心力衰竭的现代治疗.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心力衰竭的现代治疗,心力衰竭的现代治疗,第1页,心力衰竭是各种心血管疾病最严重阶段,我国,50,家住院病例调查,:,心衰住院率占同期心血管病,20%,但死亡率却达,40%,提醒予后严重。,心力衰竭的现代治疗,第2页,定义：心力衰竭是一个复杂临床综合征，是心脏结构异常或功效障碍，造成心室充盈或射血能力受损，出现心排血量下降，肺淤血水肿，呼吸困难和疲乏等症状。,心力衰竭的现代治疗,第3页,治 疗,一、正性肌力药品,强心,心力衰竭的现代治疗,第4页,（一）洋地黄类,地高辛与空白对照 地高辛,0.25mgl/d,入选,6800,例,EF45%,并同时服用,ACEI,及利尿剂。,心力衰竭的现代治疗,第5页,35,年随访结果：地高辛可改进心功，降低住院率，但对死亡率与对照组无差异。,地高辛维持量疗法：慢性心衰,0.125mg 0.25mg/d,。,心力衰竭的现代治疗,第6页,PROVED,及,RADLANCE,两项试验：地高辛血清高浓度（,1.2ng/ml),与低浓度,(0.50.9ng/ml,）两组比较，运动时间改进无差异，提醒心功效,-,级者，高浓度并无必要，可降低中毒发生率。,心力衰竭的现代治疗,第7页,（二）儿茶酚胺类,心衰时，心肌细胞环核苷酸（,cAMP,）下降，是这类药作用基础。,多巴胺，多巴酚丁胺适合用于血压低，需提升心排量而无心动过速或心律失常者。后者较前者正性肌力作用强。,心力衰竭的现代治疗,第8页,（三）磷酸二酯酶抑制剂,cAMP,激动剂和钙促效剂，临床上常见氨力农、米力农等。,短期内有提升，心排血量，强心和扩血管，改进心衰症状，但长久利用可使死亡率增加，不能作为一线药长久用。,心力衰竭的现代治疗,第9页,仅短期用于下述情况,心脏术后，心肌抑制致急性收缩性心衰,心脏移植前终末期心衰,心衰患者急性恶化时,心衰患者对一段强心、利尿、扩血管治疗无效者,心力衰竭的现代治疗,第10页,使用方法：先,37.5,g/kg50,g/kg,稀释于盐水,20ml,，,10min,内,Vi,，继以,0.375,g0.75,g/kg/min V.D,。少数病人可有低血压、恶心。肝、肾功效减退。,心力衰竭的现代治疗,第11页,二、利尿剂,全部心衰患者，有液体潴留证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。,心衰症状控制稳定，不能将利尿剂作为单一治疗，普通应与,ACEI,和,-,阻滞剂联用。,心力衰竭的现代治疗,第12页,氯噻嗪适于轻度体液潴留，通常从小剂量开始，（双克,25mg/d,，速尿,20mg/d,），为防止低钾，还可双克加安体舒酮适用。重者用速尿,20,80mg Vi,。,心力衰竭的现代治疗,第13页,在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能利尿过量，血容量降低所致，应降低利尿剂剂量；若仍有液体潴留，则可能是心衰恶化，终末器管灌注不足表现，应继续利尿，加用多巴胺或多巴酚丁胺。,心力衰竭的现代治疗,第14页,出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化：则可,速尿,iv,或连续静滴（,1,5mg/h,）,2,种或,2,种以上利尿剂联合应用,用增加肾血流药品如前列腺素,E,、多巴胺、多巴酚丁胺,肾透析,心力衰竭的现代治疗,第15页,三、血管扩张剂,（一）硝普纳：为含,2,个分子亚硝基，戊氰高铁酸盐（其中含,5,个氰化物基团）。易提供,NO,，直接作用于血管平滑肌，使动、静脉松弛扩张，阻力小，降低心脏前、后负荷。