心力衰竭指南解读.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心力衰竭指南解读,心力衰竭指南解读,第1页,心力衰竭是心脏病治疗最终大战场,心力衰竭指南解读,第2页,无症状,症状性,心力衰竭分类及其死亡危险,冠心病,高血压,瓣膜病,原发性心肌病,Class I,Class II,Class IV,Class III,既往心肌梗死,糖尿病合并高血压,既往心衰住院史,临床,稳定时,临床上难治性、重复住院治疗心衰,死亡,无症状轻度,中度 严重,率,20%/5,年,25%/2.5,年,50%/1,年,NYHA,心力衰竭指南解读,第3页,总数,:15,518,男性,/,女性,:7518/8000,年纪,:35 74,岁,10,省 南方,5,北方,5,患病率,:0.9%,Chin,J Cardiol,.,;31:3-6,.,中国成年人慢性心力衰竭患病率调查,心力衰竭指南解读,第4页,中国成年人慢性心力衰竭患病率调查,城市 乡村,P,1.1%0.8%0.054,北方 南方,P,1.4%0.5%0.01,女性 男性,P,1.0%0.7%0.05,Chin J Cardiol,.,;31:3-6.,心力衰竭指南解读,第5页,中国成年人慢性心力衰竭患病率,年纪及性别分布,Sample data were collected from 10 province in China.,GU Dongfeng et al.Chin J Cardiol,.,;31:3-6.,Prevalence (%),男性,n=7,518,P,0.05,女性,n=8,000,年纪,(Years),P,0.05,35-44,45-54,55-64,65-74,sum,0,0.3,0.6,0.9,1.2,1.5,0.7,1.0,0.4%,1.0%,1.3%,1.3%,0.9%,心力衰竭指南解读,第6页,中国慢性心力衰竭病因学改变,数据取自中国不一样城市,42,个中心,Chin J Cardiol,;30:450-454,例数,=10,714,冠心病,高血压,风湿性瓣膜病,其它,心力衰竭指南解读,第7页,心衰定义,新指南仍采取以往对心衰表述，即心衰是因为心脏结构或功效异常而引发含有经典症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一个临床综合征。,Heart Failure,心力衰竭指南解读,第8页,收缩功效障碍,EF,50%,舒张功效障碍,E/A,1,超声心动图,心力衰竭指南解读,第9页,心脏彩超,：,二尖瓣,口血流速度,频谱,为,双峰,.E,峰：左室舒张早期快速充盈充盈峰；,A,峰：舒张晚期（心房收缩）充盈充盈峰；左室舒张功效正常时且,心率,小于,90,次,/,分时,E/A,大于,1,。,心力衰竭指南解读,第10页,神经体液代偿机制,长久神经激素激活,细胞因子,水、钠潴留,水肿 肺充血,血流动力学异常,冠脉及全身血管收缩,心肌耗氧量增加,心肌氧供给降低,心肌细胞功效,障碍和坏死,心肌重塑和,功效恶化进展,疾病进展,生存率降低,血管担心素,II,和,儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过分氧化,心力衰竭指南解读,第11页,心力衰竭症状和体征,心力衰竭指南解读,第12页,疑似患者,推 荐,推荐,类别,a,证据,水平,b,对全部患者都考虑做检验,I,C,超声心动图检验,I,C,ECG，一份完整正常ECG表示不可能存在收缩性心衰,I,C,钠、钾、钙、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和胆红素、铁蛋白/TIBC）和甲状腺功效,I,C,全血细胞计数,I,C,应考虑测定利钠肽（,BNP,NT-proBNP,或,MR-proANP,）,II,C,胸部 X 线检验,II,C,心力衰竭指南解读,第13页,对选择患者考虑做检验,CMR成像检验,I,C,心绞痛、被认为适合行冠脉血运重建患者，推荐行冠脉动造影以评定冠脉解剖情况,I,C,有CAD和适合冠脉血运重建患者，应考虑做心肌灌注/缺血成像（超声心动图、CMR、SPECT或PET）,IIa,C,心脏移植或机械循环支持患者，推荐行左右心导管检验,I,C,运动试验,IIa,C,心力衰竭指南解读,第14页,心力衰竭,诊疗流程,心力衰竭指南解读,第15页,心力衰竭,诊疗标准,心力衰竭指南解读,第16页,心衰时,ECG,检验最常见异常,心力衰竭指南解读,第17页,心衰时,UCG,检验最常见异常,测量,异常,临床意义,与收缩功效相关参数,LVEF,降低,(50,),左室整体收缩功效不全,LV,内径缩短率,降低,(32 mm/m2,容量,97 mL/m2),可能为容量负荷过重性心衰,左室收缩末内径,增加,(,直径,45 mm,25 mm/m2,容量,43 mL/m2),可能为容量负荷过重性心衰,左室流出道速度时间积分,降低,(34 mL/m2,）,（过去或现在）,LV,充盈压增高,左室质量指数,增加：女性,95 g/m2,，男性,115 