厚性梗阻性心脏病人应防止心动过速,对于心功效3级和4级病人或肺动脉高压病人可应用肺动脉导管，监测肺动脉楔压,产科病人麻醉处置要点,第62页,妊娠合并心脏病麻醉处理标准,取得性心脏病,：,病人应吸氧，侧卧以防止仰卧位综合征，充分镇痛，降低应激引发血压波动,对于术前应用抗凝药品病人，凝血功效异常者应防止使用区域阻滞,产科病人麻醉处置要点,第63页,妊娠合并心脏病麻醉选择,对关闭不全病人，选择区域阻滞很好,对维持血压稳定要求高者:,全麻,相对固定心输出量,:,瓣膜狭窄,右向左分流:,Eisenmenger,综合征,Fallots,四联征，肺动脉高压,产科病人麻醉处置要点,第64页,房间隔缺损,孕期高血容量使右向左分流增加，加重右室负荷,肺动脉血流增加，而通常压力不变，肺动脉高压少见，多数病人能很好耐受妊娠,手术中应充分吸氧，充分镇痛，防止液体过负荷,预防应用抗生素,产科病人麻醉处置要点,第65页,室间隔缺损,妊娠期决定预后主要原因是缺损面积,大缺损更易出现心衰，心律失常和肺动脉高压,大缺损常合并主动脉瓣返流，更易加重心衰,无肺动脉高压时通常耐受好,术前应了解肺动脉压力情况,产科病人麻醉处置要点,第66页,肺动脉高压,艾森曼格综合征：原有左向右分流因为肺动脉压力增高出现逆流或双向分流,妊娠妇女如出现艾森曼格综合征，总死亡率为3050；阴式分娩35，而剖宫产可高达75,妊娠期体循环阻力下降使右向左分流深入增加,产科病人麻醉处置要点,第67页,肺动脉高压,麻醉诱导时，或者出血引发低血压可引发突发，严重缺氧（分流突然增加），并可造成猝死,预防出现低血压是首要问题,产后46周因为激素水平突然降低也可使肺动脉压突升而致猝死,可使用肺动脉扩张剂,高张盐水和前列腺素F为禁忌,产科病人麻醉处置要点,第68页,二尖瓣狭窄,维持心输出量：,充分充盈时间：控制心率，防止病人焦虑，疼痛，用力等会加紧心率原因。必要时可使用受体阻滞剂,左室前负荷：慎用利尿剂,最危险时刻在胎儿娩出后即刻，因无法耐受突然增加容量负荷而出现心衰,分娩前可维持PAWP,14mmHg,产科病人麻醉处置要点,第69页,主动脉瓣狭窄,瓣膜面积降低2/3以上会影响血流动力学，多数病人耐受好,死亡率最高可达17，跨瓣压100mmHg时，风险极高,病情严重，CO固定时可发生晕厥，猝死,主要问题是维持心输出量，维持前负荷,任何降低静脉回流原因，如出血，硬膜外麻醉后，或仰卧位都可能引发CO降低而致猝死,术中维持PAWP1517mmHg,产科病人麻醉处置要点,第70页,Thanks!,产科病人麻醉处置要点,第71页,