,心力衰竭的现代治疗,第16页,使用方法：,硝普钠,2550mg,加入葡萄糖,500ml,中,V.D,，开始,8,16,g/min,，以后每,5,1,10,1,增加,5,10,g,，剂量因人而异。,心力衰竭的现代治疗,第17页,不良反应：,急性：头痛、恶心、呕吐、血压下降,毒性反应：,硝普钠,进入红细胞内,高铁,Hb+,硝普基,CN,-,基团,与细胞内呼吸酶结合,组织窒息重者昏迷,解毒：,3%,亚硝酸钠,10ml iv(3),继以,25%,硫代硫酸钠,50ml VD(20),心力衰竭的现代治疗,第18页,（二）硝酸甘油,作用能松弛血管平滑肌，普通剂量扩张静脉为主，大剂量扩张小动脉。,异舒吉针剂（,ISOKET,，硝酸异山梨酯）,10mg/,支。,硝酸甘油针剂或爱倍。,从,0.5,2mg/h,开始，然后依据病人需要调整剂量。,心力衰竭的现代治疗,第19页,（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）,：,作用机制：,外周：阻断突触后,1,受体，外周阻力下降，血管扩张。,中枢：激活,5-,羟色胺,-1A,受体，降低延髓中枢交感反馈调整。,0.4mg,0.6mg/kg Vi,或,V.D,，一疗程,36,天，或用,12.5mg,25mg,溶于,10ml,盐水内，以,100,400,g/min,滴速维持。,心力衰竭的现代治疗,第20页,使用血管扩张剂时注意事项,不能代替强心剂及利尿剂,血容量不足时，血压可骤降,不能骤停，以免发生反跳，最好静滴后改口服。,心力衰竭的现代治疗,第21页,四、,-,受体滞剂治疗慢性心衰,（一）机制,抑制交感神经系统激活,予防室颤,猝死。,使心肌,1,受体密度上调，提升心肌对儿茶酚胺反应性，改进心功效。,抑制和逆转心室重构。,预防动脉粥样硬化斑块破裂。,减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。,心力衰竭的现代治疗,第22页,我院硕士制造,AMI,及心梗后左室重构和功效障碍模型，,MI,后,48h,内用比索洛尔治疗，结果示比索洛尔能使血浆肾上腺素，,Ang,水平下降，促进非心梗区胶原沉积有效改进,AMI,后左室功效。,心力衰竭的现代治疗,第23页,（二）临床应用,适应征：,全部稳定,或,级左室功效不全患者,EF40%,者，都应接收,-,阻滞剂治疗，除非病人不能耐受或有禁忌证。,心力衰竭的现代治疗,第24页,禁忌证：,有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者,有症状心动过缓解高度,AVB,有体液潴留和需用血管扩张剂及正性肌力药静注者,基础血压过低或严重瓣膜返流，尤其是三尖瓣关闭不全者,心力衰竭的现代治疗,第25页,种类,当前应用于心衰治疗,-,受体阻滞剂有四类：,选择性,1,受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）。,非选择性,1,、,2,受体阻滞剂（如普奈洛尔）。,非选择性,1,、,2,和,1,受体阻滞剂（如卡维地络）。,有内在拟交感活性,-,受体阻滞剂（如扎莫特洛）,心力衰竭的现代治疗,第26页,-,阻滞剂使用方法,强调治疗个体化,从极小量开始：如美托洛尔,6.25mg/d,，比索洛尔,1.25mg/d,卡维地洛,3.125mg/d,，每,2,4,周剂量加倍，达最大量后维持。,心力衰竭的现代治疗,第27页,使用,-,阻滞剂中注意事项：,绝不能作为抢救治疗,体重增加普通开始应用,-,阻滞剂后,3,5,天内出现，如未处理，则,1,2,周内引发症状恶化，所以提议患者天天测体重，若体重增加，应加大利尿剂用量，直到患者体重恢复到用药前水平。