g/m2,高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病,与瓣膜功效相关参数,瓣膜结构和功效,瓣膜狭窄或反流（尤其是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）,可能是心衰原因或心衰并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评定功效不全严重性和血流动力学后果；考虑手术,其它参数,RV功效（如TAPSE),降低,(TAPSE 3.4 m/s),RV,收缩压增高,收缩期肺动脉压力,增高,(50 mmHg),可能肺动脉高压,下腔静脉,扩张，不随吸气塌陷,右房压增高；RV功效不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能,心包,心包积液、心包积血、钙化,考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎,心力衰竭指南解读,第18页,治疗新推荐推荐使用,“四阻一利”,心功效,级，获益：,ACEI,、,受体阻滞剂、,醛固酮拮抗剂（,/A,）,心功效,级，获益稍欠：,ARB,（,/A),、,伊伐布雷定,（,a/B,），或替换用于不能耐受,受体阻滞剂（,b/C,）及静息心率偏快者,利尿剂,推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留患者,（四阻一利：,受体阻滞剂、,RAS,抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、窦房结抑制、利尿剂,）,心力衰竭指南解读,第19页,HF-REF,患者使用药品和装置治疗策略,考虑地高辛,/,肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑,LVAD/,或心肌移植,不需要深入特殊治疗，继续原管理方案,ACEI,如不耐受用,ARB,加,受体阻滞剂,加醛固酮拮抗剂（,MRA,）,利尿缓解充血症状和体征,加伊伐布雷定,CRT-P,或,CRT-D,考虑,ICD,仍为,HYHA-LVEF,35%?,仍为,HYHA-?,仍为,HYHA-?,仍为,HYHA-?,QRS,间期,120ms?,窦性心律,70,次,/,分？,LVEF35%?,是,是,是,是,是,否,否,否,NEW,心力衰竭指南解读,第20页,1979,年，,Brown,等人第一次提出,If,电流理论心脏起博细胞迟缓舒张期去极化是心脏自动跳动电学基础。,If,是一个当到达起搏电压时由负电压和细胞内,cAMP,激活内向电流。,If,电流抑制剂可选择性阻断这一电流，所以这类药品可降低静息及运动时心率。,盐酸伊伐布雷定（,Ivabradine HCl,）是第一个窦房结,If,电流选择特异性抑制剂,心力衰竭指南解读,第21页,考虑使用,地高辛（,b/B,）,肼苯达嗪和硝酸酯类联用（,b/B,）,长链,n-3,多不饱和脂肪酸（,n-3PUFA,，,b/B,）,心力衰竭指南解读,第22页,治疗新推荐,器械治疗,扩展了心脏再同时化治疗（,CRT,）,主动推荐冠脉血运重建治疗,更主动推荐左室辅助装置（,LVAD,）,介入治疗瓣膜病伴心衰获必定和推荐,心力衰竭指南解读,第23页,心力衰竭指南解读,第24页,治疗新推荐不推荐使用,未证实有益而不推荐应用药品包含：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药。,推 荐,推荐类别,证据水平,噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引发心衰加重并增加心衰住院风险,III,A,大多数CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引发心衰加重,III,B,非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂应尽可能防止，因为其可引发水钠潴留、肾功效恶化和心衰加重,III,B,不推荐ARB（或肾素抑制剂）加到ACEI与MRB联合方案中，因为有肾功效不全和高钾血症危险,III,C,可能有害而不予推荐药品,心力衰竭指南解读,第25页,（,HF-PEF,，舒张性心衰）药品治疗,利尿剂,充分治疗高血压和心肌缺血,维拉帕米可改进运动能力和症状,CCB,对,AF,患者室率控制可能也是有用,-,阻滞剂也用于控制,AF,心室率,ACEI,、,ARB,无效,?,除了,CCB,外，对,HF-REF,应该防止药品，对,HF-PEF,也应该防止,心力衰竭指南解读,第26页,HF-REF,HF-PEF,-,阻滞剂,CCB,（或,-,阻滞剂）,心室率控制,？,心室率控制,？,是,否,是,否,加地高辛,加地高辛,心室率控制,？,心室率控制？,否,否,是,是,胺碘酮替换地高辛,-,阻滞剂或限制心率,CCB,替换地高辛,否,否,是,是,征求教授意见，考虑房室结消融,维持治疗,征求教授意见，考虑房室结消融,心力衰竭指南解读,第27页,使用,CHA2DS2-VASc,卒中风险,危险原因,CHADS2,CHA2DS2-VASc,慢性心衰/左心功效障碍(C),1,1,高血压（,H),1,1,年纪75岁（A),1,2,糖尿病（,M),1,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞史（,S),2,2,血管疾病,(V),1,年纪6574岁(A),1,性别（女性）,(Sc),1,总分,6,9,老,新,心力衰竭指南解读,第28页,房颤患者出血评定,HAS-BLED,分值,高血压,(,收缩压,160 mmHg)1,肝肾功效异常,(,各,1,分,)1,卒中,1,出血史或出血倾向,1,INR,不稳定,(,假如用华法林,)1,老年人,(,65,岁,)1,药品,(,阿司匹林或,NSAIDs,)/,酒精,1,大于,3,分，警觉出血,心力衰竭指南解读,第29页,CHF,患者应用循证医学指导治疗方案百分比,病 人 治 疗 率,(%),2300/7883 Patients hospitalized with HF;prior known dx of systolic dysfunction HF;outpatient medical regimen.,ADHERE Registry Report Q1 (4/01-3/02)of 180 US Hospitals,LV EF,0.40*,*,Excludes patients with documented contraindications.,心力衰竭指南解读,第30页,B,型利钠肽（,BNP,）及其,N,末端,B,型利钠肽原（,NT-proBNP,）浓度高已成为公认诊疗心衰客观指标，也是心衰临床诊疗上近几年一个重大进展,。,心衰标志物,China,心力衰竭指南解读,第31页,临床意义,-China,心衰诊疗如,BNP,100 ng/L,或,NT-proBNP,400,ng/L,，心衰可能性很小，其阴性预测值为,90%,；如,BNP,400 ng/L,或,NT-proBNP,1500 ng/L,，心衰可能性很大，其阳性预测值为,90%,显著气急患者，如,BNP/NT-proBNP,水平正常或偏低，除外急性心衰,心衰危险分层：有心衰临床表现、,BNP/NT-proBNP,水平显著增高者属高危人群,评定心衰预后：连续走高，预后不良,心力衰竭指南解读,第32页,急性左心衰病情评定,-,Killip,分级,分级,症状与体征,级,无心衰,级,有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下,1/2,，可闻及奔马律，,X,线胸片有肺淤血,级,严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超出肺野下1/2）,级,心原性休克、低血压（收缩压,90 mm Hg,）、紫绀、出汗、少尿,心力衰竭指南解读,第33页,急性左心衰病情评定,临床分级,分级,皮肤,肺部啰音,级,干、暖,无,级,湿、暖,有,级,干、冷,无,/,有,级,湿、冷,有,心力衰竭指南解读,第34页,急性心力衰竭处理流程,急性心衰,/,肺水肿,静注袢利尿剂,低氧血症,严重焦虑呼吸困难,测收缩压（,SBP,）,给予无扩血管作,用正性肌力药,给予血管扩张剂,如硝酸甘油,再次评定是否有临床休克,给氧,观察,给吗啡,SBP,85mmHg,SBP,85mmHg,或休克,SBP,85-110mmHg,SBP,110mmHg,对治疗有良好反应？,继续以上治疗,氧分压,90%,尿量,20m/h,信用血管扩张剂,停,受体阻滞剂（如有低灌注）,无扩血管正性肌力药,右心导管术,机械辅助循环支持,插导尿侬，统计尿量,利尿剂适用,小剂量多巴胺,右心导管术,超滤,给氧,非侵入必通气,非侵入性正压通气,和插管通气,是,是,是,否,否,否,否,否,是,是,是,心力衰竭指南解读,第35页,急性左心衰处理注意点,急性期主要缓解症状,情况稳定，予标准治疗,无创通气禁用于低血压、呕吐,心力衰竭指南解读,第36页,急性心衰治疗目标,马上（ED/CCU/ICU,治疗症状,恢复氧合作用,改进血流动力学和器官灌注,限制心脏和肾脏损害,预防血栓栓塞,缩短,ICU,滞留时间,中间期（在医院）,稳定患者并优化治疗策略,开启并上调改变疾病药品治疗,对适宜患者考虑装置治疗,判别病因和相关合并症,出院前和长久管理,计划随访策略,编入疾病管理方案，教育和开启适宜生活方式调整,计划上调/优化改变疾病药品剂量,确保评定适宜装置治疗,预防早期再入院,改进症状、生活质量和生存率,心力衰竭指南解读,第37页,急性左心衰竭血管活性药品选择,心力衰竭指南解读,第38页,心力衰竭治疗不妥多个误区,心衰定义：,左室收缩功效不全患者如没有症状或仅有轻微症状，不被诊疗为心力衰竭，未能接收及时治疗。,心衰,病理生理学：,血管,扩张剂与正性肌力药品仍在临床中广泛使用。,预防,心源性猝死：,CHF,死亡患者60,70,因为心源性猝死。,-blockers,可用,于预防心源性猝死。,病人,评价：左室功效不全严重程度与物理检验结果不相当。,心力衰竭指南解读,第39页,小结,新指南：内容丰富全方面；表述清楚明了；实用性强,新指南主要改变：,1,、,醛固酮拮抗剂（,MRAs,）,适应症扩展；,2,、窦房结起搏电流（,If,）抑制剂伊伐布雷定推荐应用；,3,、心脏再同时化治疗（,CRT,）应用扩展；,4,、主动,推荐冠脉血运,重建治疗；,5,、更主动推荐,左室辅助装置（,LVAD,）使用；,6,、介入治疗瓣膜病伴心衰获必定和推荐。,心力衰竭指南解读,第40页,