但症状改进普通在治疗,2,3,月才出现。应告诉患者，很好坚持治疗。,心力衰竭的现代治疗,第28页,低血压：尤其是卡维地洛，普通在加量,24,48h,内发生，此时可将,ACEI,或扩血管药减量。,若心率,225.2,mol/L,）,高钾血症（,5.5mmol/L,）,低血压（收缩压,90mmHg,）,心力衰竭的现代治疗,第41页,应用方法,起始剂量和递增方法：标准从很小剂量开始，逐步递增直至达目标剂量，普通每隔,3,7d,，剂量倍增,1,次。,目标剂量和最大耐受剂量。,维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。,ACEI,良好治疗反应，通常要到,1,2,个月或更长时间才显示出来，即使症状改进不显著，仍应长久维持。,心力衰竭的现代治疗,第42页,六、血管担心素受体阻滞剂（,ARB,）,ARB,不但能阻断,RAS,起降压作用，还有超越降压之外靶器官保护作用。,RENAAL,试验：科素亚治疗组（,2,型糖尿病）蛋白尿降低,35%,，血清肌酐加倍风险降低,25%,，终末期肾病降低,28%,。,心力衰竭的现代治疗,第43页,ARB,治疗心衰有效，不过否相当于或优于,ACEI,还未定论，仍以,ACEI,为首选。,若病人不能耐受,ACEI,（因咳嗽等）则用,ARB,。病人对,-,阻滞剂有禁忌证时，可将,ARB,与,ACEI,适用。,心力衰竭的现代治疗,第44页,七、醛固酮受体拮挤剂,心衰时血浆醛固酮浓度上升与心衰恶化相关。常见螺内酯。,RACES,研究证实抗醛固酮制剂治疗,级,EF35%,心衰患者，螺内酯,20mg/d,平均,24,个月，降低死亡率,27%,，因心衰住院率降低,36%,。,心力衰竭的现代治疗,第45页,八、钙拮抗剂,有研究证实：硝苯地平和地尔硫卓可使心衰症状加重，,MI,患者病死率上升。氨氯地平、非洛地平均无负性心肌力作用，收缩期心衰时可用。,心力衰竭的现代治疗,第46页,九、心力衰竭非药品治疗,心衰细胞疗法：当前研究较多有骨骼肌成肌细胞和骨髓干细胞，处于动物试验和早期临床试验，问题是移植细胞能否与心肌细胞相容和缺乏间隙连接。以及移植细胞数量及生长环境等。,心力衰竭的现代治疗,第47页,心力衰竭基因治疗,多年来，生物搭桥（,Biobypass),开始走向临床。采取病毒、裸核,DNA,，质粒,/,脂质体和细胞等作为载体，释放致血管生成因子能引发缺血心肌或肢体血管生成。,已行,期临床试验，尚待深入证实。,心力衰竭的现代治疗,第48页,新研究趋是将基因治疗与细胞治疗相结合，采取干细胞作为释放目标基因载体。,心力衰竭的现代治疗,第49页,心脏同时化治疗,心脏再同时起搏治疗（,cardiac resynchronization therapy,，简称,CRT,）心房同时，双心室起搏。较对照组降低进行性心衰死亡率,51%,。,多年来又发展为心脏再同时及心内除颤联合，即一个同时含有二者功效装置（,CRT-ICD,），,MIRACIE,试验正在进行。,心力衰竭的现代治疗,第50页,心衰外科治疗,包含原发病治疗，动力性心肌成形术，个别心室肌切除术，心脏移植，全人工心脏。,左室辅助装置,心脏移植：手术成功率,90%,，而,6,年生存率,60,70%,，问题是供体起源有限，免疫抑制剂等费用昂贵。,心力衰竭的现代治疗,第51页,应用举例,，男,53,岁，,1987,年始劳累后胸闷、气短，偶有胸痛发作，连续,3,5,自愈。,1992,年,6,月因夜间阵发性呼吸困难住我院。查体，心界向左下扩充，可闻舒张期奔马律，心率,88,次,/min,，律齐，双肺底湿性罗音。心电图左心室肥厚。心胸百分比,0.6,，二维超声心动图检验，左室增大，呈球形，室壁搏动普遍减弱，,EF 19%,，,D 6.3%,，二尖瓣少中量返流。,心力衰竭的现代治疗,第52页,同位素心肌显象：左室心腔球形扩充，放射性分布普遍稀疏，以前壁、下、后壁、心尖显著。经强心、利尿、扩血管治疗，心衰好转出院，诊疗为冠心病、缺血性心肌病、心衰,度，不排除扩心病。但自,1992,年,6,月,1995,年,6,月前后发生心衰,8,次，体力显著下降，,1995,年,8,月始在原有地方辛、利尿剂、雅施达用药基础上加用美托洛尔，从,6.25mg 1/d,开始，渐加大至,12.5mg 2/d,，,1999,年,10,月增至,50mg 2/d,，心率,60,65,次,/,分。,心脏逐步缩小，能正常工作。,心力衰竭的现代治疗,第53页,年,4,月,15,日因上感、劳累后，血压升高,200/100 mmHg,，呼吸困难，心衰住院，胸片、心胸百分比,0.63,，左右心室扩充，肺淤血。心电图,T v4,v6,低平。心,B,超示双心房、左室显著扩充，,EF 32%,，,D 13%,。同位素心肌显像，左室腔显著扩充呈球形、放射分布不均，呈显著花斑样改变，前壁、下、后壁心尖呈放射性稀疏缺损。住院治疗好转出院。,年,7,月始患者出现经典心绞痛，休息，活动时都有发作，上二楼有心绞痛，曾一度血脂、血粘度增高，按不稳定性心绞痛严格休息治疗，心绞痛经药品治疗不见好转。,心力衰竭的现代治疗,第54页,于,年,9,月再次住院，此时心功效尚可，能平卧；胸片心脏较前缩小，心胸百分比,0.53,，心电图示显著冠状动脉供血不足,ST,、,、,、,AVF,下降,0.05mv0.1mv,，,ST v1,v5,下降,0.2,0.25mv,，冠状,T,。心脏,B,超示左室壁普遍搏动减低，,EF,值,34%,。冠脉造影示右冠二段狭窄,99%,，盘旋支,13,段狭窄,90%,，左主干,50%,，左前降支不规则长病变，,7,段,99%,，,9,段,95%,狭窄，因右冠钢丝不能经过，乃于,年,10,月,23,日行冠状动脉搭桥术，共,4,支桥，术后心绞痛消失，恢复顺利，,10,天后复查心脏,B,超，,EF,值提升达,47%,，,D29%,，左室室壁运动及搏幅较前改进。,SPECT,：心肌显象与,年,4,月比较心肌血流灌注有显著改进。,心力衰竭的现代治疗,第55页,此例在常规抗心衰治疗基础上，加用倍他乐克，使患者因心衰住院次数显著降低，心影缩小，心胸百分比由,0.63,缩小至,0.53,。心慌、气短减轻，,EF,值自,19%,47%,。又经搭桥术，心肌缺血显著改进，心绞痛消失，恢复正常工作。,心力衰竭的现代治疗,第56页,治疗前,心力衰竭的现代治疗,第57页,治疗后,心力衰竭的现代治疗,第58页,US,卡维地洛研究,CARMEN,卡门研究,CAPRICORN,摩竭星研究,COPERNICUS,哥白尼研究,中度,CHF,轻度,CHF,重度,CHF,心肌梗死后,左心室功效不全,COMET,心力衰竭的现代治疗,第59页,0,0.5,1,1.5,2,2.5,年,0.7,0.75,0.8,0.85,0.9,0.95,1,达利全,抚慰剂,与抚慰剂比,23,P=0.031,CAPRICORN,：死亡率结果,无事件百分率,图,2,：,CAPRICORN,主要终点显示在高危心梗后左心室功效不全病人使全部原因死亡下降,23%,心力衰竭的现代治疗,第60页,0,0.5,1,1.5,2,2.5,年,0.92,0.94,0.98,1,达利全,抚慰剂,与抚慰剂比,41,P=0.014,CAPRICORN,：降低复发性心梗,无事件百分率,0.96,图：在,CAPRICORN,试验中非致死性心梗：深入分析显示，与抚慰剂比，达利全,使复发性非致死性心梗危险下降,41%,心力衰竭的现代治疗,第61页,